Gharsat Amal - Hematology Oncology Medical Student Module 2

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته. It's a pleasure to be back here with you. I am going to tackle the second module, oncology. The first one, we talked about some concepts on how to differentiate between lymphoma and leukemia, acute and chronic. And so on. What we're going to do today is going to speak about coagulation, about blood smears, myeloma, and transfusion. So let's start. First thing that we're going to be discussing today is there are 5 patterns that we're going to be talking about. Every coagulopathy. Coagulopathy means اضطراب لتخطر الدم. So every coagulopathy case boils down to reading four numbers quickly. Four numbers: platelets, PT, PTT, fibrinogen. And once you know the five patterns, you can call the diagnosis. Very quickly as well. So first thing that you talk about is صفائح الPT الPTT والfiberinogen مجرد معرفة الأنماط الخمسة اللي إحنا رح نحكي عنها ممكن نوقع التشخيص. So أولاً لو الصفائح الدموية نازلة منخفضة والPTT مرتفع والPT مرتفع كمان بس الفايبرنجين منخفض. What is this? It's called DIC disseminated intravascular coagulation. معناتها التخطر داخل الأوعية منتشر disseminated intravascular coagulopathy هذه خطر كبير على الإنسان ولما الواحد يقرب من DIC it's high likelihood of mortality ما يكون أي شيء طبيعي لو بدأ ابتدأ أحد من الأرقام يكون طبيعي this is not the diagnosis okay everything has to be not normal فشو هم ال five coagulation patterns اللي حنحكي عنهم نحكي عنها إن DIC Warfarin. The warfarin effect is a medication. Warfarin هي الدواء بناخته اللي هو anticoagulant. The heparin effect liver disease. والنمط الخامس اسمه TTP or HUS. ورح نحكي عن هالأنماط فأولاً الأخطر اسمه الـ DIC disseminated intravascular coagulation وهو اللي حلي كلمنا عنه تخطر الدم داخل الأوعية المنتشر فبتكون الصفائح الـ platelets منخفضة الـ PT مرتفع الـ PT مرتفع and ال PTT مرتفع والفايبرينوجين منخفض ليش؟ لأنه it is being consumed. Okay? ف when we see ال الفايبرينوجين هابط معناته إنه بيستهلك فال ال طراب التخطر الدموي. نعم تأثير الورفرين فيه بيكون الـ PT والـ INR طلعين بس الـ PTT normal إيش؟ more or less الهبرين بتطلع الـ PTT بس بتسيب الـ PT normal الـ liver disease الـ PT ولا الـ INR بيكونوا طلعين بس الـ platelets often بيكونوا هبطين ليش؟ لأنه الاضطحال بياخدهم and it sequesters them. Okay؟ بيكونوا يعني زي ما بيكونوا بال بال prisoner. والنمط الخامس اسمه thrombotic thrombocytopenic purpura TTP ولا hemolytic uremic syndrome HUS. شو الفرق بين بينهم؟ ال TTP في عنده اضطراب بال brain neurological disturbance. شو بنشوف فيها؟ ال platelets هبطين كتير وال ال PT وال PTT نسبياً بيكونوا طبيعيين، بس بنشوف السشستوسايتز. ورح نحكي على الشستوسايت شو معناتها، أوكي؟ الطب medicine is pattern recognition. Pattern recognition معناتها نتعرف على الأنماط لما بنشوف واحد ولا اثنين فيهم we recognize the patterns and we come to the diagnosis. So let's ask this question. مريض يبلغ عمره ستين سنة بيتناول الدواء اللي اسمه الورفرين for atrial fibrillation and he presents with gum bleeding. Okay. عنده نزف باللثة. لما بنشوف الlabs and labs فيهم الصفائح نسبياً طبيعية الPT والINR طلعين والPTT mildly elevated بس الفايبرينجين normal. What is the best initial reversal for a major bleed؟ لو كان عنده لو كان عنده نزف شديد كيف ممكن انه نعكس تأثير الدواء؟ نديله platelets ولا نديله vitamin K and four factor PCC ولا نديله protamine ولا نعطيه plasma exchange؟ Five seconds. You got it right. Correct answer is B. لأن الوارفارين is anti vitamin K, so we need to give vitamin K, but we give also. Four factor PCC. And what is four factor PCC? It has factor two, factor seven, factor nine, and factor ten. هدول العوامل للتخطر الدموي بنعيد للمريض الفيتامين ك وبنعيد للمريض هدول الفاكترز لا يكون تعويض الفاكترز، and it will normalize the coagulation. A is wrong. Why? Because platelets are normal. Okay, it's a factor problem, not a platelet problem. C is wrong. Why? Protamine بتعكس الهبرين. So protamine reverses heparin, not warfarin. Different mechanisms. D is wrong. We do plasma exchange for TTP. ليش؟ لأنه TTP في antibodies and antibodies cause problem. So plasma exchange filters بصفة الدم من هدول الantibodies that cause the problem. So شو الخلاصة؟ ارتفاع الPT والـ INR ارتفاع الـ PT لوحده الصفائح طبيعية والـ PTT كمان طبيعي هدول بيخلوك تفكر بالـ Vitamin K Pathway Only حصرية فلما تكون ارتفاع الـ PT بصورة معتزلة ولا معزولة مع كل الأشياء الطبيعية We think of vitamin K pathway. هلأ لسنحنحنحكي على TTP والHUS شو معناتهم؟ Both of them الاثنين الاثنين في حالتين اللي في يكون في يكون يكون في hemolysis بس hemolysis in small blood vessels micro And geopathic small vessels hemolysis. In hilal, دم وعائي دقيق ويكون فيه شستوسايت. شو معناتها شستوسايت؟ معناتها إنه شضايا هالكريات لما when they pass by the spleen it takes a bite out of them so they become deformed cells وبنسميهم شضايا or شستوسايت. لما بتشوف الهموليسيس والشستوسايت على اللطاخة الدموية أو نسميه you think about microangiopathic hemolysis. Microangiopathic hemolysis فيها نوعين النوع الأول هو الHUS. Excuse me. الHUS الإنزيم اللي اسمه الAdams TS13 Normal. وقبل ال HUS hemolytic uremic syndrome normally يسبقه غالبا إسهال بالإيكولاي O157H7. هذه أسئلة امتحان. Usually we see this diarrhea in children. HUS is frequent in children than adults. ما فيش الأجسام المضادة ال antibody. No antibody mediated. منشان هيك لو لو كان not antibody, we don't give steroid because steroids بيخفضوا المناعة. So they reduce the antibodies. If there is no antibodies causing problem, why give steroids? The treatment Usually هو supportive غالبا تدعيم طبي and it comes and goes on its own. There is no need for antibiotics. Why? Because the antibiotics are mostly if there is a bacteria that Stays there. This is the toxin of the bacteria that causes the HUS. في هيموليسس وفي كمان اضطرابات الكلي. So uremia, hidrolytic uremic syndrome. على العكس TTP شو الفرق ما بين TTP والHUS؟ We do see hemolysis. بس لما بتشوفوا ال enzyme ADAMTS13 الاكتيفيتي بلو تين پرسنت النشاط تبع الانزيم أقل من عشرة بالمية في كمان أعراض عصبية نورولوجيك سيمبتمز and the TTP is antibody mediated so we could give steroids but the treatment is plasma exchange تبديل البلازما فوراً لا تستنوا الـ ADAMS13, TS13. لا تستنوا ال ال النتائج تحليل. You have to start right away because it could cause damage permanent or it could kill the patient. Don't give platelets alone. لأنو ال antibodies they destroy the platelets. So why give more platelets only to destroy them? And the more you give platelets and they get destroyed, they clot inside blood vessels. بيتخطر في الأوعية الدموية so they cause problems. So بعد الإسهال يبدأ مو عند الأطفال بنشوف إنه يكون HUS لو في أعراض عصبية وبدون إسهال بنخمّم فيه. ال TTP هذا الفرق ما بين الاثنين. Okay? Now let's do a quick game. One word. What's on the smear? If you have round cells خلايا مستديرة وبداخلها نقطة صغيرة tiny basophilic dot inside. In a patient with no spleen, if you see red cells with semicircular bite taken out of the membrane, if you see fragmented jagged red cell pieces, خلايا الدم حمراء بس أزيل جزء. يعني هلالي من الغشاء تبع الخلايا وكأنه عضة fragmented jagged red cells. number four cells with a bullseye target pattern of central pigment خلايا ذات مظهر يشبه الهدف bullseye وآخر واحدة Crescent-shaped elongated red cells. خلايا تدمح مراء طويلة وهلالية الشكل. Number one, round cells with a tiny basophilic dot inside in a patient with no spleen. بنسميها الحاول جولي bodies. حاول جولي bodies. Number two. Red cells with a semicircular bite taken out of the membrane is called bite cells. Number three, اللي حكينا عنهم اسمهم الشستوسايتس وهم fragmented jagged red cell pieces أجزاء حادة مجزئة من هالخلايا الدم الحمراء fragmented and jagged بيسموا بيسموا بيسموا Schistocytes. Number four, لما cells بlooks like bullseye target pattern of central pigment بنسميهم target cells الخلايا الهدفية. And then number five, crescent shape elongated red blood cells خلايا زمحمراء طويلة وهلالية الشكل بنسميها الخلايا المنجلية. Sickle cell. Sickle هو المنجل بالانجليزي. So we we call it sickle cell disease. So when you see the lutacha, the demoya, the smear morphology, you recognize the patterns, and once you've seen it, then it's easier to recognize. The next one is, what is the mechanism behind each? We have identified what it looks like, but we want to know why it looks like that. How will body— how will jolly bodies, hadul baqaya, leftover nuclear fragments the spleen normally removes So if they are there, that means the spleen is not normally working, and that means it's a marker of functional asplenia. A معناته مفيش. Functional معناته ممكن يكون عندك التحال بس ما بيشتغل. فبنسميه functional asplenia. معناته هدول بقايا نووية بيزيلها عادة التحال. بس وجودها بيشير على غياب إلى غياب وظيفة التحال كما في فقر الدم المنجلي ولا باستئصال التحال etc. Number two bite cells ولا Heinz bodies. Bite cells ولا Heinz bodies means it's denatured the hemoglobin. Spitten out by the spleen معناته إنه خلايا معضوضة هذي لل لما بتكون الهموجلوبين متخربة أو منزوع الطبيعة هاي الطحال بيشوف إنه فيها خلل وبيزيلها so there is a bite عضى by the spleen and it happens لما بيكون في نقص من الجي سكس بي دي ولا في oxidative stress. Number three, schistocytes. The schistocytes هدول بنسميها شضايا الكرية. معناته إنه red cells they are destroyed and sheared and torn torn apart when they pass through damaged small vessels micro هذول معناتهم اسمه هذول خلايا دم حمراء تتمزق أثناء مرورها في أوعية صغيرة متضررة وبنشوفها في التي تي بي بنشوفها في الـ HUS بنشوفها في الـ DIC ولا بنشوفها كمان في الميكانيكال فالفز لما يكون عندك صمامات قلبية ميكانيكية Sometimes the red blood cells they get destroyed when they hit the the valve. It targets cells. الخلايا الهدفية. هذه الخلايا بتحتوي على غشاء زائد مقارنة بكمية الهموجلوبين. There's an excess membrane relative to the hemoglobin, and that's why you have like a target like هدف. بنشوفها في التلاسيميا، بنشوفها في نقص الحديد الشديد، وبنشوفها كمان في مرض الكبد في الـ liver disease. وآخر واحدة اسمها الـ sickled cell، هيدا معناته الـ hemoglobin S، it makes polymer معناته ترتبط بعضها بتندمج ولما بيكون الأكسجين لو، it makes the hemoglobin start to create polymers and الخلايا الحمراء become deformed. فالشكل بينعوج and it causes منجل سكل سكل سل وهذول السكل سل لأنه مو مستديرة لتمر بسهولة. They get stuck and they cause occlusion. انسداد الأوعية. Let's talk about smear-based diagnosis. You have a six-year-old with sickle cell disease who has a routine smear showing Howell body, Jolly bodies. So طفل يبلغ عمره ست سنوات مصاب بفقر الدم المنجلي إجا لا يعني exam routine exam وعملناه له للطاقة الدم وشوفنا فيها أسسام حول جولي شو معناتها أولا active hemolysis is occurring right now b the spleen lost its normal Filtering function. Number C, the patient likely has a coexisting G6PD deficiency. Or D, this confirms a diagnosis of TTP. A, فين خلال دم نشط حالياً active hemolysis. We know it's not. The spleen has lost its normal functioning. فقد التحال وظيفته الطبيعية في التشريف الترشيح to filter. الثالثة patient has نقص في J six PD أيضا فوق من sickle cell. و number four this confirms بيأكد نتيجة تشخيص TTP. Which one you think? And you are right. Correct number B. لأن الهول هول Jolly bodies means The spleen normally will take them, and if they're there, the spleen doesn't work. ف هذا يعني إنه التحال لم يعد يزيل البقايا النووية. معناته وجودها بيعلمنا إنه في فقد وظيفة التحال. يأما التحال was taken out by surgery ولا التحال has no blood vessel circulation so functional is splenia. Etc. Okay? ليش الإجابة أي خاطئة؟ أجسامها والبادي تعكس وظيفة التحال ولكن ليس وجود انحلال دم نشط. اللي بنشوفه بالactive hemolysis is we would look at lactate dehydrogenase elevation, haptoglobin منخفضة والbilirubin is spilled in the blood. Okay. Number C is wrong. Why? Because bite cells and Heinz bodies are the ones for J6PD, not Howell-Jolly bodies. And D, TTP is diagnosed with schistocytes and the T thrombocytopenia plus neural findings, not Howell-Jolly bodies. شو الخلاصة؟ In sickle cell disease في فقر الدم المنجلي بتذكرك بأنه أجسام حول جولي بي يخبرونا ضرر بضرورة تفكير في التحال إنه ما عادي يشتغل. So we have to think about vaccines, infections, and this patient is even though this Spleen is not there, is there, has not been taken out by surgery. It's not working. Okay. We are moving from the blood smear to something else. We will be talking about protein electrophoresis. The protein electrophoresis هو الرحلان الكهربائي للprotein. نعمل البروتينات لنشوف كيف نصنفهم هدول البروتينات. And when we do protein ناخد سيرم ونعمل سيرم protein electrophoresis we want to see that all the protein are at the same normal level. لو شفنا إن واحدة من هاد البروتينات طالعة كتير، okay؟ في ذروة Spike طالعة كتير هذه بتعني إنه البروتين the body makes too much of it it doesn't mean always cancer so the question is how much and is anything damaged السؤال هو ما مقدار هالبروتين وهل حدث ضرر في الأعضاء ولا لسه؟ في ثلاث أنماط النمط الأول اسمه الـ M-GAS M هي الـ M-PROTEIN M والـ US معناته Unknown Significance معناته ما نعرف شو معناته ايه طالع الـ M-PROTEIN بس شو معناته؟ ما في مش ما في organ damage ما في ضرر للأعضاء ما في يعني إيه it's present it's there we don't know what it is unknown significance امغص smoldering myeloma معناتها إنه الميولوم هناك بس الactivity very low زي ما يكون عندك في نار، بس النار هابطة. Smoldering. It's not fire. It's fire that is smoldering. It's there. It could wake up at any moment, but هسا it's giving us peace. Smoldering myeloma معناته إنه ال M protein أكثر من ثلاث جرامات per deciliter، ولا ال plasma cells، ال plasma cells اللي جايين من السلالة of the lymphocyte B, B cells. So plasma cells are ten to sixty percent, but no organ damage. إنما الثالث إنه multiple myeloma. المالتيبل ميلوما معناته إنه ال اللازما سيلز أكثر من عشرة في المية مع كمان الكراب فيتشرز ورح نحكي على شو معناته الكراب ال C R A B أوكي or slim biomarker so let's talk about it كراب معناته C كالسيوم elevated more than eleven R معناته renal impairment, creatinine more than two milligrams per deciliter. ولا الكرياتينين clearance less than forty. A معناته anemia, hemoglobin less than ten. B معناته bone lesions. في one lesion of the bone lytic lesion. So let's repeat. What we repeat is crab معناته ارتفاع الكالسيوم C أكثر من 11 ملigram per deciliter قصور كلوى كلوى and renal impairment A أنيميا فقر الدم والB هي آفات عظمية وهي موجودة lithic lesion أكثر من واحدة على الأقل في التصوير. Any one of this plus 10% plasma cell, we call it multiple myeloma. We need to treat right now. وجود واحد فقط من هالمعايير مع عشرة بالمية أو أكثر من الخلايا البلازمية يعني وجود ورم نقوي which is the multiple myeloma متعدد ويستلزم العلاج. So we go back. MGUS, معناته M protein less than three, plasma cells less than ten, no organ damage. Smoldering myeloma, M protein more than three, plasma cells ten to sixty percent, no organ damage. والmultiple myeloma فيه plasma cells more than ten percent and at least one CRAB feature. Calcium renal impairment, anemia or bone lesions. Let's do a little test. سؤال هو مريض يبلغ من العمر 68 عام اكتشفت لديه مصادفة incidental finding مصادفة ذروة ولا قمة M protein مقدارها اثنين فصلة واحد جرام per deciliter. لما عملناه للbone marrow we see six percent plasma cells. الكالسيوم والكرياتينين والهيموجلوبين وال bone all normal. So the M protein أقل من three. Bone marrow plasma cells أقل من ten percent. No organ damage. What is the correct answer? Multiple myeloma, لازم العلاج. Smoldering myeloma, close monitoring. MGUS, periodic monitoring, no treatment. Or D, this is a normal finding. Five seconds. And here we put correct, MGUS. Why? Because the M protein is less than 3, plasma cells is less than 10%, and zero CRAB features. It's MGUS. A is wrong because no CRAB feature. This does not meet myeloma criteria. B is wrong. M protein is less than 3, plasma cells is less than 10%. C is wrong. MGUS is a condition and it has a risk. A risk إنه في في خطر حقيقي وإن كان منخفض للتحول إلى ورم نقوي متعدد multiple myeloma بمعدل يقارب واحد بالمية سنوياً لذلك يحتاج إلى المتابعة we need To follow it. So الخلاصة إنه الذروة ولا القمة ل M spike is a monitoring trigger هو سبب للمراقبة وليست تشخي تشخيصاً تلقائياً للسرطان. ف M spike is a monitoring trigger does not automatically mean cancer diagnosis. Let crab criteria not the spike itself decide if treatment starts. معناته إنه المعايير تبع الكراب هم يحددوا متى يبدأ العلاج، مش ال ال وجود القمة spike of M. Another question. اتصلت بيك الممرضة وقالت لك واللي قالت لك the nurse calls you ten minutes into a transfusion doctor the patient just had a fever and says their back hurts. Ten minutes after you started the transfusion, بعد عشر دقائق من بدل من بعد ما ابتدينا نقل الدم، فعندك ثواني لتقرر هل نوقف نقل الدم أم نطمئن المريض ونستمر. You have to stop the transfusion immediately. Remember القسم الطبيب first do no harm فالإجابة إن نوقف نقل الدم فوراً ونشخص السبب بعدين ممكن نكمل نقل الدم بس أولاً diagnose before you do anything stop the transfusion so خلاصة الأمر. مورال of the story with any new symptom during the transfusion, the first move is always the same regardless of what you suspect. Stop the blood, then investigate. أي عرض جديد أنت أتناء أنت نقل الدم الخطوة الأولى دائما هي نفسها بغض النظر عن التشخيص المتوقع. وقف الدم أولا بعديها ابتدى التحقيق. Let's talk about transfusion reactions. Fever plus back pain. Okay, حما و ويكون ألم الظهر وفي كمان أعراض تانية الأعراض هي لو في acute hemolytic transfusion reaction AHTR تفاعل الانحلالي الحاد. في حمى ألم في الظهر dark urine البول بيكون داكن falling hemoglobin انخفاض الهموجلوبين وغالباً بيكون من خطأ يؤدي إلى عدم توافق فصيلة الABO an ABO mismatch number two febrile non-hemolytic تفاعل حموي بس غير الانحلالي ما في هيموليسيس يكون حمى وقشعريرة ولا ما في انحلال دم no hemolysis LDH هابتوجلوبين etc. and it comes from the cytokines from the donor white cells meaning الدم اللي بننقلوه يكون فيه cytokines صادرة من كريات الدم البيضاء للمتبرع بتكون التهاب inflammatory cytokines number three trali transfusion related acute lung injury trali معناته بتشوفي ضيق تنفس مفاجئ sudden respiratory distress pulmonary edema ك and Plasma rich products. يكون فيها منتجات غنية بالبلازمة هي اللي بتعطينا ترالي غالباً. Number four is called taco. Okay? And in taco means now can you guess what taco stands for? Taco معناتها Transfusion-associated circulatory overload. في pulmonary edema، في water that comes out in the lungs, pulmonary edema، ارتفاع ضغط الدم hypertension، and زيادة الحجم volume overload لدى مريض قلبه ضعيف. Frail heart, heart failure ولا قلب لا مو مو في يتحمل السوائل. أوكي؟ آخر واحد اسمه anaphylactic. Anaphylactic is when you have an allergic reaction بس شديد كتير. في rapid hypotension انخفاض ضغط سريع في bronchospasm تشنج الأقصاب الرئوية وبيكون ماجي من جاي من IgA deficient recipients بيكون عندهم ال IgA نقصين كتير هادو اللي يكونوا أكتر عرضة إلى فهذول transfusion reactions لا تكونوا تحفظوهم. So let's come down to conclusion الحالة النهائية عندنا مريض مصاب a trauma patient and received four units of blood rapidly quickly لأنه Trauma, hey? And بعدية هاشوفنا ال platelets صفائح خمسة وأربعين ألف. Pt طالع. The fibrinogen low. A D-dimer طالع. Ten minutes into subsequent platelet transfusion, the platelet develops short of breath, and you start to see in the X-ray. Things that are not normal. بس ما في ضغط طالع. شو قلنا لما ابتدينا هالموديول؟ قلنا what is happening and what organ damage is happening. ف what does the coagulation panel show? Platelets هطين, الPT طالع، الPTT طالع، الفايبرنجين لو دي اي سي. اكسلنت. اذا قلتها لست صحيح. اوكي? فدي اي سي هو هذا النمط الكلاسيكي للاستهلاك بحيث تتغير جميع القيم ما في معاً ما في واحدة طبيعية ويكون فيها هذه نتيجة اضطراب التخطر في الدم بس بالأوعية. Okay, بس بيكون شامل كميات كبيرة. Okay, شو معنات الخلاصة؟ الخلاصة إنه trauma is one of the most common real world triggers of DIC. من أكثر الأسباب الواقعية للDIC. You have to think about it. Number two, stage two. سؤال الثاني what is happening with This breathing. هذه شغلتانية ازدادت على الـ DIC. And how do I tell it apart? حكيف بصنفه compared to a transfusion reaction to pulmonary? Well, trali means it's acute respiratory distress from donor antibodies without hypertension. عم بيقولولك no hypertension. Okay, لو في hypertension معناته we call it transfusion associated circulatory overload. Okay, and that will be due to give you hypertension. فأولاً عنا DIC وتانياً عنا trali. فخلاصة الأمر عم نحفظ. الأنماط للتخطر بالخمس أرقام وليس بالأسماء فقط. Okay, memorize the numbers not just the names. DIC, warfarin, heparin, liver and TTP and HUS. Number two, TTP لازم يتعالج فوراً بانتقال البلازما بالبلازما exchange. الHUS Usually supportive. You just help your patient. بيكون عالج معالجته بتدعيم. Number three, the smear findings tell a story. How will Jolly splenic not working the spleen? Bite cells J six PD deficiency. Schistocytes And that's a shearing. بيتقطعون. So it's it means that there is microangiopathy. لو بنحكي على الذروة البروتينية ال M spike alone ما في myeloma. If we add CRAB criteria, it decides whether it's the treatment starts. Or not. And lastly, any transfusion symptoms stop first, diagnosed second. عند حدود أي عرض أثناء نقل الدم وقف نقل الدم الأولاً بعدين شخص السبب. I hope that you enjoyed this. I hope that you will understand. Send me questions. I will be sending you questions on WhatsApp. إن شاء الله لازم ما زلنا الموديل نمبر three اللي هنحكي على smears واللي شو اللي بنشوفه فيهم. Okay وإن شاء الله تكون بعونكم هالساشنز اللي بنعملها سوا. الله يكون معكم ودعوا معنا وإن شاء الله يرحم شهدائنا.