Clase 10: Abordaje de la obesidad en consulta - Tu consulta desde 0

¿Cómo estamos? Bienvenidas a esta clase. Vamos a hablar acerca del abordaje integral de la obesidad, porque es cierto que quizá en consulta hay veces que ya habéis aprendido a trabajar la educación alimentaria, diferentes herramientas, pero a ciertos pacientes que están en un estancamiento o que vienen de diversas dietas, les cuesta mucho esa bajada de peso. Vamos a ver qué cambios ha sufrido esa persona en su cuerpo para que entendamos todo muchísimo mejor y qué adaptaciones metabólicas ha estado teniendo para que también le podamos comentar a este paciente qué es lo que le está ocurriendo. Porque cuando el paciente entiende qué le está ocurriendo a su cuerpo y ve que sabemos lo que ocurre, entonces va a confiar más en nosotras. Claro, aquí después viene cómo abordarlo. De este modo el paciente ya va a saber que le va a costar más, pero que sabe que vais a estar en el camino de esa resolución. Entonces durante años el enfoque siempre ha estado en come menos y muévete más, el enfoque simplista, que no es que haya estado durante años, sino que a veces todavía lo seguimos escuchando. Entonces, por si acaso, que nunca sabemos pues lo que hemos escuchado, yo no sé lo que habéis escuchado previamente, pues aquí tendría que removeros un poco y decir, vale, tiene razón, porque a lo mejor yo también cuando estaba en la carrera me creí el mensaje y luego cuando entré en la clínica, en el paciente del día a día, fue cuando me di cuenta, oye, pues no es tan sencillo como parece. Entonces hoy sabemos que la obesidad es multifactorial, genética, entorno, metabolismo, emociones, microbiota, el estrés, el dormir bien, la exposición al sol o no, las pantallas, los disruptores endocrinos, muchísimas cosas que van en relación con tener más predisposición a un aumento de peso o a una obesidad. Entonces lo que tenemos que trasladar al paciente que no necesitamos una dieta, que lo importante no es la dieta perfecta, sino una adherencia sostenida. Es decir, yo prefiero que un paciente cuando está empezando conmigo me dice, oye Esther, es que yo no puedo dejar esos churros con chocolate que vamos todos los domingos la familia juntos. No lo dejes, o sea, tómate esos churros con chocolate con la familia y disfrútalos. Vamos a intentar que el resto de la semana que tú estás más predispuesto o predispuesta a hacer pequeños cambios y que lo vayas manteniendo y quizá oye, dentro de un año después todo el tratamiento nutricional, esa persona en lugar de cogerse ese día churros con chocolate, se coge otra cosa o se los come, que no pasa nada, que si el resto de la semana está comiendo bien y es consciente, pues oye, que no pasa nada por comerse esos churros con ese chocolate. Los patrones dietéticos que se ven, que tienen evidencia en esta disminución del peso y en la obesidad, sería la dieta mediterránea, ojo, la dieta mediterránea de verdad, pues a lo mejor nos tendríamos que ir a cómo lo hacen en alguna de las Blue Zones, no sé si lo conocéis, pero hay un vídeo sobre ello, bueno un documental sobre esto e incluso un libro, que son las zonas azules donde las personas tienen mayor longevidad y tienen muchas cosas en común, luego siempre puede haber ahí ciertos matices y haber coincidido otros cribados que digas, ah bueno, es que has buscado eso específicamente, pero bueno, que está muy bien, dura una horita y lo podéis ver porque os da un poco la idea de eso, de qué hacen esas personas que son más longevas y tienen una una energía y una salud muy buena. Esas personas pues sí que siguen realmente una dieta mediterránea, por eso lo estoy enlazando y también hay una alta adherencia, mejora las enfermedades cardiovasculares, es rica en antioxidantes, entonces eso, la dieta mediterránea, no la occidentalizada, sino aquella que es rica en pescados, pescados azules y luego es que aquí tendríamos ya como muchas que meternos más allá que cuando salimos de la carrera es rica en carne de calidad, pescados azules, en frutas, verduras y ya luego si nos metemos más un poco en el campo de la medicina integrativa, ya después nos vamos, oye, pues el pescado intenta que no sea de piscifactoría, que sea salvaje, que las carnes coman pasto y estén libres. Claro, ¿Qué pasa? Que esto encarece muchísimo más la cesta de la compra, pero es que realmente es más de calidad, sino para tomar una carne, un pescado que ha estado en piscifactoría, animales que han estado en unas condiciones insalubres, igual es mejor hasta que no comas, entonces claro, es que o los ultraprocesados como las salchichas, etc. De esa carne no tenemos que transmitir esto, que dentro de la medida de lo posible y del presupuesto que tenga el paciente se intenten hacer las mejores elecciones. Y bueno, pues si no siempre tenemos las frutas, las verduras y las legumbres, que en general, pues oye, pues claro, si utilizamos también las verduras bio eco, aunque siempre le ponen algo, le fumigan de algún modo, pues bueno, pues respetan supuestamente ciertos estándares, pero siempre es cierto que hay algo. Y luego aquí tenemos que tener en cuenta que las apiculturas son distintas a las de otro país, entonces a ver si aquí también se están poniendo unas leyes más rígidas en cuanto a fumigación, pesticidas, etc. Y luego resulta algo incoherente que vienen frutas y verduras de otros países y sin embargo que no se cumplen estas leyes tan estrictas y se consumen aquí. Entonces como son cosas sin sentido, está muy bien que os vayáis enterando de todo esto para que empodereis al paciente y decirle pues intentad. Por eso es tan importante cuando decimos que se intente comer de lo que tenemos aquí local, la low carb moderada, very low carb diet, en pacientes que tienen una resistencia a la insulina, un síndrome metabólico o vemos que han estado yendo y viniendo de dieta en dieta y están teniendo un problema para avanzar. Y para la bajada de peso se recomienda que se intente usar entre 8-12 semanas para intentar perder hasta el 80% del total que se necesite perder. Entonces bueno, pues esto tendríais que valorarlo y ver si al paciente que tenéis enfrente realmente le sirve esta estrategia y la va a aceptar y contarle siempre que va a ser una fase que después obviamente no sería así. El resto de fases serían a decidir con el paciente que sea de forma progresiva y siempre obviamente incluyendo también toda esa educación alimentaria para empoderar paciente y que así luego mantenga el hábito, si no, no tendría sentido. Alta en proteínas también se ha visto que también es un patrón diurético con evidencia para la bajada de peso, porque se aumenta la saciedad, conserva la masa muscular, que es algo que se suele perder en una pérdida de peso muy excesiva. Entonces para mantenerla, aparte de hacer ejercicio de fuerza, pues el comer una dieta alta en proteínas súper importante. También tendríamos el ayuno intermitente como estrategia, pero no es que sea la panacea. Hay muchas opiniones respecto a esto y yo al final lo que siempre suelo decir es que probéis, hay ensayos clínicos, hay estudios que dicen que sí, otros que no. Entonces eso significa que algunos sí que les funciona y a otros no, como todas las cosas. Así vamos a ver en ciertos momentos aprobar diferentes estrategias con nuestro paciente. Si vemos que existe un estancamiento, podemos probar el ayuno intermitente. Eso no significa que quizá con todo el mundo, con alguien podéis probar el ayuno intermitente y no funcione con alguien, sí con alguien tengáis que probar una keto para salir de un estancamiento o dar una bajada de peso quizá un poquito más rápida. Entonces hay que ir probando, chicas, estas estrategias hay que ir cambiándolas. Si vemos que no funciona una, pues probamos otra, pero intentaríamos por lo menos mantener unas dos semanitas cada estrategia para ver si realmente está habiendo algún tipo de cambio. ¿Y cómo conocemos si lo hay o no? Pues con los seguimientos, cuestionarios, hablando con ellos por WhatsApp, teniendo ese feedback del paciente para ayudarle y tener ese soporte cercano. Luego la básica mítica hipocalórica, que esté equilibrada, al final es la base más estudiada, que suele ser una reducción calórica de entre 300-500 calorías sin eliminar ningún grupo de alimentos. Sí que hablaremos de restricción parcial de alimentos superfluos, pero no eliminamos ningún tipo de es decir, no eliminamos los hidratos, no eliminamos las grasas, no eliminamos las proteínas. En cuanto a la práctica clínica, lo que tenemos que virar más es, como os vengo diciendo en todo el curso, de los menús más cerrados a sistemas más flexibles, el uso de aplicaciones y recordatorios para tener adherencia que hoy en día hay en el mercado, pues vienen muy bien para mandar un mensajito a toda vuestra lista o un paciente puntual, bueno, un correo, un WhatsApp. La educación visual, tal como hemos estado viendo, la consulta online, por si tiene más dificultad de venir a la presencial o para hacer algún seguimiento más cortito entre medias, un seguimiento más continuo. Los programas, que además tienen una matriz de contenidos que pueda visualizar el paciente, cuestionarios de vez en cuando para que vayáis conociendo su estado de avance, el WhatsApp y la personalización. Digamos que eso sería el cóctel perfecto para que nuestro paciente consiga una bajada de peso mantenida, porque si no la evidencia hasta ahora refuerza que el 80% de los pacientes recupera un peso cuando han pasado por dietas restrictivas, recuperaron el peso a posterior. ¿Vale? Entonces, ¿Cómo vamos a sostener e intentar evitar esto? Pues con ese acompañamiento, esta educación alimentaria para conseguir estos resultados a largo plazo, tal como hemos estado comentando en las anteriores clases, nuestro mayor valor no es dar un papel o un menú, sino empoderar al paciente para que pueda escoger mejor cada día y que sepa qué ocurre si no escoge bien. Vamos a ver diferentes estrategias de concienciación y adherencia, aunque ya hemos visto muchas, pero sobre todo también hoy os voy a hablar un poquito más acerca del deporte y alguna herramienta más de coaching psicológico y alguna escala. La psicología que hay detrás de la obesidad. Pues muchos pacientes saben qué comer, pero no cómo mantenerlo. Es decir, sí, sí, yo ya sé hacerlo, pero ¿Cómo lo tengo que mantener? Porque lo primero que hago cuando llego del trabajo es ir y zaparme un helado, comerme esas Oreo o lo que sea. Entonces sabemos que influyen el estrés, las emociones, el entorno social, familiar y que hay reforzadores inmediatos, que tú estás triste y te comes algo y momentáneamente te encuentras bien, aunque luego vuelvas a estar en el pozo. Entonces estas cosas hacen que se genere como esa adicción. Si aquí hay algo que te da esa tranquilidad en momentos puntuales, como lo puede ser incluso, vamos a compararlo, como el móvil en las redes sociales, que te evaden, estás distraída y luego te cuesta dejarlo y si no lo tienes cerca sientes que te falta algo. Vamos a compararlo con ello, porque hoy en día hay una grave adicción hacia los teléfonos, los móviles, aunque pensemos que no, estoy segura de que a casi todas las que estamos aquí nos pasa lo mismo, le pasa a los pacientes con la comida, y si encima también están con el móvil, añadimos otros factores externos que puede hacer que le hagan comer también sin tener noción de lo que está realizando realmente. Entonces, además también vamos observando que las adaptaciones del cuerpo para subir son de más intensidad que las de bajarlo. Por eso también luego cuesta mucho las subidas de peso. Cuando un paciente quiere subir de peso y no hay que quitarle importancia a todo esto que sucede, porque estamos dentro de un fuerte ambiente obesogénico, Hoy en día nos desplazamos a todas partes en coche, tenemos comida muy económica, barata, de mala calidad, hay hamburguesas por un euro en cada esquina, encontramos un bazar con un montón de comida que no suele ser saludable, bebidas azucaradas, zumos envasados. Bueno, pues todas estas cosas que ya sabéis. Entonces tenemos por ejemplo, para medir el estrés percibido de la persona podemos contar con una escala que sería esta, sería la escala del estrés percibido y lo podemos poner por meses. Entonces iríamos apuntando entre nunca, casi nunca, de vez en cuando, a menudo y muy a menudo y. Y lo iríamos apuntando aquí según las afirmaciones que vaya haciendo el paciente. ¿Con qué frecuencia has estado afectado por algo que ha ocurrido inesperadamente en el último mes? ¿Con qué frecuencia te has sentido incapaz de controlar las cosas importantes de tu vida? Entonces, para conocer cómo va mejorando el estrés a lo largo del año, si está con nosotros, pues podemos utilizar esta escalita. Y si vemos que esto está siendo un estrés mantenido y que tiene unas puntuaciones elevadas en este cas, pues tendríamos que pensar en una derivación al psicólogo. Entonces esto nos puede servir como herramienta para poder derivar a un profesional de la psicología para que le ayude a gestionar el estrés, porque como ya también sabéis, el estrés puede afectar a la subida de peso, lo tenéis ahí explicado cómo se utiliza. Entonces ayudarían a estas escalas a detectar bloqueos invisibles y adaptar nuestra intervención. Tenemos también la escala de SCOFF, que aquí sí que esta la vamos a utilizar sobre todo a la población general femenina, aunque también hay hombres. Entonces lo podríamos utilizar en ambos casos si sospechamos para hacer un cribado de TCA, que es muy importante porque a lo mejor nos estamos poniendo a hacer una dieta hipocalórica o alguna estrategia de ayuno intermitente, keto o algo así, y ojo, porque quizá estamos frente a un TCA. Entonces se utilizan para hacer un cribado de TCA. Entonces si positivamente responde a dos o más de las cinco preguntas que hay, se asocia una sensibilidad de que pueda haber sospecha de tener un TCA. Aquí tenéis esta escalita, súper sencillito, que tendría que el paciente marcar con una. Así que bueno, pues oye, estas tablas no significa que las tengáis que hacer en todos los pacientes, esto simplemente lo tenéis aquí para si vosotras queréis utilizarlo, aportar más valor o en algún momento detectar X cosas, las tenéis. No significa que todo lo que yo os esté aportando lo tengáis que utilizar. Cada una que adapte después cómo quiere hacer su metodología, qué herramientas le resuenan más de las que os estoy presentando. Y a partir de aquí, poquito a poquito iréis creando vuestra metodología. Yo os aconsejo que empecéis por lo más sencillito, que hagáis como un poco de visualización o de roleplay con alguien que conozcáis y que estéis simplemente con las que más cómodas os sintáis y que mejor os salga. Obviamente también explicar de inicio. Luego tenemos el cuestionario de ID, que es el objetivo, sobre todo alguna actitud y comportamiento relacionado con la alimentación. No es un diagnóstico, pero nos puede ayudar a detectar ciertos patrones o señales de alerta. Entonces es un cuestionario donde tendríais que. Bueno, pues el paciente tiene que poner también entre ítems una escala y si hubiera más de 20 puntos indica riesgo elevado de TCA y necesidad de derivación o un estudio más completo. Entonces, aparte de la puntuación, también se pueden valorar las conductas compensatorias, el uso de laxantes, vómitos, ejercicio excesivo y una clínica más en general. Así que bueno, pues este también lo vais a tener aquí explicadito y también subiré el cuestionario. De todos modos este lo podéis encontrar en Internet poniendo nombre. ¿Qué más? Cositas de libre acceso, Preguntas para que indaguemos la situación actual del paciente. Vamos a preguntarle un poquito porque muchas personas han llegado a la consulta estando toda su vida a diana. Entonces, ¿Qué preguntas podemos hacer para que reflexione, para que entendamos muchísimo mejor su situación, nos ponga en contexto y podamos después ayudarle con el plan de acción? Pues ¿Te han puesto una restricción calórica por primera vez? ¿Te pusieron con restricción calórica por primera vez? ¿En la niñez y adolescencia? ¿Has usado dietas restrictivas pensando la comida con sustitutivos o con días de choque? ¿Has pasado hambre haciendo las dietas? ¿Cuántas dietas has hecho? ¿Has hecho ejercicio y sobre todo ejercicio de fuerza durante estas dietas? ¿Cuánto has perdido con estas dietas de media? ¿En qué plazo de tiempo? Si lo ha vuelto a recuperar, ¿En cuánto tiempo lo ha recuperado? ¿Ves la comida saludable como un castigo ¿Ves la comida poco saludable como un premio? ¿Crees que tienes el metabolismo dañado o más bajo de lo normal? ¿Tienes todo el tiempo hambre, incluso al poco de haber comido? ¿Te cansas realizando actividades cotidianas? ¿Crees que tienes una temperatura corporal más baja de lo normal? ¿Tienes siempre frío? Estas preguntas nos van a ayudar un poco más a entender la situación real del paciente e incluso conocer si tiene alguna adaptación metabólica o algún problema metabólico derivado a estar mucho tiempo durante una estrategia de restricción canónica. Así que bueno, esta igual la tendría que haber puesto antes, pero lo que voy a hacer. Bueno, da igual, la voy a explicar que quería, quizá lo hubiera puesto después, pero la voy a explicar ahora. Entonces estas preguntas nos pueden servir para hacer un poquito más de indagación, para conocer su estado real. Veremos ahora cómo tratar quizá si tiene o no el efecto rebote y vamos a pasar ahora a hacer una actividad que no hemos hecho y es bastante importante de utilizar. Yo la utilizaba con casi todos los pacientes. En el caso de que no sepamos cómo derivar a un psicólogo, no sólo para eso nos puede servir también a nosotras, no necesariamente para derivar al psicólogo, sino para valorar cualquier quesito área del paciente y conocer qué debe mejorar o qué cosas ha mejorado ya y qué sitios nos quedan por mejorar. Por ejemplo, voy a explicarla como si se la estuviera explicando a una paciente para que así os quede más claro y luego para vosotras sea también más sencillo de cara a emplearla. Hola María, Mira, vamos a ver, aquí tenemos la rueda de la alimentación, como ya sabemos, la rueda de un coche, si es redonda rueda, pero como tenga alguna muesquita va a ir así como a trompicones y le va a costar muchísimo avanzar, o si la rueda de un coche es de un radio mayor, pues la rueda del coche va a avanzar muchísimo más rápido que si fuera una rueda más pequeñita de un reciclo. Entonces vamos a ver si vamos a avanzar, podemos en el punto en el que estamos ahora, avanzar más rápidamente, nos va a costar un poquito más o vamos a indagar qué áreas te están costando actualmente para trabajar inicialmente más en ellas. Entonces aquí tienes la pauta nutricional, la planificación, el entorno, la confianza en ti misma. Necesito que del 1 al 10 pintes el quesito para ver cuán de acuerdo estás en que estás cumpliendo con estas áreas o estás llevando bien. Por ejemplo, la pauta nutricional que hemos puesto, qué tal la estás llevando del 1 al 10, si la estás llevando muy bien sería un 10 y lo pintaríamos todo, y si no la estás llevando muy allá estaríamos del 1 al 4 por ejemplo. Lo mismo, si comes muchas veces entre horas, lo estás llevando muy mal, en este caso sería como a la inversa, el comer entre horas no está yendo muy bien, pues entonces sería más bajito. La comida emocional lo mismo, si tienes mucho hambre emocional lo estamos llevando peor, el dibujito sería más bajito. Si no estamos haciendo casi ejercicio físico, pues lo mismo, qué tal llevamos las raciones, se refiere a la cantidad, que puede ser o bien en cantidades o le podéis decir cómo lleváis las raciones, Yo les decía la proporción de los nutrientes tal como si fuera el plato saludable. Imagen personal es qué tal te encuentras en relación a tu imagen personal, si te ves bien o no y cómo es la confianza en ti mismo a la hora de estar pensando en lograr o no el objetivo y si el entorno le está apoyando o no. Si no le apoya los iría bajito. Entonces claro, con todo eso, imaginaos si de repente nos pone que lleva muy bien la pauta nutricional, que lleva bien las raciones, que lleva bien la planificación. Todo esto son las ramas que nosotras seguramente estemos trabajando con esa persona. Pero qué pasa si de repente lleva fatal el entorno, su confianza, su imagen personal, el comer entre horas, pichi picha entre nosotras y psicólogo y el comer emocional también y la motivación por el objetivo, pues un poquito mixto también. Pero si llevara mal todas las demás, significaría que por muy bien que lleve la pauta nutricional e inclusive el ejercicio físico, las raciones y la planificación, si el resto no va bien, en cualquier momento va a haber una recaída y bastante fuerte. Entonces el paciente aquí se tiene que dar cuenta, mira, oye yo te estoy ayudando con todo esto que son mis áreas, pero es que todas las demás áreas como no las cuides no vamos a poder avanzar, o sea, te va a costar muchísimo avanzar. Entonces yo te recomiendo según estos resultados y por todo lo que me has estado comentando que seguramente si acudieras a un psicólogo que te pudiera ayudar también con esta parte de la alimentación, la gestión del estrés del entorno y la confianza contigo misma, estoy segura de que llegaríamos más rápido y afianzaríamos más los resultados del objetivo que tienes, así como mero ejemplo. Entonces, la verdad es que está bien hacerla y quizá luego compararla un poquito más adelante para ver qué tal ha estado funcionando posteriormente la estrategia. Y bueno, sobre todo si ha ido el psicólogo, porque si no, quizá, pues a lo mejor varían en dos puntitos, pero no varía mucho más. Entonces, en cuanto al efecto rebote, no hay una definición clara de efecto rebote. Siempre escuchamos lo del efecto rebote y todo eso, pero bueno, nosotros hablaremos de adaptaciones metabólicas a un cambio, a un mantenimiento sostenido de haber hecho una dieta muy restrictiva. Entonces, al someternos a esta restricción calórica, sabemos que se pueden producir diferentes cambios que pueden ser psicológicos o fisiológicos y más. Pero bueno, nos hemos puesto psicológicos y fisiológicos. A nivel psicológico se puede generar una relación con la comida saludable como de castigo y con la comida poco saludable como de premio. Es posible que al echar de menos la comida que hemos tomado en ocasiones muy contadas durante meses, acabemos borrándonos de esa comida prohibida. Todo esto puede verse muy afectado por la desregulación también de las hormonas de hambre y de saciedad que se produce, que esto lo vamos a ver ahora. A nivel fisiológico también ha habido una desregulación de estas hormonas, leptina y grelina. A nivel fisiológico se producen cambios reales y mesurables en el cuerpo. Las hormonas de hambre, saciedad, sexuales o tiroideas también quedan alteradas. Se producen cambios en la insulina y su sensibilidad a la resistencia, impidiendo así también después, a lo mejor al hacer una estrategia de educación alimentaria o una dieta saludable que esté costando más esa bajada, se producen también cambios en esos tejidos, sobre todo a nivel muscular y en el tejido adiposo. Luego en el tejido adiposo, después de haber bajado de peso, cuando volvemos a cogerlo, los adipocitos son más grandes, más grandes. Y a nivel muscular también se han producido cambios y posiblemente habrá bajado esa masa muscular. Hay cambios también en el uso de sustrato de estos tejidos y el gasto del cuerpo también se reduce mucho más de la cuenta. Fijaos la feria que tenemos montada cuando pasa esto. Así que claro, ¿Cómo no te va a costar bajar de peso ahora con todo lo que has castigado a tu cuerpo durante todos estos años? Tenemos que hacerle entender al paciente que se puede ir como una escopeta de sí, no, prueba esto tal, esto sí, esto no, porque claro, ha pasado tanto, le ha castigado tanto a ese pobre cuerpo, a todo el sistema, que bueno, pues que ya es muy difícil. Ahora. Bien, tenemos una teoría lipo y proteínostática. La teoría lipostática pues nos dice que el cuerpo tiende a recuperar todo el tejido adiposo perdido tras una restricción calórica por disminución de ingesta y por aumento de gasto o por una combinación. Y la teoría proteínostática nos diría que el cuerpo tiende a recuperar todo el tejido no adiposo muscular y tejidos adiposos que se han perdido durante esa restricción calórica, o bien por la disminución de la ingesta o por aumento de gasto de ejercicio, etc, o por una combinación de ambas. Entonces, para conseguirlo, el cuerpo va generando adaptaciones. Entonces se observa que el 80% de la gente que hace cambios dietéticos y de estilo de vida, sin contar las personas que se han sometido a una cirugía ni a medicación externa, véase análogos GLP-1, vuelve a recuperar todo el peso antes de 5 años. La magnitud del efecto rebote va a depender de el tipo de dieta con la que se perdió peso, los macronutrientes, el peso total pérdida, los macronutrientes que se utilizaron, sí se utilizó más, menos proteína, restricción de hidratos, etc. El peso total perdido y la composición de ese peso. No es lo mismo que haya perdido íntegramente todo grasa, que haya perdido también cantidad de masa muscular. Entonces luego le va a costar más la pérdida de peso porque la tasa metabólica de este paciente y el gasto energético va a aumentar a más masa muscular tenga este paciente. Si hizo o no ejercicio durante la pérdida de peso, enlazado un poquito también con esto de la composición corporal y la masa muscular. Número de veces que se ha hecho dieta previamente, es decir, número de veces que ha castigado al cuerpo y una parte genética, una parte que si esta persona, este paciente tiene un fenotipo ahorrador o gastador. En este caso la fenotipo ahorrador se refiere a esas personas que el organismo tiende gastar menos energía en reposo y durante la actividad gasta muy poquita energía, aunque hagas cosas, su metabolismo es más eficiente, es decir, que con poquita energía, con poquito que como yo ya almaceno más grasa y evolutivamente ha sido previamente útil para sobrevivir a las épocas de escasez, pero claro, hoy en día escasez ninguna, todo lo contrario. Entonces hoy en día favorece el aumento de peso y la dificultad para plantar. Entonces si tienen este fenotipo y sumado a todas las otras cosas, pues esto es algo genético, pero la epigenética siempre va a jugar un papel muchísimo mayor, o sea, esto es anecdótico casi. El fenotipo gastado, pues personas cuyo organismo gasta más energía de manera natural y aunque comamos más se suele acumular menos grasa porque el metabolismo despilfarra más. ¿Qué pasa? Que aquí resulta más sencillo mantener peso corporal o pierde grasa. Mítica persona que come con una lima y está delgada, que se suele decir. Entonces, ¿Qué pasa entonces con el gasto energético, los componentes, etc. Que cuando bajamos de peso se bajan todos los componentes del gasto calórico, se reduce también el metabolismo basal porque se pierde masa corporal total de tejido adiposo y también de muscular y esto hace que se necesita menos energía para mantenerlos, se reduce también el gasto de actividades porque se necesita menos energía para mover menos peso que tenemos, se reduce también el efecto termogénico de la digestión porque hay una menor cantidad de comida ingerida habitualmente, incluso hasta un 30%? ¿Todas estas cosas pues qué podemos hacer para que de repente podamos ir mejorando y las adaptaciones no nos jueguen tan mala pasada? Bueno, pues si lo has castigado muchas veces, seguramente te cueste trabajar muchísimo más con tu cuerpo. Una de las cosas que deberíamos de incluir sí o sí, siempre que haya una bajada de peso, a modo preventivo de perder esa cantidad de masa muscular e incluso ayudar a perder más grasa y aumentar ese metabolismo basal, sería el ejercicio de fuerza, obviamente bien dirigido, con alguien que conozca bien sobre qué va, es decir, nosotras no somos CAFIT, ni TAFAT, ni. Bueno, irán cambiando las siglas, no sé si lo he dicho ya de la manera antigua, no sé pero no somos profesionales del ejercicio físico y quizá algunas sí que sois entrenadoras, entrenadores, pero bueno, por lo general si no derivamos siempre. Y luego también de todos modos os voy a poner que he cogido unas capturas de un curso que hice de otros compis nutris y os lo he puesto ahí, aplicaciones y vídeos, etc. Que ellos proponían y que yo también algunos los he usado con mis pacientes y súper bien. Alteraciones metabólicas qué tenemos más las hormonas de hambre, sobre todo la ghrelina, pueden permanecer más altas del nivel habitual basal antes de la dieta, hasta muchos meses después de haber terminado con la dieta porque no se ha regulado todavía. Y las hormonas que son saciantes, las que hacen que sintamos más saciedad, es decir, la leptina y otras hormonas intestinales pueden permanecer también por debajo del nivel basal. Entonces hay veces que se normalizan al volver al peso inicial. ¿Cómo abordamos esto? Pues como la grelina no se puede modificar de forma intencionada, nos vamos a centrar en las otras. La leptina se va a reducir siempre que se reduzca el tejido adiposo, pero con menor estrés, ojo, mejor sueño y con ejercicio aumentaría la sensibilidad a la leptina, entonces pueden captar mejor la LEPT y tener esa sensación de saciedad más alta. Si llevamos y gestionamos bien el estrés, mejoramos la calidad del sueño y mejoramos el ejercicio o hacemos ejercicio de calidad. Hay veces que no sería mala idea recomendar medicación de análogo CGLP y otras hormonas hacia, pero esto tiene que estar bien estudiado de manera integral con médico endocrinólogo y nutricionista y ver en qué casos sí y en qué casos no. Hacer comidas combinando también grasas, proteínas e hidratos que sean ricas en todos los macronutrientes también puede ayudar a aumentar esa sensación de saciedad y que se activen estas hormonas intestinales que han estado previamente reducidas, porque después de perder peso el cuerpo grita que tiene más hambre y susurra que tiene menos saciedad. Entonces aquí hay que hacer un trabajo bastante integrativo y que el paciente aprenda a detectar y manejar estas señales con sueño, ejercicio, comidas completas y en algunos casos algunos apoyó farmacólogo. Combinaciones integrales de alimentos, pues como el plato saludable, chicas, chicos, quinoa, con almendras y pollo y verduritas, Alubias con verduras y un poquitito para darse colorcillo. Alegría del paciente que te lo pide. Chorizo, avena con copos, queso fresco batido y crema de cacahuete. Pues ya sabéis, con siempre, a poder ser con todos los grupos de alimentos. ¿Y qué sucede cuando ha habido mucha restricción mantenida? Pues que a nivel metabólico, fisiológico se empieza a reducir el uso de glucosa como principal combustible, no cogemos tanta glucosa, se puede almacenar más en formato graso y se aumenta el uso de grasa, de los triglicéridos del tejido adiposo, se reduce esta expresión de proteínas. Desacoplantes UCP, que son unas pequeñas válvulas de escape que permiten que el cuerpo gaste energía en forma de calor. Entonces cuando estas válvulas se reducen después de una dieta, el cuerpo se vuelve más ahorrador, quema menos y almacena más, por eso es más difícil de mantener. Después la pérdida de peso, cada vez que se gana peso de nuevo hay un mayor número de adipocitos, van creciendo. ¿Cómo lo abordamos? A ver, los hago malos, que se use la grasa con poco combustible, pero al final se va almacenando más. Y bueno, ahora vemos qué opciones tenemos para que no pase esto o para reducirlo sin esperar un resultado en absoluto llamativo. Ciertos periodos de ayuno, de exposición moderada al frío podrían ser útiles. Contra esto no podemos hacer más que se corte de una vez el ciclo de dietas, que intentemos simplemente introducir a nuestro paciente que oye, que tenemos que. Pues ciertas estrategias pueden funcionar puntualmente y de manera muy medida y teniéndolas en cuenta monitorizando las mucho con el nutricionista, pero que se dejen de hacer cualquier barbaridad solos. Y tenemos que estar mucho con el tema del feedback para ir viendo qué sensaciones y qué mecanismos están desencadenando a nivel metabólico. Entrenamiento en altura, que esto a veces, pues obviamente es difícil en muchas personas. Entonces la exposición al frío se puede hacer de forma puntual, no crónico, no es ir desabrigado en invierno, no hace falta que se vayan a la Antártida, pero sí un poco menos abrigado. Bajar la calefacción de casa para reducir algún grado, intentar ducharnos con el agua un poquito más tibia, fresquita o acabar con un chorrito de agua fresquita. Hacer actividad física en exterior, sin demasiado abrigo, sobre todo obviamente en invierno, y sumergirse en agua fría, en piscinas frías, en ríos, en lagos o en los spas, ese codo de hielo, esa piscina de agua a 14 grados o esas inmersiones que hay ahora. Aumentar todos los componentes también del gasto calórico total, pues una actividad cotidiana, caminando más, haciendo ocio activo, registrando las actividades en teléfono móvil o en pulseras de actividad para que luego nos rindan cuentas. El consumo de proteínas para aumentar también el efecto termogénico de la digestión, que se llama elevado. Hacer ejercicios con intensidad para aumentar este gasto durante y posterior residual del entrenamiento, porque después de entrenar todavía nuestro metabolismo está activado y sigue quemando también calorías. Mínimo tendrían que ser dos, tres sesiones semanales de ejercicio de fuerza, pesas, bandas elásticas, mochilas con lastre para mejorar el músculo e incluso también la masa ósea. Y carreras, saltos, mejorar el hueso por impacto. Obviamente luego depende del paciente que no tenga nada. Si le derivamos siempre a un entrenador personal, muchísimo mejor. 150 minutos a la semana, tres sesiones de 50 minutos, por ejemplo, de actividad moderada, como salir en bici, caminata, es decir, fuerza más cardio. 75 minutos a la semana de crossfit, spinning, vídeos en casa de HIIT, series de carrera. Pues es que realmente tenemos que cuidar nuestro cuerpo y se tendría que ir divulgando también en estas cantidades para que las personas normalicen, que lo que no es normal es estar todo el día sentados viendo la tele, que esto es lo que debería de ser normal, si no nos hacen falta máquinas, que podemos subir a dar un paseo, trotar, salir al perro, subir escaleras, subir por la montaña y luego coger, estar todo el día en movimiento, cojo unas garrafas, ahora no sé qué. Para aumentar músculo hay que hacer repeticiones. Entonces, los beneficios de la actividad física que tenemos que transmitir a nuestros pacientes Ayuda a mantener el peso, reduce la presión arterial, disminuir de enfermedad cardiovascular, Reduce el riesgo de Diabetes mellitus tipo 2, reduce el riesgo de algunos tipos de cáncer, Aumenta la función muscular, mejora la salud del hueso, reduce el riesgo de demencia y depresión, Ayuda al bienestar emocional y reduce la ansiedad. Ayuda a dormir mejor, Reduce el riesgo de caídas. Jolines, muchos diría yo, ¿No? El ejercicio ayuda a regular el apetito, Reduce la grasa visceral Mejora la sensibilidad a la insulina Aumenta la masa muscular Reduce la grasa corporal Aumenta el metabolismo Reduce la inflamación Aumenta la densidad del hueso Mejora la flexibilidad metabólica Mejora el entorno hormonal Mejora el estreñimiento Mejora el perfil lipídico. Ya podríamos estar así todo el día para que vea el paciente que tiene que hacer ejercicio, así que pues no está de más que le transmitamos todos estos beneficios para que vean realmente la importancia. Tenéis aplicaciones de registro de la actividad como Google Fit, el reloj de Apple o el de Huawei o el de Decalon, cualquiera de estos que miden ahora la actividad. Aplicaciones de entreno en casa también que podéis tener, que podéis recomendar a vuestros pacientes y también entreno en casa por ejemplo puede virtual Sergio Peinado. Yo recomendaba mucho a mis pacientes a Sergio Peinado por ejemplo, y lo hacían en casa porque tiene un montón de ejercicios en YouTube y podían hacerlo perfectamente en casa y la gente solía tener bastante adherencia, quien quería hacerlo pues lo hacía aquí. Podríais planificar con ellos cuándo van a hacer una actividad, qué días, lugar, hora, el material que van a necesitar, qué objetivo tiene con esa actividad, si es de fuerza, si es de cardio, si es de resistencia, cuánto tiempo les va a llevar realizarlo y la satisfacción que van a tener si realizan ese ejercicio y así se planifican la semana con todo el ejercicio físico. También tenemos que saber que el aumento del consumo de proteína es súper importante. Entonces ¿Cómo podemos aumentar a lo largo del día? Pues los desayunos más proteicos yogur griego natural con frutos secos y semillas, tostadas integrales con hummus, pavo, atún batido con leche o bebida vegetal enriquecida, proteína en polvo, fruta y avena. Snacks proteicos inteligentes, pues por ejemplo no arribar galletas o frutas sola, pues añadir también un puñado de frutos secos que son porciones y natural más la fruta, Hummus con palitos de zanahoria, un huevo duro. Incluir proteína en la comida principal también añadimos legumbres a la ensalada, pescado a la plancha, tortilla, tofu saltado siempre en la cena incluir también proteína, si comemos pasta siempre tiene que ir con proteína aparte de con la verdura o por ejemplo cambiarla a una pasta de legumbres, sustituir un yogur normal por un esquiro, un griego que tiene un poquito más de proteína. Cambiar la leche normal, depende del caso, si le cuesta más al paciente por cambiarla por una bebida enriquecida en proteína o leche alta en proteína y si fuera necesario en personas que les cuesta mucho el añadir esta proteína, a veces a las mujeres les cuesta mucho o a veces en dietas vegetarianas se les hace más pesado, pues podríamos añadir también algún batido proteico o mezclado con yogur y avena. Tenéis aquí unos tips para aumentar la proteína en el día en desayunos, snacks, comidas, meriendas y cenas. En la alternativa habitual, por ejemplo, en lugar de un pan con mermelada light, que es muy típico en dietas, pues yogur, riego con frutos secos o tostada con huevo. Y tenéis ahí los ejemplos en una plantilla. El resumen de las soluciones que no se haga un déficit calórico severo, que aumentemos el consumo calórico de 1 a 3 días y mejor con hidratos para que no ocurra estos estancamientos. Aumentar el consumo de proteínas, acompañar varias comidas de grasa, carbohidratos, aparte de la proteína, verduras, etc. Ejercicio de hipertrofia para aumentar esa masa muscular y de fuerza, Aumentar el gasto energético con las actividades cotidianas, movimientos todo el día, gestión del sueño y del estrés, sino derivar a psicólogo, valorar en algunos casos el uso de GLP uno, en algunos casos muy específicos, serios de estancamiento, valorarlo con un endocrino, un médico especialista. Si nos encontramos con alguien que está inmerso en un déficit severo y quiere normalizar su relación con la comida, tenemos que explicarle todos estos problemas fisiológicos que está presentando y psicológicos que ha tenido y tenemos que gestionar muy bien sus expectativas en cuanto a la bajada del peso. Entonces tenemos que informarles de que es probable de que pueda volver a subir de peso en algún momento, que vamos a buscar estrategias y que vamos a ir llegando a la normalidad o al peso deseado o acercarnos porque hay veces que no puede ser de forma progresiva y valorando su cuerpo a nivel integral. Así que espero que esta clase os haya servido para entender un poquito más todo. Sé que tenéis ahora muchos conceptos en la cabeza, no pasa nada, la podéis volver a ver, pararla, anotarlo que sea necesario y luego realmente es ir aplicando y sobre todo el que hayáis tenido este conocimiento, estas cosas básicas que después lo podáis aplicar para explicar a vuestros pacientes. Así que bueno, pues nos vemos pronto en la siguiente clase.