Air Canada : le Planneur de Gimli

Mes amis, bien le bonjour. En engineering, quand on regarde l'ancienne école, il y a un principe extrêmement important, qui est celui d'avoir toujours une idée de la valeur que nous sommes en train de calculer. Quand on utilise une feuille, un stylo, un ordinateur, une calculatrice, L'important, c'est d'avoir un préjugé sur le résultat du calcul, pas nécessairement avoir une valeur exacte, mais au moins avoir un ordre de grandeur. Ceci permet de faire passer à notre résultat un test d'aberration, un test de vraisemblance, et de savoir si le chiffre que nous avons obtenu est réaliste ou s'il y a un problème avec. Aujourd'hui, on va parler de l'air Canada 143, dit le planeur de Gimli. Alors, cette histoire absolument extraordinaire qui fait couler de l'encre jusqu'à maintenant au Canada est arrivée en juillet 1983. A l'époque, le Boeing 767 était un appareil relativement neuf dans la flotte de cette compagnie. Ce jour, il devait réaliser un vol entre Montréal, Ottawa, et puis continuer jusqu'à Edmonton, qui était la partie, cette dernière partie, était la plus longue de son routing. Alors, ce jour-là, on a deux pilotes assez peu expérimentés sur l'avion, et pour cause, il est nouveau, on a M. Personne, le commandant de bord, qui a 200 heures de vol, et on a à sa droite M. Quintal, le copilote, qui a à peu près 75 heures de vol. Ils arrivent pour prendre possession de cet avion et ils réalisent qu'il y a un problème. Le problème, c'est que les jauges de carburant ne fonctionnent pas. Elles ont complètement disparu. Elles ne s'affichent pas sur l'écran. Il n'y a que les cercles qui s'affichent, mais les aiguilles et les chiffres ne sont plus là. Donc, normalement, si on regarde la minimum equipment list, l'avion ne doit pas partir. Un avion n'est pas censé partir avec des jauges de carburant qui ne marchent pas. Néanmoins, quand il parle avec l'équipage précédent, il a l'impression que l'équipage précédent est venu à Montréal avec ses jauges qui ne fonctionnaient pas. Donc il se dit, et ça c'était sa première erreur vraiment, il se dit, s'ils l'ont fait, c'est que probablement ils avaient une bonne raison de le faire, c'est que peut-être ils ont obtenu une autorisation spéciale ou autre, mais en tout cas je vais supposer que s'ils l'ont fait, est-ce que je peux le faire aussi ? C'est du niveau, un radiologue qui fait passer un rayon X à un patient, il voit une paire de ciseaux à l'intérieur du corps du bonhomme, Il va se dire, si le chirurgien a laissé une paire de ciseaux ou autre instrument à l'intérieur, c'est qu'il avait une raison valable, donc je ne vois pas le problème. Ils vont embarquer dans cet avion et faire leur calcul pour le carburant. Ils réalisent qu'ils ont besoin d'à peu près 20 tonnes pour faire leur vol. Le problème, c'est les 20 tonnes, il faut les avoir dans les réservoirs. Mais combien y a-t-il déjà de carburant dans les réservoirs ? Pour ceci, ils vont utiliser une méthode qui consiste à aller sous l'aile, tirer une tige graduée. C'est une opération délicate qui est faite par les services de maintenance et qui permet de voir vraiment, à l'aide d'un tube, combien il y a de carburant dans les ailes. Alors le système n'est pas si simple que cela. En réalité, la tige graduée n'est pas graduée en quantité de carburant. Elle est graduée en centimètres. Ça signifie tout simplement qu'elle donne la profondeur de carburant dans le réservoir. Ce jour-là, à mesure qu'il y a à peu près 62 centimètres dans une aile et 64 sur l'autre. Ils vont regarder sur des tables et ils vont calculer que ceci veut dire qu'il y a à peu près 7700 litres de carburant dans les réservoirs. Alors bien sûr, eux, ils réfléchissent, les pilotes réfléchissent en kilos ou en tonnes c'est-à-dire que quand un avion décolle, on a besoin de savoir combien il pèse parce que ceci va conditionner les vitesses associées au décollage, la performance les altitudes possibles ou pas possibles donc les pilotes réfléchissent en kilos donc il faut transformer ces 7700 litres en kilos à ce moment-là, ils ont un petit problème c'est que ils ne savent pas quelle est la valeur qu'il faut utiliser pour la conversion, quel est le facteur. Ils vont aller s'approcher d'un gars qui délivre du carburant et il va leur dire oui, je pense que le facteur c'est 1,77. Donc ils vont prendre les 7700 litres et les multiplier par 1,77 pour obtenir le poids du carburant en kilogramme. Et ceci tout de suite est aberrant parce que, normalement, le carburant est plus léger que l'eau, on le sait. L'eau, c'est à peu près 1 kg par litre. Donc si j'ai 7700 litres d'eau, ça va peser probablement 7700 kilos. Et si j'ai 7700 litres de carburant, ça va être plus léger que 7700 kilos. On ne sait pas combien, 5000, 5500, 6000, mais ça ne sera pas plus lourd Ils vont prendre les 7700 et les multiplier par le facteur que leur avait donné ce bonhomme. Ils vont multiplier par un facteur de 1,77. En faisant cela, ils vont obtenir une valeur énorme. Ils vont obtenir une quantité très élevée de carburant qui est déjà dans les ailes. Réfléchissons au kilo. Ça, c'est la première erreur. Enfin, c'est la deuxième déjà. Après, ils se disent, bon, il va falloir qu'on rajoute, qu'on rajoute par-dessus pour obtenir la quantité nécessaire pour la journée. Quand ils veulent commander le carburant pour rajouter, ils vont faire la même erreur dans l'autre sens. Ça veut dire qu'ils se disent, on a besoin d'à peu près 8 tonnes de carburant extra. Ils veulent rajouter 8 tonnes de carburant. Ils prennent leur même facteur, ils divisent par ce facteur-là, et ça leur donne... Ils ont besoin d'à peu près 5 000 litres. Ceci n'a pas de sens, parce que si j'ai besoin de 8 tonnes de carburant, sachant que le carburant est plus léger encore une fois que l'eau, 8 tonnes de carburant, je m'attends en litres à ce que ça fasse plus que 8 000 litres. Ça fera 9 000, 10 000, 10 500, peu importe. En termes d'ordre de grandeur, ça sera supérieur. Eux, ils vont commander 5 000 litres. Ça signifie que le carburant est tellement dense dans leurs calculs qu'à peine 5 000 litres de carburant vont faire 8 tonnes. On voit encore une fois que ceci n'a strictement aucun sens. Ils embarquent leurs passagers. À fermeture des portes, on a 69 personnes à bord de ce Boeing 767. Encore une fois, les jauges de carburant sont complètement H.S. Et en réalité, pourquoi ils sont H.S., c'est tout simplement à cause d'un problème de fausse redondance. C'est-à-dire que normalement, il y avait deux circuits de calcul de quantité de carburant. Ces deux circuits indépendants arrivaient dans le même ordinateur, dans la même unité d'élaboration de données. Or, ceux-ci étaient censés être redondants sur le papier. Ça veut dire que si un circuit est en panne, normalement, le système continue à fonctionner avec le circuit restant. La réalité était toute autre. Un système était dysfonctionnel et le boîtier n'arrivait pas à basculer d'un système à l'autre, était complètement parasité par le système dysfonctionnel et il laissait tomber les deux canaux de données. Voilà la raison pour laquelle c'était ainsi. Le système avait montré des propensions à tomber en panne. Ils avaient eu des pannes intermittentes régulières. Mais voilà, il n'a jamais été changé parce que Air Canada n'avait pas la pièce en stock. L'appareil décolle. Il fait tout d'abord le Montréal-Ottawa qui est un vol extrêmement court. Par la suite, il redécolle une deuxième fois pour aller vers Edmonton. Ils montent au niveau 410 et le vol se passe très bien. Il se passe très bien jusqu'au moment où, soudainement, alors qu'ils ne sont pas très loin de Winnipeg, soudainement, ils vont voir une alarme qui s'affiche, qui dit baisse de pression de carburant. Donc, il y a une baisse brutale de pression de carburant, tout simplement parce que les pompes qui sont en train d'aspirer du carburant depuis les ailes et de pousser vers les moteurs, commencent cette fois-ci à travailler presque à vide. Et à ce moment-là, ils vont signaler qu'il n'y a plus de carburant. Les pilotes, soudainement, sentent qu'il y a peut-être une embrouille. Sentent que tout ça, ça ne leur plaît pas, ça pue. Contactent la tour de contrôle et ils demandent de faire une diversion sur Winnipeg. C'est autorisé tout de suite. Ils entament leur descente. Ils sont au niveau 350 quand soudainement, les deux moteurs, l'un après l'autre, très rapidement, s'arrêtent. l'avion se transforme en planeur. C'est le silence, il n'y a plus le bruit des moteurs, il n'y a que le bruit aérodynamique de l'air. Dans le cockpit, tous les écrans s'éteignent parce qu'il n'y a plus d'électricité, il y a une batterie, mais elle n'est pas à même d'alimenter toute l'électricité nécessaire par ces équipements. Il reste en termes d'instruments un altimètre, il reste la boussole qui va indiquer le cap, et il reste un indicateur de vitesse. Il n'y a même pas de variomètre. Or, le variomètre sur un vol plané, c'est quand même un instrument important. Au dehors, va sortir ce qu'on appelle une rate, c'est une sorte de turbine, une hélice tout simplement. C'est une hélice qui sort automatiquement au bout d'un bras et elle tourne, elle est entraînée par l'air rotatif et parmi les choses qu'elle fournit, c'est de la pression hydraulique. Ça signifie qu'il y a une pompe qu'elle entraîne pour fournir la pression hydraulique aux surfaces de vol. Mais attention, C'est une petite turbine avec une petite pompe. Elle ne pourra pas nourrir le Boeing 767 de manière complète. Elle va nourrir que les équipements considérés comme absolument vitaux, c'est-à-dire. Elle ne peut pas nourrir les volets, ni les becs de bord d'attaque, ni les spoilers, ni le train d'atterrissage. Ça, c'est exclu. Elle n'a pas assez de puissance pour cela. Le commandant de bord, qui était un pilote de planeur abouti, va se retrouver peut-être quelque part dans une zone de confort. Il a l'habitude de piloter des planeurs, mais jamais à partir du niveau 350. Déjà pour commencer. Deuxièmement, le 767 est un très mauvais planeur. Le copilote, M. Quintal, va commencer à faire des calculs, ça signifie toutes les minutes, prend un chrono, puis toutes les minutes, il mesure l'altitude, et va trouver qu'ils sont en train de tomber un peu plus de 2000 pieds par minute. Deuxièmement, il contacte régulièrement la tour de contrôle et leur demande les distances parcourues. Ils vont lui donner la distance par rapport à l'aéroport. il va faire un deuxième calcul, et cette fois-ci il ne va pas se tromper, il va faire un deuxième calcul qui va inclure d'une part la distance parcourue et d'une part l'altitude perdue durant cette distance. Ceci lui permet de calculer qu'ils ont à peu près une finesse de 12. Ça veut dire que pour 12 000 mètres parcourus en horizontal, ils tombent de 1000 mètres. continuent à voler, à un moment donné, l'aéroport de Winnipeg est face à eux, ils le voient loin à l'horizon, mais il est là, il fait beau ces jours. Et soudainement, les calculs de M. Kendall vont lui montrer quelque chose d'absolument terrible. ils ne pourront pas atteindre cet aéroport. Cet aéroport, il est trop loin. Même s'il est là devant eux, il est visible. S'ils décident d'y aller, ils vont être au sol bien avant d'arriver à la piste. Ils s'étaient rappelés également que près du lac Winnipeg, qui s'est allé à leur droit tout nord, eh bien, il y a une base militaire, celle de Gimli. Ils n'ont pas les cartes pour cette base, mais il se rappelle qu'il a été pilote pour l'armée, pour l'Air Force canadienne. Et donc, il se rappelle qu'il était basé à cet endroit. Et donc, il se dit, ça pourrait être une solution pour nous. Et comme c'est un endroit qui est plus proche, il décide d'y aller. Donc, l'appareil vire, s'éloigne de Winnipeg et part au-dessus du lac. Le commandant de bord, essaye de trouver visuellement l'axe de la piste et maintenir un bon plan de descente, parce que tout simplement, il n'a pas la possibilité de tester deux fois. Les réacteurs sont éteints, l'avion est en mode planer, ça veut dire que s'il est trop bas, il va tomber dans le lac. S'il est trop haut, il a trop d'énergie, et bien il ne pourra pas poser, il finira de l'autre côté de l'aéroport. Et là, bon voilà, il pourra se terminer sur une ville, il pourra se terminer dans un champ, mais ça sera probablement le crash. Donc il essaye de contrôler son avion le mieux qu'il peut. Soudainement, une fois qu'il est relativement proche de la piste, il réalise qu'il est trop haut. Parce qu'il a été un peu trop conservateur, c'est normal. Il réalise qu'il est trop haut. La première idée qui lui vient, c'est faire un 360°. Ça signifie faire un tour complet. Or, le problème, c'est que le tour complet, il n'est pas sûr combien d'altitude il va perdre. Il a même l'impression que s'il entame un tour complet, eh bien, il perdra trop d'altitude et il finira dans le lac avant d'avoir fini le tour. D'un autre côté, juste piquer n'est pas une solution, parce que quand un avion pique comme ceci, il ne perd pas vraiment d'énergie, c'est-à-dire qu'il perd de l'altitude, c'est vrai, donc l'énergie potentielle va diminuer, mais en même temps, il gagne de la vitesse, donc l'énergie cinétique augmente. Donc l'un dans l'autre, ce n'est pas vraiment une perte d'énergie. Ça veut dire que s'il fait cela, après il sort, il va trop vite. On se rappelle que les spoilers sur les ailes ne fonctionnent pas. Donc il peut arriver sur la piste à une vitesse importante, l'avion ne posera pas, flottera tout le long de la piste et puis il sortira de l'autre côté. Et là, c'est la catastrophe. Il décide de faire un truc qui se fait sur planeur, qui est interdit sur les avions de ligne. C'est ce qu'on appelle la glissade. Ça veut dire qu'avec les ailes ronds, il va braquer à gauche. M. Kenta, le copilote, se rappelle que l'avion est incliné à plus de 45 degrés. C'est une méga inclinaison. On n'a pas les boîtes noires. Les boîtes noires sont arrêtées d'enregistrer au moment où les réacteurs sont éteints. C'est normal parce qu'elles ne sont pas considérées comme prioritaires en termes d'énergie électrique. Donc, il s'incline comme ceci. Alors normalement, si l'avion s'incline comme ceci, il a tendance à partir comme ça. Mais en fait, pour compenser cela, pour qu'il reste droit, eh bien ce qu'il va faire, il va avec les palonniers, ça signifie avec la gouverne de direction, braquer complètement dans l'autre sens. Donc, l'avion fait ça et il avance comme ceci. C'est-à-dire que l'appareil avance pratiquement latéralement en offrant toute cette section-là à l'air, de sorte qu'il y a un freinage aérodynamique énorme. Il y a une perte aussi de qualité aérodynamique de l'avion qui va descendre. Et en fait, l'avion arrive comme ceci sur la piste. L'avantage avec ça, c'est que c'est une manœuvre qui permet de perdre de l'altitude sans prendre de la vitesse. Pourquoi elle est interdite habituellement sur les avions de ligne ? Tout simplement, quand les réacteurs reçoivent l'air, ça, c'est le vecteur vitesse. On vole normal. Si on a un avion qui vole en croisière, le vecteur vitesse est pratiquement aligné avec l'avion. Ça veut dire que les réacteurs reçoivent l'air droit comme ceci. Si l'avion vole lentement, ralenti pour l'atterrissage, le vecteur vitesse fait cela. Vous voyez ? Plus rapide, plus lent. Maintenant, le problème, c'est que quand on est dans une logique de glissade, le vecteur vitesse arrive latéralement. Or, les réacteurs, quand ils reçoivent l'air latéralement, eh bien, ils ne peuvent pas fonctionner. Ça signifie que ceci va créer des tourbillons à l'entrée des réacteurs et l'air arrivant comme ça en angle ne va pas suffisamment alimenter les compresseurs. Ceux-ci vont commencer à décrocher et on peut aller à l'extinction des réacteurs. Sauf que là, l'avantage, c'est qu'ils sont éteints. Donc, on ne risque pas grand chose. Mais il y a un autre problème. La rate va rater. L'hélice, la petite hélice qui alimente en énergie. Cette hélice-là, elle est dehors et elle reçoit aussi l'air sous un angle. Quand elle reçoit l'air sous un angle, elle n'est pas très efficace. L'hélice est faite pour recevoir l'air de face. Quand elle commence à recevoir l'air sur le côté, quand l'hélice commence à recevoir l'air sur le côté comme ceci, on peut imaginer que ce vecteur R est divisé en deux composantes. Une composante latérale qui ne sert à rien pour l'hélice. Si on souffre sur une hélice latéralement, on ne va pas l'entraîner. Et puis il y a une composante de face, sauf que cette composante de face est plus faible. Et ceci causera au niveau de l'avion un abaissement ou un effondrement de la pression hydraulique, de secours, et le pilote a de plus en plus de mal à gérer les commandes qui deviennent de plus en plus lourdes. Pendant ce temps, M. Quintal cherche à sortir le train d'atterrissage, prend la manette, la va vers down, la pousse vers down, le train d'atterrissage ne bouge pas. Tout simplement, il n'est pas alimenté par la pression hydraulique d'urgence. Il doit tirer sur des manettes qui vont faire que le train est libéré. Parce qu'en réalité, quand le train d'atterrissage rentre, il est rentré par la pression hydraulique, mais il n'est pas maintenu par celle-ci. La pression hydraulique ne maintient pas le train d'atterrissage en place. Il va s'accrocher à un système de crochets, littéralement, qui peuvent être libérés depuis le cockpit et provoquer la chute du train d'atterrissage. les trains principaux sortent, tombent et se verrouillent. Le train d'avant, ici, va sortir, mais il ne va pas se verrouiller. Ça signifie qu'il va être bas, mais il n'est pas verrouillé. Dans la cabine, bien sûr, les passagers vont exprimer un taux de satisfaction extrêmement bas ou extrêmement faible pour la qualité des services de la compagnie aérienne en ce moment-là. Certains ont même écrit leur dernier vœu ou leur testament. L'appareil arrive silencieusement vers la piste quand les pilotes réalisent que celle-ci est pleine de gens. En fait, ce que M. Quintal ne savait pas, c'est que depuis qu'il a quitté l'armée, l'eau a coulé sous les ponts et la base de Gimli a été fermée. C'est une base qui a été créée vers la Deuxième Guerre mondiale et a été fermée au début des années 70. Et en fait, une des pistes a été transformée en piste de course pour voitures. Les gens arrivaient avec des petites voitures, avec des enfants et tout ça, et puis faisaient la course dessus. C'est une petite voiture qui ressemble à des voitures de Formule 1. Comme le 767 arrive silencieusement vers cette foule, les gens ne le voient pas. Ils finissent par le voir, mais c'est vraiment dernière minute. Quand ils le voient, ils font quoi ? Certains commencent à courir latéralement pour sortir de la piste. Là où d'autres instinctivement pensent qu'à s'éloigner de l'avion le plus vite possible, ils vont courir selon l'axe de la piste. Ça signifie que le 767 est derrière eux, et eux, ils sont en train de courir. Il est en train d'arriver comme ceci pour poser, et eux, ils sont en train de courir. D'accord ? Le commandant de bord, M. Pearson, arrive très difficilement à sortir l'avion de cette position de glissade. Pourquoi ? Parce qu'il n'y a presque plus de pression hydraulique, donc il doit donner avec toutes ses forces un coup sur les ailerons et sur la gouverne de direction pour pouvoir aligner l'avion. L'instant d'après, l'avion touche. Et puis, il touche à grande vitesse parce qu'il n'y a pas de volets. Les volets ne sortent pas. Or, les volets sont nécessaires pour que l'avion puisse évoluer lentement. Donc là, il atterrit à une grande vitesse. Dès qu'il touche les freins, les pneus se bloquent, explosent, prennent feu. Et puis, ce qui s'est passé, c'est que la roulette de nez va collapser sous l'appareil. Et puis, le nez de l'avion tombe et commence à gratter contre le sol. en allant vers des enfants qui sont en train de courir devant lui. Il était si proche d'eux qu'ils pouvaient le commandant de bord voir la terreur sur leur visage. L'appareil s'arrête et Dieu merci, il n'a touché personne au sol. Ça, c'est déjà le premier point. Deuxièmement, il y a de la fumée qui s'accumule sur l'avant de celui-ci, dû au frottement contre le sol. Donc les passagers ne peuvent pas évacuer par l'avant, ils cherchent à évacuer par l'arrière. Or le problème, si on regarde à l'arrière, l'appareil n'est pas posé comme ceci au sol, mais il est posé comme ceci. Ça signifie que l'arrière de l'appareil est élevé. Ça veut dire que les toboggans qui sont à l'arrière, au lieu d'offrir un joli angle de 30 ou 45 degrés permettant une évacuation normale, eh bien ils sont en train de pendre à 60°C. Ça signifie qu'ils offrent une évacuation qui n'est pas... C'est pas de la chute libre encore, mais on n'est pas loin. On est allé peut-être en ordre de grandeur, on est peut-être à 65-70% de la chute libre. Donc certains vont se casser les choses en tombant. D'autres arrivent à fuir sur les ailes et puis sortent. Les gens qui faisaient la course, arrivent avec des petits extincteurs qu'ils avaient pour leur voiture et commencent à attaquer le 767 avec des extincteurs portatifs, tout simplement parce qu'il n'y a pas de pompiers sur cet aéroport. En tout cas, ils réussissent à maîtriser ce début d'incendie qui était lié plus au frottement contre le sol qu'autre chose. Et puis, tout le monde est sain et sauf. le Canada va devenir fou pour cette histoire, parce que c'était un miracle et ça a quelque part tous les ingrédients. Les ingrédients humains, les ingrédients techniques. Et puis, finalement, il n'y a pas eu mort d'hommes. Même les dégâts matériels sont limités. C'est-à-dire que l'avion va être réparé sur place, en partie. Il décollera de Gimli. Et puis, il sera restauré. Il sera restauré et il continuera à voler pendant plus de 20 ans. Il a été détruit récemment. Il a été envoyé vers un cimetière où il a été découpé en morceaux. Mais au fond, il n'a pas été si endommagé que cela. Les pilotes ont été sanctionnés quand même. Air Canada a retiré le commandement à M. Pearson, ça signifie qu'il est devenu copilote pendant à peu près six mois. Après, il a fait appel et il a réussi à revenir sur le siège de gauche. Il a continué sa carrière sans trop de problèmes. M. Quintal, le copilote, a été suspendu pendant 15 jours sans solde. Et après, il est revenu dans la boucle. On leur a reproché en particulier d'avoir, en plus des erreurs qu'ils ont faites, d'avoir décollé avec des jauges de carburant qui étaient complètement dysfonctionnels, qui n'étaient pas là en fait, qui ne s'affichaient pas. Et ceci contrairement à toutes les règles et à tout ce qui est écrit dans le MEL. Mais bon, ils avaient supposé que si quelqu'un l'a fait, ils peuvent le faire eux aussi. Voilà mes amis. En tout cas, ça s'est bien terminé. Et puis, on se verra dans une autre vidéo. A très bien.