Air Canada 624 : l'erreur dans la documentation finit en crash !

Mes amis, bien le bonjour. On va parler aujourd'hui d'un vol absolument extraordinaire, le vol Air Canada 624, et on va voir comment des fois une mauvaise compréhension d'un concept, d'un mot, peut venir empoisonner le savoir des pilotes, la documentation qu'ils reçoivent, la formation qu'ils reçoivent, et puis causer un jour un désastre. Donc on est le 25 mars 2015 et on a ce vol, Airbus A320 pour l'avion, qui va relier Toronto à Halifax. Il y a 138 personnes à bord. Et puis notre appareil va faire son vol le plus normalement du monde jusqu'au moment de l'approche. Alors, l'approche sur Halifax va se faire vers minuit 30, donc il fait nuit. On a pas mal d'éléments ce jour-là. Il y a une tempête de neige, pas la pire tempête, pas celle du siècle, mais quand même, il y a une tempête de neige. Il y a des nuages, des précipitations, donc ça va quand même réduire passablement la visibilité. Et en plus, c'est la nuit. Nuit. Donc notre équipage est autorisé à s'approcher sur la piste 05 et celle-ci n'avait pas d'ILS, n'avait pas un système de guidage aux instruments complet. Mais ce qu'elle avait, elle avait un LOC. Donc on est ici sur la piste 05 et on a une approche de type LOC DME. Alors le LOC, c'est la partie, si tu veux, de navigation latérale de l'ILS. Si tu veux, pardon d'utiliser une terminologie Boeing sur une vidéo qui parle d'Airbus, mais la navigation latérale, c'est ce qui permet de trouver l'axe de la piste. Donc le LOC permet de trouver. Le DME, c'est ce qui permet d'avoir la distance par rapport à la piste. Donc ça, c'est super. Par contre, on n'a pas de guidage vertical ici sur le plan vertical. Tu vois, sur le plan vertical, on n'a pas de guidage, alors que sur un ILS complet, on a ce qu'on appelle le glide slope. Qui permet également, c'est un autre faisceau radioélectrique, qui permet de savoir ou de matérialiser la pente de descente, qui permet à l'avion toujours de rester sur la bonne pente. Donc ce que nos pilotes vont faire en suivant les, ce qu'on appelle les SOP, donc les procédures d'opération standard de la compagnie, ils vont faire ceci, ils vont utiliser un mode FPA. Ça signifie, je fais tomber mon stylo, c'est pas grave. Donc regarde, on a notre piste qui est là, OK, ça c'est la piste 05. Et eux, ils sont là, ils calculent qu'il leur faut à peu près, grosso modo, en tenant compte de tous les paramètres de la journée, ils calculent qu'il leur faut un plan de descente à partir d'ici de 3,5%. 3,5%, donc ce qu'ils vont faire, donc ce plan-là, il dit c'est 3,5 donc ce qu'ils vont faire, ils vont mettre le pilote automatique dans un mode qui va afficher un petit oiseau, c'est le mode FPA et en fait ce mode-là, tu lui donnes 3,5°, tu mets -3,5° parce que c'est en descente ici, OK, et puis ce qu'il va faire, il va faire en sorte que le vecteur vitesse de l'avion, le vecteur vitesse de l'avion, eh bien il va avoir un angle de 3,5° sous l'horizon. Ça signifie, si je prends mon horizon, L'horizon est là, l'horizon est là, eh bien les 3,5 degrés sont ici. OK, cette vision, cette vision rapide, simpliste, a un gros défaut, un gros défaut. C'est comme ça qu'elle était décrite dans les procédures standards de la compagnie, c'est comme ça qu'elle était expliquée aux pilotes, mais ce n'est pas comme ça qu'Airbus l'a conçue, ni comme ça qu'elle était dans les manuels de l'appareil. Donc il y a eu une, il y a eu si tu veux, comme on dit des fois, lost in translation. Ça signifie ça a été perdu lors de la traduction, ici plutôt lors de la transcription. Quand on a voulu partir de la documentation Airbus et fabriquer une documentation compagnie, on s'est gouré. Voilà, on s'est gouré quelque part. Parce que ça c'est faux, cette vision-là est fausse. Je te dis, ce qu'on comprenait, ce qu'on avait compris quand on avait élaboré donc ces ces procédures, c'est que si je prends ce point-là et je mets -3,5, c'est comme si l'avion allait définir un plan de descente de 3,5 degrés et le suivre. C'est comme ça que c'était compris. En réalité, c'est pas ça. En réalité, ce qu'il va faire, en réalité, l'Airbus va suivre un plan de 3 va tenter tout le temps de garder -3,5 degrés à chaque instant, mais sans mémoire. Y'a pas de mémoire de ce qui s'est passé avant. Y'a pas ça, il va rien matérialiser, il va pas matérialiser quoi que ce soit dans l'espace. Il va tout simplement tenter de garder 3,5 degrés à chaque instant t, sans considération pour les instants précédents ou suivants. Voici la différence. Imagine, donc on imaginait, donc les pilotes l'imaginaient comme une forme d'ILS du pauvre, bien sûr. Ils n'ont jamais pensé que c'était aussi précis qu'un ILS et tout ça, mais en même temps, ils ont pensé que c'est ce que ça allait faire. En réalité, je te donne un exemple tout bête. Mettons ça juste temporairement, imaginons temporairement que ça, c'est un ILS, c'est un plan de descente d'un ILS et que le pilote automatique est calé dessus. Donc le pilote automatique se cale dessus, ça c'est mon avion. Mettons qu'il y a par exemple une bourrasque de vent ou il y a une turbulence qui amène l'avion sous le plan de descente. Que va l'avion, que va-t-il faire? Il va reprendre le plan de descente. Imaginons qu'après, le vent change de direction, ou il y a une autre bourrasque qui va le soulever au-dessus du plan de descente. Qu'est-ce qu'il va faire? Il va revenir vers le plan de descente, tu vois? Donc il va tout le temps, tout le temps, quand on est par exemple sur un ILS, sur un guidage ILS, il va tout le temps vouloir garder ce plan qui est matérialisé dans l'espace. Il est fixe, le plan de descente d'un ILS. Il est là, tu peux le dessiner, il est là. Et l'avion va rester dessus. C'est pas vrai ça. Donc ici, voilà ce qui va se passer. Je vais dire en rouge ce qu'a fait l'avion. Donc il commence là, mettons il y a une petite bourrasque qui le pousse plus bas que le plan de descente envisagé. Qu'est-ce qu'il va faire? Il va tout de suite rattraper 3,5 degrés. Il va tout de suite dire Oups, là je suis descendu trop bas, remets-moi 3,5. Donc il va monter à -3,5. Ok, super. Il va stabiliser quelque temps. Après, mettons 20 secondes, 30 secondes plus tard, il y a encore une autre turbulence, ou le vent change de direction, ou autre, et bam! Il va descendre, il va y avoir un choc un peu plus bas. Donc qu'est-ce qu'il va faire? Mettons, il va perdre 10 mètres, hop! Il va dire Ouh là! Là, ça descend trop! Hop! Je vais rattraper. Je vais mettre 3,5. Et donc ce qu'il va faire, il va tout le temps, il va tout le temps suivre un chemin qui est parallèle, qui est parallèle à ce plan, mais qui sera toujours, qui va varier en fonction donc des éléments, qui va varier en fonction du vent, des turbulences et tout ça. Ce qui fait que tu vois qu'on n'est pas du tout en train de suivre ce plan-là, on est chaque fois en train de suivre des mini morceaux de 3,5, -3,5 degrés, mais qui peuvent se retrouver à peu près n'importe où. Il y a un seul cas, il y a un cas unique où Ça et ça, c'est la même chose, ce qui est en rouge et ce qui est en noir. C'est, imagine, on a zéro vent. On arrive un jour, y'a pas de vent du tout, y'a pas de turbulences, y'a rien du tout. Alors effectivement, ouais, dans ce cas-là, on met -3,5, il va suivre ce chemin-là. Du moment que personne ne vient le perturber. Mais si jamais y'a une perturbation vers le haut, vers le bas, il va jamais vouloir rattraper le plan, il va juste corriger. OK. Ça, c'était une méga-erreur qui était dans les SOP d'Air Canada. Donc une erreur, ça arrive. OK, maintenant, en aviation, on essaie toujours d'avoir un système qui est tolérant aux erreurs. Tolérant aux erreurs, ça veut dire quoi? Tolérant aux erreurs, ça signifie que mon système, eh bien, il n'y a pas dedans une seule étape entre l'erreur et la catastrophe. Ça signifie, si jamais il y a un problème, une erreur quelconque, on a plus loin des éléments qui permettent de la choper, qui permettent de la rattraper. Alors voilà, si tu prends l'approche publiée pour l'A05, en LOC DME par GPZ, eh bien, ce qu'il y avait, il y a un petit tableau, il y a un petit tableau comme ceci. Et ce tableau, il dit, il va te donner distance, altitude. Donc tu vas avoir la distance, mettons 8, 5, 3, puis l'altitude qu'on va te donner, des altitudes. Ça permet de faire quoi? Ça permet aux pilotes d'avoir ça sous les yeux et puis vérifier régulièrement, à intervalles réguliers, qu'ils sont exactement là où ils doivent être. Qu'ils sont ni trop haut, ni trop bas. Ça signifie, voilà, descendre et vérifier. Attention, regarde DMI, 5,0, top! Je regarde l'altimètre et je vois. Est-ce que je suis trop haut, trop bas, ou est-ce que je suis pile-poil? S'ils avaient fait cette vérification, ils auraient effectivement constaté que leur appareil, systématiquement, à chaque point de vérification, était en train de dériver plus bas, plus bas, plus bas que le plan de descente. Mais voilà ce que disaient les SOP d'Air Canada, et c'est là où ça devient complètement fou. Ils disaient que lorsqu'on utilise ce type d'approche-là, lorsqu'on utilise le mode FPA de l'Airbus, OK, lorsqu'on utilise ce mode-là, on n'a pas à vérifier ça. Je ne sais pas pourquoi quelqu'un aurait l'idée n'est-ce pas, de dire il n'y a pas besoin de vérifier. On est dans une approche sans visibilité, OK, on est dans une approche dite non précise, on n'a pas de guidage vertical, et qu'est-ce qu'on fait? On dit vous savez quoi les gars, ne faites pas de vérification s'il vous plaît. Pourquoi quelqu'un ça lui viendrait à l'idée? En tout cas, les pilotes ont respecté les instructions de la compagnie et n'ont pas fait la vérification. Ce qui va se passer, c'est qu'ils continuent à ils continuent à descendre, il y a un moment donné des feux de civilisation qu'ils vont probablement confondre avec les feux d'approche parce qu'ils s'attendent à ce que l'appareil surgisse là bien aligné sur la piste, que ce soit sur le plan vertical ou horizontal, donc ils sont sûrs que tout est carré, question VNAV, LNAV, tout est carré. Donc qu'est-ce qu'ils vont faire? Ils vont voir soudainement de la lumière et ça c'est pas les feux de piste, ça c'est des feux de civilisation, les feux culturels comme ils disent au Canada. En tout cas, Il voit ces feux culturels, il dit «OK, continue, c'est bon.» Et il continue, il passe sous la MDA, ça signifie qu'il passe sous l'altitude minimale de descente. À partir de cette altitude, ils doivent avoir vu la piste. Et en fait, la piste n'était pas là, elle était plus loin. Et ce qui va se passer, c'est qu'à un moment donné, ils réalisent qu'ils sont trop bas, ils réalisent qu'ils sont passés sous le plan de descente, qu'ils se sont fait avoir. Ils prennent les manettes des gaz, ils les poussent complètement pour une remise des gaz. Cabre l'avion et à ce moment-là il tape brutalement. Donc l'appareil va taper. Alors ce qu'il va faire, il va venir frapper ici, tu vois. Donc là il va venir frapper ici, on est à grosso modo 250 mètres avant la piste. Ils vont taper aussi sur les fils électriques, tout ça. Mais ils ont eu de la chance parce qu'on aurait pu avoir un hangar ou on aurait pu avoir des rochers ou n'importe quoi, tu vois. Donc ils ont eu vraiment une grosse chance. Ça tape ici, après il rebondit plusieurs fois, bing bing bing, comme ça, et puis il finit, il finit sur la piste, tu vois, il finit ici sur la piste complètement défoncé. Il y a un réacteur qui a été arraché, qui a été retrouvé un peu plus loin. Donc réacteur arraché, l'appareil mais complètement, complètement défoncé. Mais tu réalises, c'est solide quand même des appareils, des avions, parce que des gens ils ont peur lors des turbulences et tout ça, mais Franchement, et en plus des turbulences, honnêtement, quand t'es en vol en altitude, c'est des turbulences qui arrivent en air raréfié, y a pas beaucoup d'air, donc c'est vrai que ça secoue, ça tape, mais en réalité y a pas beaucoup d'énergie derrière parce que l'air est raréfié déjà. Mais là, on tape sur du sol, donc ce qui va se passer, c'est que l'appareil donc est bien secoué et il s'arrête net. Là, il y a une évacuation qui va se faire. Les gens commencent à sortir, ils ont quand même pas mal de blessés, dont en particulier le copilote. Parce que le capitaine, lui, bon bah, il a été secoué, tout ça, mais le pire c'était le copilote. Parce que le copilote, ce qui s'est passé, il s'est passé ceci c'est que normalement, normalement, il a une ceinture de sécurité autour de la taille et il a une ceinture, il a 2 ceintures qui vont sur les épaules, qui viennent s'accrocher dans une sorte de disque là qu'il a au niveau de la taille, OK? Au niveau du ventre, là, de la taille. Donc ce qui va se passer, c'est que la sangle droite, la sangle droite, eh bien, n'avait pas de système d'arrêt. Ça signifie normalement, elle sert comme une ceinture de sécurité, enfin de voiture ou autre. Si tu tires sèchement dessus, elle doit s'arrêter. Eh bien, le système d'arrêt, un système inertiel d'arrêt, un système mécanique qui, si on tire lentement, elle vient, donc elle permet une liberté de mouvement, mais si on tire brutalement, elle doit bloquer. Eh bien, ce qui s'est passé, c'est qu'elle n'a pas bloqué du tout. Elle était, le système était endommagé depuis, depuis longtemps. On avait jamais été, ça n'avait jamais été repéré. D'ailleurs, si tu regardes, il y a une vidéo dans ce canal, il y a un ami à moi qui est décédé dans ces conditions-là. C'est qu'il décolle, il perd les deux moteurs, il veut faire demi-tour pour revenir vers la piste, il a mauvais carburant, donc les deux moteurs sont arrêtés en succession rapide l'un après l'autre. Après, virage serré pour revenir vers la piste, perte de contrôle, l'avion s'écrase, et pour rajouter vraiment le dernier, dernier élément là qui va sceller son sort, c'est que les deux ceintures, eh bien le harnais, n'était pas, avait leur système qui était endommagé. Ce qui fait que son corps est parti de l'avant, il a tapé contre le tableau de bord, contre le manche et tout, et puis voilà quoi, ça a sectionné une artère au niveau du cœur. Donc ici, ce qui va se passer, c'est que notre copie Son corps va aller de l'avant, mais il va pivoter. Pivoter pourquoi? Parce que tout simplement l'épaule gauche est coincée et l'épaule droite est libre. Donc il va pivoter, sa tête va partir de l'avant et il va taper. Ça va le blesser très très méchamment à l'œil. Je pense qu'il a perdu un œil d'après ce que j'ai entendu, mais j'arrive pas à trouver exactement le détail de toutes ces blessures. En tout cas, c'est une blessure extrêmement grave au niveau de l'œil droit. Donc Les secours sont arrivés. Il y a eu pas mal de retard à évacuer les passagers parce qu'il y avait des règles aussi à l'aéroport qui disait que d'abord on envoie les pompiers, ok, on envoie d'abord les pompiers, ok, on envoie les pompiers et après seulement, après seulement, on envoie le transport, ok. Et on doit attendre que les transports, que les pompiers disent c'est bon, la scène est sécurisée, signifie on a contrôlé tout ce qui est incendie, machin, tout ça. Pour que les transporteurs puissent venir prendre les passagers. Alors le problème, c'est que ceci, ceci, ce schéma-là, n'interdit pas qu'on prépare les transports pour, dès que les pompiers le disent, on y aille. Eh bien eux, ils étaient un petit peu en retard sur ça et donc les passagers étaient dans le froid et tout, il faisait -5 degrés cette nuit-là, plus le blizzard et tout, ils sont restés quand même pas mal de temps sur la piste par cette température, tu vois, surtout quand tu viens pas habillé très lourdement et tout. À propos d'habiller lourdement, il y a des gens qui ont tenté aussi de partir avec leurs valises, ok, mais ça, ça, je pense sincèrement, question valises, je pense qu'il va falloir que les autorités aéronautiques changent les règles de certification des avions. Ça signifie il va falloir que l'évacuation soit déterminée avec les valises et les sacs à dos. Ça signifie ce qu'on doit faire, pas dire aux gens Laissez vos valises et toutes vos affaires et sortez. Et après on dit Ah, ils sont sortis en 90 secondes, donc c'est génial, on valide. Non, on doit leur dire Prenez tous vos valises, vos manteaux, vos affaires et tout ça, évacuez. Et on doit évacuer en 90 secondes. Dans ce cas-là, vous allez voir, l'obligation sera d'avoir plus d'issues de secours dans les avions et peut-être même moins de sièges en réalité aussi. Parce que sincèrement, c'est ce que font les gens. L'histoire de laisser ses affaires, moi je laisserais mes affaires, mais l'histoire n'est pas n'est pas réaliste. Et à propos des affaires, vous savez, sur ce canal, j'ai reçu une fois quelqu'un qui était dans le navire Costa Concordia, ce navire qui s'était couché en Italie, tapé contre un des rochers. Et puis le capitaine voulait crâner un petit peu, puis finalement il a crevé la coque et tout. Ben, les gens qui sont partis sans leurs valises, sans argent, sans passeport, ça n'a pas été simple pour eux. Ça a pas été simple. Certains se sont retrouvés en SDF en Italie. Tu vois ce que je veux dire? Par exemple, l'ambassade des États-Unis, il y a des gens qui avaient un passeport américain, ils leur disaient Écoutez, nous on est l'ambassade, on n'est pas là pour vous aider quoi. Vous devez vous débrouiller. Voilà les frais de passeport, tu veux un passeport en urgence, ça coûte tant, tu dois ramener l'argent. Et on n'a pas la monnaie. La machine là-bas, tu peux aller prendre des photos, elle prend X dollars ou X euros, tu payes toi-même, on va pas payer pour toi. Tu vois? Les gens qui avaient une carte de séjour et tout, ceux qui sont étrangers, c'est pire encore pour eux. Pour qu'on leur sorte une carte de séjour à l'étranger dans une ambassade. Bonne chance quoi, les gens n'avaient pas de quoi manger, n'avaient pas de quoi se payer le taxi, tout ça. Faut pas croire que parce que tu as un problème, tu as survécu à un crash, que tout est gratuit, tu vois ce que je veux dire. Tu survis à un crash, tu arrives à l'aéroport, bon bah tu veux un McDo, bon bah c'est combien quoi, tu payes. Si ta carte est restée dans l'avion, qu'est-ce que tu veux que je te fasse, tu essaies de supplier là des passagers, tu auras quelqu'un de gentil qui va te payer une boisson ou autre chose. Mais c'est pas évident quoi, il faut pas croire. C'est pour ça que les gens ont tendance à faire ça parce qu'on vit dans un monde assez inhumain, l'air de rien, n'est-ce pas. Donc voilà, finalement sur les 138 personnes, ce qui est génial c'est qu'on a 138 personnes qui sont OK, d'accord, ce qui est super, je veux dire, on demande rien de plus à un pilote. Après il y a eu quand même quelques blessés, l'appareil était parti à la poubelle, il était complètement détruit, plus des dégâts un peu matériels sur la piste et tout ça, mais ça c'était pas le plus lourd, le plus plus lourd à réparer. Donc voilà. Et les SOP, les procédures standards, ont été, tenez-vous bien, ont été modifiées. Mais voilà, en tout cas, c'était justement un accident. C'est pas un incident, c'est un accident. Parce que quand même, quand même, un avion qui est parti à la poubelle, il y a pas besoin de mort pour avoir un accident. Dans la définition, c'est pas les morts qui font l'accident, c'est bon, ils le font s'il y en a, oui, c'est un accident. Mais ce niveau de, ce niveau de dégâts, c'est quand même quelque chose de très, de très sérieux. Une chance que l'avion n'a pas pris feu, tout ça. Donc tout va, tout est bien qui finit bien. Voilà, mes amis, merci d'avoir regardé cette vidéo jusqu'ici. Je vous rappelle mon livre Escrologie, c'est un livre, je pense, important à lire parce que ça parle de comment on utilise l'écologie politique pour justement s'attaquer à notre mode de vie, s'attaquer à l'économie, s'attaquer aussi à l'aviation, rajouter des taxes, interdire des avions, bloquer des trucs, tout ça. Donc je pense c'est une lecture indispensable, vous le trouvez sur Amazon ou format Kindle ou papier, et il est même disponible sur Audible pour ceux qui préfèrent écouter. C'est moi qui le lis, je suis très fier de ça. Merci mes amis, et merci pour ceux qui soutiennent ce canal partout, Patreon, tout ça. Et on se voit dans la prochaine.