Cessna Citation : Certification Hâtive

Mes amis, bien le bonjour. Le 30 octobre 2018, on a un appareil de type Citation 6G2+, qui décolle depuis l'aéroport régional de Clark pour aller à l'aéroport non moins régional de Chicago Midway. L'avion a trois personnes à son bord. le propriétaire, un homme qui a fait fortune dans l'architecture, qui possède aussi le club de foot de Louisville. Et puis avec lui, on a une femme qui est une des responsables d'une entreprise d'architecture qu'il possède. Et on a dans le cockpit de ce jet privé un pilote. Alors ces jets se pilotent ou peuvent se piloter ou sont certifiés pour être pilotés avec une seule personne. L'appareil décolle vers 10h30 du matin. Il prend son envol. Et assez rapidement, les contrôleurs voient quelque chose d'étrange au radar. C'est-à-dire, au départ, tout est nominal. Le pilote est censé monter à 3 000 pieds. À 3 000 pieds, il contacte la tour de contrôle qui l'autorise à monter à 10 000 pieds et changer de fréquence. Il s'exécute, tout a l'air normal. Et puis, soudainement, il commence à faire n'importe quoi. Soudainement, il quitte sa route. Il va virer à gauche très brutalement. Il commence à perdre de l'altitude. Et puis, sur ce, il y a un message de détresse complètement entrecoupé qui est reçu sur la fréquence. Le pilote dit qu'il n'arrive pas à contrôler l'avion. Sur le radar, cet appareil prend de plus en plus de vitesse. perd de l'altitude et puis 35 secondes après ce départ vers la gauche, il va s'écraser dans un bois et puis il disparaîtra des radars. les trois occupants sont tués sur le coup. Et le 1TSB va commencer une enquête qui va s'avérer extrêmement difficile. Pourquoi difficile ? Ben tout simplement parce que ces appareils qui sont exploités dans un cadre purement privé ne sont pas censés, ne sont pas obligés d'avoir des boîtes noires. Alors celui-ci n'avait pas d'enregistreur de paramètres de vol mais avait uniquement ce qu'on appelle un CVR. Parce qu'il y a deux boîtes noires dans les avions typiquement. Il y a La boîte noire qui enregistre les paramètres de vol comme la vitesse, l'altitude, le régime des moteurs et tout ça. Et on a une autre qui enregistre les voix et les bruits dans le cockpit. Il était équipé de celle-ci tout simplement parce qu'elle est moins chère, elle est facile à déployer. Il suffit d'un micro ou deux dans le cockpit et on relie à une boîte derrière, c'est tout. L'autre, DFDR, il n'y en avait pas. Le 1TSB se retrouve avec ce Jet Citation étalé sur 400 mètres, littéralement en miettes, qu'ils vont tenter, tant bien que mal, de recomposer parfois un même le sol, essayer de voir un petit peu à quoi ça ressemblait avant le crash, essayer de voir s'il y a quelque chose à déduire de tout cela. Mais l'enquête, ils le savent, va s'avérer difficile. Six mois plus tard, On a un jet privé, matriculé aux États-Unis, un Cessna Citation également, qui va décoller de l'aéroport de Bournemouth, en Angleterre, Royaume-Uni. Il va décoller de Bournemouth pour aller à Rotterdam. À l'intérieur, il y a trois personnes. Il y a un pilote qui est seul. C'est un monsieur d'un certain âge. Il a 73 ans et est réputé être un excellent pilote. A sa droite est assis l'un des passagers. Il est juste assis là, il ne participe pas au vol. Et l'autre passager est dans la cabine. Le jet privé est autorisé à décoller. Et puis, soudainement au radar, alors qu'il a atteint, qu'il vient de passer les 3000 pieds, on le voit faire un virage extrêmement brutal. Et puis, le pilote en perd le contrôle. dans le cockpit, le commandant de bar, qui est seul, in fine, va se retrouver avec un avion très difficile à piloter, c'est-à-dire qu'il avait branché le pilote automatique, et puis soudainement, sans avertir, l'avion commence à s'incliner sur la gauche, sur ce, le pilote automatique lâche l'affaire, parce que le pilote automatique, finalement, c'est une machine qui a un certain nombre de paramètres, et puis si elle sent qu'elle n'arrive pas à maintenir ses paramètres, qu'est-ce qu'elle fait ? Elle lâche l'avion et elle le remet entre les mains du pilote humain en lui disant, regarde, j'arrive pas à piloter cette chose. Le pilote automatique se déconnecte et l'instant d'après, l'avion dépasse les 45 degrés d'inclinaison et l'inclinaison va de plus en plus empirer, elle va aller vers 60, 75 et notre pilote prend le manche et braque complètement tente avec toute sa force, toute son énergie de braquer vers la droite. À un moment donné, il est littéralement sur les genoux du passager qui est à côté de lui, c'est des cockpits assez exaigus, et en se battant avec cet appareil pour essayer de le garder. Il réduit les gaz pour réduire la vitesse et puis il contacte les contrôleurs en leur disant qu'il n'arrive pas à contrôler l'avion. Et même à sa voix à la radio, il sent que c'est quelqu'un qui est en train de faire un effort physique énorme. Sa voix est entrecoupée. C'est quelqu'un qui a du mal à respirer, qui a du mal à articuler tellement il fait un effort énorme pour contrôler son appareil. les contrôleurs vont immédiatement déclencher une urgence, et puis ils vont le guider pour qu'il revienne à la piste, il le voit arriver de loin, tous les contrôleurs de Burnham Road sont sur la tour de contrôle, et ils se disent, il va s'écraser, il va s'écraser, parce qu'ils voient cet avion arriver, piloté de manière complètement erratique, allé dans tous les sens, et à plusieurs reprises ils se disent, il n'arrivera pas à la piste, il va s'écraser avant. Miracle, ce jour-là à Boulderman, l'appareil réussit à atterrir. Les autorités britanniques sont informées quelques jours plus tard de cet incident extrêmement grave, et elles vont commencer à enquêter. Au moment où elles vont commencer à enquêter, elles vont également, parce que l'appareil est immatriculé aux Etats-Unis, elles vont informer les autorités fédérales américaines, la FAA, le INTSB, et l'information va donc remonter vers les Etats-Unis. Il y a un TSB qui était aux prises avec ce dossier qui risquait, c'est une enquête qui risquait d'aller au bureau des affaires, des affaires classées, soudainement reçoivent cette information du Royaume-Uni et ça les intéresse. Quand un avion, et en particulier qui n'a pas de boîte noire, va éclater contre le sol et partir en miettes, malheureusement l'enquête est extrêmement difficile. Par contre, quand on a un incident grave et que l'appareil réussit et revient au sol, c'est quand même une aubaine, parce qu'ils peuvent démonter des pièces, poser des questions aux pilotes, faire des expériences et avancer plus dans l'enquête qu'avec l'appareil qui est détruit. Et là, les soupçons vont se porter sur un système C'est un système qui est fabriqué par une compagnie américaine qui s'appelle Tamarack. Alors c'est quoi ce système ? C'est un système qui a été installé pour réduire l'impact des turbulences sur l'avion. Alors, ce n'est pas Cessna, le fabricant originel, qui l'a installé. C'est un système qu'on appelle Aftermarket. C'est un système que n'importe quel propriétaire d'appareil comme celui-ci peut faire installer par Tamarack ou leurs agents agréés. Alors, il fonctionne comment ce système ? En boudelle, on arrive sur le boudelle, au niveau de ce qu'on appelle le saumon sur le boudelle. On enlève le saumon, ce bout comme ça profilé où il y a la petite lumière, etc. On l'enlève. Et qu'est-ce qu'on va faire ? On va placer un système d'à peu près, on va rajouter une longueur sur l'aile, littéralement, on va rajouter une longueur d'à peu près 55 cm, qui va après remonter verticalement sous forme de winglet. Mais la partie horizontale, il y aura un aileron dessus. La partie horizontale, donc la partie qui va étendre l'aile, On va lui rajouter un aileron. Alors, cet aileron fonctionne comment? Tout d'abord, il est complètement indépendant des systèmes des commandes de vol de l'avion. Le pilote ne le contrôle pas. Cet aileron vit sa vie pour le parler simplement. Comment il vit sa vie? Alors, dans la soute de l'avion, on va installer ce qu'on appelle une unité de contrôle. Alors, l'unité de contrôle, c'est une boîte bourrée d'électronique et aussi avec deux accéléromètres. Cette boîte, par le biais de câbles, elle va parler à ce système d'ailerons. Et puis, le cas échéant, quand elle sent, par exemple, une accélération vers le haut, ça signifie une turbulence qui a tendance à soulever l'avion, qu'est-ce qu'elle va faire ? Elle va ordonner à ces deux ailerons de se braquer les deux vers le haut. Ils peuvent se braquer. Ils ont un système, une sorte de grosse boîte à chaussures munie d'une sorte de vis sans fin et avec un moteur électrique. C'est un système extrêmement rapide. Ils n'utilisent pas l'hydraulique mais l'électricité. Ils peuvent braquer cet aileron à fond en un dixième de seconde. Ces ailerons de chez Tamarac peuvent se braquer de 20° vers le haut. ou bien 9 degrés vers le bas. Et ils fonctionnent, contrairement aux ailerons originaux de l'avion, ils fonctionnent de manière symétrique. Ça signifie les deux fonctionnent en même temps et iront toujours dans la même direction. Pour stabiliser l'avion et lutter contre les effets des turbulences. Alors, ils ne vont pas augmenter les performances de l'avion. Ils ne vont pas lui permettre d'aller dans des turbulences qui seraient autrement interdites. Mais ils sont juste là pour améliorer le confort des passagers. Alors maintenant, fondamentalement, il y a un problème sur le plan technologique. Il y a quand même un problème philosophique avec ceci. Pourquoi ? C'est quoi le problème philosophique ? C'est que l'un des éléments les plus critiques dans un avion, ce sont les commandes de vol. Les commandes de vol, c'est plus critique que tout. On peut perdre un moteur, même deux moteurs, même tous les moteurs. On peut faire une panne sèche. on va toujours garder un contrôle de l'avion, on peut même atterrir quelque part en race campagne, du moment qu'on peut contrôler l'appareil. Mais si on perd le contrôle de l'appareil, parce qu'on peut plus gérer, on peut plus s'incliner, on peut plus cabrer ou piquer, là c'est fini. On va adjoindre à ces commandes de vol, on va adjoindre un mécanisme qui a quand même une autorité sur l'avion, qui a quand même une autorité pour faire bouger l'avion, on va leur adjoindre un mécanisme pour quelles raisons ? Pas pour des raisons de sécurité ou autre, mais uniquement pour des raisons cosmétiques, pour des raisons de confort. Donc il y a un problème ici. Deuxièmement, l'autorité de ce système semble être particulièrement énorme. On a un aileron de près de 55 cm qui est placé en bout d'aile à l'extrémité de l'aile. Ça veut dire que quelque part, Si je regarde, je prends juste un petit avion comme ceci, si je place un aileron en bout d'aile, il aura forcément un moment plus élevé, une autorité plus élevée à toutes choses égales que l'aileron d'origine qui est installé plus à l'intérieur. Forcément, il a une force très élevée et il peut incliner l'avion avec une certaine brutalité. Néanmoins, ceci n'est pas censé arriver. Pourquoi? Parce que les deux, ce qu'on appelle des taxes, c'est ces deux ailerons rajoutés ou rapportés à l'aile et bien sont censés bouger toujours dans le même sens, soit les deux vers le haut, soit les deux vers le bas. Donc, ils ne sont pas censés créer une inclinaison dans un sens ou dans l'autre. Pour cette raison, les pilotes finalement les ignorent. L'avion se comporte comme d'hab, se pilote normalement. La seule différence, c'est qu'il est un peu plus confortable sur les turbulences. C'est tout. Maintenant, ce système arrive sur le marché en 2015. Quand il arrive sur le marché, il faut le certifier. Le fabricant américain, Tamarac, n'arrivent pas à le certifier auprès de l'AFARA, tout simplement parce que l'AFARA sont surchargés en ce moment-là. Et ils disent, si vous voulez le certifier, OK, on vous met dans une liste d'attente, mais ça va prendre du temps. Ceci aurait retardé la commercialisation. Que fait le fabricant ? Il va aller en Europe. Il va aller chez les Britanniques, donc ils vont agir dans le cadre de l'EASA, qui est l'équivalent de l'AFARA américaine. Mais ça, on est en Europe. les autorités de régulation européennes vont procéder à la certification. Mais avec une complaisance absolument extraordinaire. Ça veut dire que nous avons... des autorités de régulation qui sont censées justement soumettre le produit à tous les tests, le regarder avec suspicion, essayer d'en trouver les limites pour voir s'il peut être certifié en l'état ou s'il ne faut pas renvoyer la copie au fabricant et exiger qu'il fasse plus d'efforts, qu'il donne plus de garanties sur le produit. Là, on a l'impression qu'on a des une certification relativement rapide, expédiée, dans de la complaisance, dans la joie et la bonne humeur, et on valide le produit. Une fois que le produit est validé en Europe, quasi automatiquement, par un jeu de recertification, il va se retrouver recertifié aux États-Unis très rapidement, sur la base que les Européens l'ont acceptée. Et donc on commence à l'installer, des propriétaires commencent à le faire installer sur leur Cessna Citation. Que s'est-il passé à Bonneman ? Ce qui s'est passé, c'est qu'on constate que ce système est très sensible aux problèmes électriques. Ça signifie qu'il a les problèmes électriques, littéralement, on pourrait les comparer à une voiture allemande. Les boîtiers qui contrôlent le bras qui pousse les ailerons. en des circuits électriques ou des circuits électroniques. Et ces circuits-là, on découvre qu'ils ont des courts-circuits. D'où vient-il ? Dans le cadre de l'incident grave qui a eu lieu au Royaume-Uni, on va découvrir qu'une vis était placée sur un circuit maintenu par une vis. Donc, avant de visser, on a placé une On a placé un disque, n'est-ce pas ? Qu'on appelle une washer. Comment on dit un washer en français ? C'est un disque troué à travers lequel on passe une vis. D'accord ? Donc on l'a placé à travers ce washer. Je vous dirai le nom en français quand je m'en rappellerai. Et en fait, normalement, cette chose devait assurer que la vis adhère très bien et qu'il y ait une certaine tension qui fasse que la vis ne se ne se divise pas. Et bien, que s'est-il passé ? Ce washer n'est pas été trop petit par rapport aux trous et parfois, il pouvait passer dedans. Ceci faisait que la vis se libérait, pouvait se dévisser et elle tombait où ? Je vous le donne en mille. Elle tombait sur le circuit électronique. Elle causait l'écrou circuit. Le circuit qu'ils ont retiré au Royaume-Uni quand ils l'ont testé, ils ont trouvé qu'il y avait une sortie électrique qui envoyait du 11 volts sans arrêt. Et en fait, 11 volts sans arrêt voulait dire pour ce système là que l'aileron était complètement braqué. Ça, ils ne pouvaient pas le vérifier sur le système américain qui, lui, était fortement endommagé lors de l'impact. Maintenant, que dit le fabricant? Le fabricant dit oui, mais Chez nous, si le système a un défaut électrique ou un problème, il se désactive. Une fois qu'il se désactive, les deux ailerons qui luttent contre les turbulences se mettent naturellement au neutre. Il n'y a plus de courant électrique du tout. Donc, que va-t-il se passer ? Ils vont rester au neutre. Oui, mais il y a un problème. Le problème est le suivant. c'est que les autorités vont découvrir un autre problème de conception avec ce système, qui aurait pu, qui aurait même dû, être découvert lors de la certification, si les autorités avaient fait leur travail correctement. Alors, voici comment ça marche sur l'aile. Je prends une section de l'aile. Alors, un washer est une rondelle. J'ai cherché le mot rondelle, je l'ai oublié. On a l'aile, je vois sur le côté là, et on a notre aileron mobile, n'est-ce pas ? Comme ceci. Donc il va bouger vers le haut ou vers le bas. Donc comme j'ai dit, il va bouger de 20° vers le haut, potentiellement 9° vers le bas. Et notez l'énorme autorité qui lui est donnée. On dirait que les gens qui ont fabriqué ce système ont été dans les mêmes écoles que ceux qui ont fabriqué le MCAS pour le Boeing 737. Ça veut dire que... OK, ils veulent fabriquer un système qui améliore le confort, c'est une cause entendue. Sont-ils obligés de lui donner une autorité aussi élevée ? C'est comme le MCAS. Sur le principe, oui, pourquoi pas ? Mais pourquoi lui donner une autorité aussi énorme ? Pourquoi ne pas le limiter par conception, par construction, à une autorité qui est plus congruente avec la mission qui est la sienne ? Donc, regardez le problème. Le problème, c'est que l'axe de rotation est relativement ici. L'axe de rotation, au lieu d'être là, il est là. Ça veut dire quand cet aileron va bouger vers le haut, regardez ce qui se passe. Je vais tenter de le dessiner encore une fois. Quand cet aileron pivote vers le haut, remarquez remarquez ce que va faire l'air remarquez remarquez cette force aérodynamique ce qu'elle va causer regardez ce qu'elle va faire cette force aérodynamique elle va venir comme ceci pousser sur cette partie là et quand elle poussera cette partie dans ce sens où ira cette partie elle ira dans ce sens ça veut dire que si cet aileron est levé, parce que le vérin a décidé de le lever en réponse à une demande de l'unité de contrôle, en réponse à l'accéléromètre. Et que celui-ci se lève, et que là il y a une faute qui est détectée dans le circuit, et que les circuits sont désactivés, soit automatiquement, soit par le pilote qui tire un fusible pour désactiver le système, et bien l'aileron reste bloqué vers le haut. pour des raisons purement aérodynamiques. Il va rester bloqué en position haute et donc va générer une pression formidable tendant à abaisser cette aile. Donc en fait, quelque chose qui était considéré comme impossible en 2016, va écraser un avion en 2018, va faillir écraser un autre en 2019. Et en fait, ce qui s'est passé, c'est que tout simplement, les pilotes sont là, en train de piloter leur avion, soit manuellement, soit via le pilote somatique. Soudainement, les petits bobos électriques se manifestent. Un des ailerons, donc là dans le cas précis, on a dans les deux cas en fait, dans le crash, mais aussi dans l'incident grave, c'est le gauche qui a frappé. Le gauche va se lever brutalement vers le haut et rester coincé. Et là, il va rester coincé quoi qu'on fasse. Ça signifie, même si les pilotes désactivent autre, il restera vers le haut. En restant vers le haut, il va faire quoi ? Il va presser ou il va peser sur l'aile gauche et il va donc envoyer l'avion en inclinaison sur la gauche. et l'avion qui s'est écrasé s'est retrouvé à 90° à un moment donné. Quand il s'est écrasé, il était à 53°, le pilote avait pu légèrement récupérer, la vitesse a augmenté, le nez est passé sous l'horizon, et puis il sent manger le sol à une vitesse extraordinaire. Il était à 380 nœuds lors de l'impact. Alors bien sûr, deux choses. Quand le système était installé sur l'avion, la compagnie qui l'installait faisait un briefing rapide au pilote pour lui expliquer comment ça marche et quoi faire en cas d'urgence. Quoi faire quand il marchera pas. Le problème c'est que ceci était fait bien sûr lors de la commande originale, au client qui a fait installer. Mais quand le jet privé était revendu, Le nouveau propriétaire ne savait pas, n'avait pas cette historique. Il voyait la chose installée, bien sûr, c'était dans les papiers et tout ça, mais il n'avait pas ce briefing déjà. Ça, c'est pour commencer. Deuxièmement, la checklist que je vais vous montrer à l'écran est particulièrement abominative, mes amis. Parce que ce qu'elle dit, elle a quatre items, quatre éléments. Les deux premiers éléments sont liés à réduire la vitesse et contrôler l'avion et en troisième position. C'est complètement contre-intuitif pour les pilotes. Ceux, le pilote qui s'est écrasé et l'autre qui a réussi à sauver l'avion. Le gars qui a sauvé l'avion, le mec de 73 ans, ce gars là était un type qui connaissait l'avion sur le bout des doigts. Ce type, quand il faisait des qualifications avec des examens, etc., il faisait du 100% tout le long. Il avait la note maximale en simulateur. Il était à 100% partout. C'est pour ça qu'il a sauvé, mais in extremis. Ça a été quoi sa réaction? Sa réaction a été de contrôler l'avion. La vitesse avait augmenté en attendant, il a réduit, etc. Mais la checklist est complètement contre intuitive parce qu'elle dit. Premier item réduire la vitesse, deuxième sortir les aérofreins, troisième contrôler l'avion. Alors que tous les pilotes ont tendance instinctivement à contrôler l'avion, ça signifie à vouloir corriger d'abord, alors que cette checklist qui, elle seule, permet une récupération, en fait, ainsi sûr, ne cherche pas à contrôler l'avion dès le départ, réduit les gaz, sort les aérofreins, parce que voilà, il y a une vitesse en dessous de laquelle, 141 nœuds, qui est relativement lent pour ce type d'avion, en dessous de 141 nœuds, les ailerons originaux de l'avion, arriveront à être plus fort et donner une autorité suffisante pour contrôler l'appareil malgré ce système-là coincé, embuté. Au-dessus de cette vitesse-là, ça signifie plus la vitesse augmente. Et la checklist insiste en l'être. Capitale. Insiste qu'il faut baisser la vitesse parce que justement, si Cet aileron est levé, plus on va vite, et bien plus il aura de force et d'autorité. Et à vitesse élevée, il est plus puissant que les ailerons de l'avion, que les commandes de vol de l'avion. Et il pourra donc envoyer l'avion à 90 degrés, voire même sur le dos, voire même le faire tourner sur lui-même, sans que le pilote ne puisse gérer ou ne puisse contrecarrer ce mouvement-là. En réponse, bien entendu, le HAZA avait demandé à tous les exploitants de ce type de Cessna en Europe de bloquer ce système. Que la prochaine fois que vous décollez, ce système doit désactiver et qu'il fallait même utiliser une sorte de gaffeur spécial aviation de speed tape pour le bloquer en position. Il fallait physiquement le bloquer en position. Pourquoi ils ont dit ça ? Parce qu'ils savent que même quand il est désactivé sur le plan électrique, Il n'est pas impossible qu'une turbulence l'envoie dans une position haute ou basse, en particulier haute, et qu'à ce moment-là, vu ce mécanisme aérodynamique que j'ai décrit, qu'il reste bloqué. Donc il fallait mettre du speed tape autour pour le bloquer physiquement. L'AFA a réagi aussi. L'AFA, en avril 2019, a cloué au sol tous les Cessnas équipés de ce dispositif. Par la suite, Ça a été amélioré. Des bugs ont été corrigés. Le système n'a plus fait entendre parler de lui. Mais voilà, ce n'était pas nécessaire d'en arriver à des incidents graves. Ce n'était pas nécessaire d'arriver à des morts pour finalement redécouvrir des bases. Merci mes amis d'avoir suivi cette vidéo et on se voit dans une prochaine.