
A French-language YouTube monologue (published Sep 15, 2021) recounts two China Airlines approach accidents: Flight 140 near Nagoya (which stalled after pilot inputs on go-around and resulted in ~271 deaths) and a later A300 crash near Taipei on 16 February 1996 with 196 aboard. The speaker explains how pressure, rushed descents and procedural deviations led crews to intercept false ILS lobes (9°/15°) while in approach mode; autopilot/alpha protections and improper go-around inputs contributed to loss of control. The video also references company-wide safety responses and other regional accidents (MD-11).
Questions this video answers
16 February 1996
196
About 271 occupants (majority killed)
7
Bonjour mes amis, la dernière fois on a découvert une histoire dramatique, le crash du China Airlines 140, un Airbus A300B qui s'approchait de Nagoya au Japon, s'est écrasé. Alors l'histoire, pour vous en rappeler les grandes lignes, le copilote lors de l'approche, par inadvertance a appuyé sur un bouton sur les manettes des gaz, moyennant quoi il a enclenché une remise de gaz, Et le commandant de bord, au lieu d'accepter le sort, au lieu d'accepter le destin, aller faire un circuit et revenir atterrir dix minutes plus tard, il s'est battu contre l'avion. Il voulait atterrir coûte que coûte. Résultat net, il a perdu le contrôle de l'Airbus, il l'a écrasé, tuant l'essentiel des 271 occupants. Un bilan absolument effarant. Alors bien sûr, il y a eu des enquêtes, il y a eu des sanctions, il y a eu des grandes décisions. Et la compagnie renoua avec la sécurité. Sur le papier. Jusqu'à ce jour fatidique du 16 février 1996. Nous avons un Airbus A300. On va faire exactement la même histoire qui remontait de Bali, il arrivait donc à Taipei, dans le pays de Taïwan. Alors, à bord il y avait 196 passagers. L'appareil était en vol et puis... Le commandant de bord regardait sa carte déroulante qui s'affichait devant lui. Il y a une carte avec l'avion qui avance sur sa voie aérienne. Et le point qu'il attendait, c'était l'arrivée au TOP OF DESCENT. C'est le point à partir duquel, c'est un point qui est calculé par le système de l'avion qui dit, il faut commencer à descendre à partir de là et moyennant cela, le système va gérer le profil de descente pour respecter les contraintes de descente et tout ça, pour ramener l'avion exactement là où il doit arriver pour commencer son approche. Le commandant de bord est extrêmement impatient ce jour-là. Il est extrêmement nerveux. Et pourquoi ? Parce qu'il regarde la météo. La météo indique que la visibilité est de 1300 mètres, c'est pas grand chose, sachant que souvent les visibilités sont toujours, enfin très souvent, trop optimistes sur les bulletins météo. Le plafond est à 100 pieds, ça veut dire que ILS catégorie 1, c'est pas possible. Faudra faire de l'ILS catégorie 2. Si ça continue, faudra peut-être faire du 4.3, parce que La météo était en train de se dégrader. En regardant les divers bulletins le long de la route, il voit que chaque bulletin annonce une météo pire que celui d'avant. En Asie, les éléments peuvent se déchaîner très rapidement. L'aéroport peut être parcouru par des bourrasques extrêmement puissantes. Des arbres peuvent perdre leurs branches. Les aéroports peuvent fermer. Un homme debout peut avoir du mal à marcher face au vent. Alors le commandant de bord stresse. Il sait que, en regardant sa carte, il sait que chaque mile qu'il ne parcourra pas maintenant, il ne le parcourra peut-être jamais. Les passagers sont derrière. Eux, ils sont tranquilles. Ils boivent leurs verres, ils disent leurs journaux, ils regardent leurs films, ils dorment. Mais sur lui, il y a une responsabilité énorme. il doit atterrir, et atterrir vite. Alors en fait, dans cette logique, vous savez, j'avais une amie, elle faisait un gâteau, je l'avais fait énormément de fois, et puis, ce gâteau, le jour où elle voulait le faire pour une occasion extrêmement importante, elle l'a raté. Alors ces pilotes, c'est pas qu'ils ne savent pas piloter cet Airbus, c'est pas qu'ils ne maîtrisent pas l'Airbus, Mais tout simplement, il y a une telle pression sur leur dos qui va les pousser à l'erreur. Au moment où le commandant de bord voit le top of descent s'afficher sur sa carte, c'est le moment de descendre. Il réalise qu'il a oublié quelque chose. C'est un détail qui a son importance. Il a oublié de contacter le contrôleur aérien pour demander l'autorisation de descendre. À ce moment-là, il se trace le copilote en lui disant, appelle-les, appelle-les, obtiens l'autorisation de descendre. Alors, le copilote appelle. Mais bon, il ne peut pas appeler tout de suite, parce qu'il faut attendre. Vous savez, on ne peut pas parler à plusieurs dans une fréquence. Donc, il y a déjà une communication, il faut attendre. Il faut attendre que la communication finisse. Après, il lui demande, il demande au contrôleur quand c'est son tour, il demande au contrôleur l'autorisation de descendre. le contrôleur peut répondre de tac au tac, dire ok, descendez, voilà, y'a pas de soucis, elle leur donne un niveau, descendez au niveau 200 par exemple. Sauf que, des fois y'a des conflits. Ce jour là y'en a. Des fois le contrôleur regarde sans radar et dit attendez, je reviens vers vous. Enfin, toujours est-il qu'il perde 3 minutes. La descente va se faire, va commencer 3 minutes après le top of descente. Donc, commence à descendre, et là, Les pilotes sont censés rattraper, 3 minutes ça se rattrape, sont censés rattraper le plan de descente idéal, mais ils ne vont rien faire. Ils vont arriver par exemple au niveau 100. et ils vont ralentir, ils vont traîner pendant assez longtemps à 800 pieds par minute de taux de descente. Ce n'est pas énorme. Mais bon, il leur faut ralentir aussi. C'est ça aussi la question. C'est que l'avion, en termes d'énergie, il a deux énergies. Il a la vitesse qu'il faut perdre et il faut du temps pour perdre la vitesse. Et il a aussi une altitude qu'il faut perdre. Et là, vu qu'ils ont raté leur top of descent, ils sont plus proches. Ils ont moins de distance pour descendre. Toujours est-il que ça va s'accumuler. Chaque passage, chaque point où il passe, ils sont plus hauts que ce qu'ils devraient. Le commandant de bord stresse le copilote pour lui dire, obtiens les autorisations, obtiens cette information, obtiens cette information, arrête d'écrire ! Il est très autoritaire avec lui, il faut savoir que beaucoup de pilotes de la compagnie taïwanaise venaient de l'armée, c'est des militaires, et souvent les captains, les commandants de bord ont été fast-tracked, ça veut dire que puisqu'ils ont un rôle important dans l'armée, puisqu'ils sont très gradés dans l'armée, quand ils arrivent dans le civil, ils arrivent par la grande porte, généralement il n'y a peu ou pas de sélection du tout, ils arrivent parce qu'il a X étoiles, donc ils rentrent, et en plus, assez rapidement, si ce n'est pas tout de suite, il devient commandant de bord. Et puis, il garde la même autorité qu'il avait à l'armée, la même façon de fonctionner. Donc il va mettre la pression à mort sur le copilote. À un moment donné, le copilote se gourde. Le copilote, il veut parler aux opérations de la compagnie, au service des opérations de la compagnie, sur une autre fréquence, et il se trompe et il parle sur la fréquence du contrôle aérien, la fréquence ATC. Le commandant de bord l'engueule, prend la radio et parle, Et en fait, ce vol-là pue la désorganisation. Déjà, très simple, si vous écoutez une fréquence radio d'un aéroport, vous allez voir que pour un vol donné, c'est toujours la même personne qui parle. Il y en a un qui fait la communication et l'autre qui pilote l'avion. Là, des fois, c'est le copilote, des fois, c'est le commandant de bord qui parle. L'histoire continue et le commandant est toujours stressé. Il veut atterrir vite, vite, vite, vite avant que la météo ne se dégrade et que l'aéroport ne ferme. à un moment donné, ils arrivent au point où ils doivent commencer leur descente, au point où leur descente doit commencer, c'est l'interception de l'ILS, du glide, du plan de descente de l'ILS, et au lieu qu'ils soient à 1400 pieds, comme c'est indiqué sur la procédure d'approche, ils sont à 3000. Donc ils sont à deux fois l'altitude qu'il faut à ce point-là. Bien sûr, ils auraient pu faire demi-tour, juste un grand tour, faire une sorte de... Vous savez, c'est... Comment on appelle ça ? C'est circuit de course de chevaux. Ils peuvent faire un circuit comme cela, tourner, s'éloigner, revenir. Et puis ça leur permet de perdre l'altitude et de configurer leur avion. Mais ils sont stressés, ils veulent arriver vite. Alors, avant d'aller plus loin, il faut voir comment fonctionne un ILS. L'ILS se compose de deux plans qui se croisent. Il y a le plan dit du lock, du localizer, qui définit l'axe de la piste. Il est sur le prolongement de l'axe de la piste. Et puis, il y a un autre plan horizontal descendant qui va jusqu'au seuil de la piste. Ce plan là, on l'appelle le glide. C'est ce qui définit le plan de descente. Et on va parler de ce plan là maintenant. Alors, il y a le lob principal, l'Opérationnel de l'ILS, si je prends, ça c'est la terre, c'est pas la piste, c'est la terre. Donc j'ai un plan qui est à 3 degrés. On va dire ça c'est 3 degrés. Ce plan vert, c'est à 3 degrés. C'est en général ce que les avions doivent suivre. Donc les avions arrivent là, comme ceci, gardent une altitude stable. Donc là, dans ce cas là, on parle de 1400 pieds. Il doit arriver ici, à 1400 pieds, il intercepte le glide et commence à descendre en le suivant. Il commence à descendre s'il veut jusqu'à la piste. Maintenant, il faut savoir une chose. Que le glide, par défaut, émet des lobes dits secondaires. Parce que l'ILS fonctionne avec un rayonnement comportant des interférences très particulières, un mélange d'ondes à 150 et 90 Hz. Et en fait, les interférences entre ces deux ondes-là vont définir le lieu où on se trouve. Il y a un lobe, c'est le lobe principal qui est à 3 degrés. 6 degrés plus haut, donc à 9 degrés, il y a un deuxième lobe qui est un faux lobe ou un lobe secondaire qui est à 9 degrés. Les instruments à bord ne peuvent pas faire la différence entre le lobe principal et le lobe secondaire. Il ne faut juste pas y aller parce que les instruments le chopent, ils ne peuvent pas faire la différence. Et il y en a un autre encore à 15 degrés. OK ? Il y a un autre à 15 degrés. Donc, toutes les 6 degrés, on a un LOP 3, 9, 15. Donc, si l'avion est trop haut, il peut tout à fait intercepter celui-là ou celui-là. J'exagère le 15, bien sûr, je suis à 50 degrés. Mais vous voyez l'idée. Alors... Ce plan vert, c'est le premier plan à partir du sol, il n'y a pas de faux lobe ou de lobe secondaire en dessous du 3°. Il n'y a pas de souci, en dessous de celui-là, on est couvert. Maintenant, celui-là, j'ai mis le stylo à l'envers. Je sais qu'il y a beaucoup de gens qui regardent et qui disent « mais pourquoi il a mis le stylo à l'envers ? » Alors, ce stylo est à l'envers parce que ce lobe est inversé. Ce lobe, il est non seulement faux, mais il est en plus inversé. Ça signifie en fait que ce lob, quand on est dessous, quand on est dessous, il va dire il faut descendre. Et quand on est dessus, il va dire il faut monter. En fait, il trempe l'instrument ILS, il va le tremper en lui envoyant des informations inversées. Celui-là à 15° est correct, est dans le bon sens, est orienté exactement comme celui-là, sauf qu'il est beaucoup plus haut. On va parler d'un incident qui est arrivé sur un Airbus A318 d'Air France. C'est un incident qui a été... L'enquête a été faite par le BEA. Un incident où il y a eu une perte de contrôle qui a été rattrapée par les pilotes et par les automatismes de l'Airbus A318 qui consistait en un avion qui a chopé un Mauvais Lob ILS. Je vais vous montrer la vidéo. Vous devriez probablement la voir. plusieurs fois pour voir tous les éléments. Mais j'attire votre attention de manière particulière sur la rapidité avec laquelle ça se fait. Alors, l'avion, cet avion d'Air France, ce qu'il a fait, c'est qu'il était au-dessus de 3°. Il est arrivé trop haut. Donc, il allait vers le 9°. Il était à une altitude constante. Si vous regardez l'altitude, de l'avion, elle est à droite de l'horizon artificiel, vous allez voir que l'altitude est constante, vous allez voir que le variomètre est constant. Donc, normalement, il doit intercepter le faux glide de 9 degrés, il doit l'intercepter par dessous. Vous allez voir que l'aiguille du glide, au lieu d'arriver par en haut, elle va arriver par en bas. Elle fait l'inverse. Elle parva vers le haut. C'est comme s'il était intercepté par le haut. En fait, parce qu'il est faux, il est inversé. Remarquez la suite. comme l'Airbus était en mode approche, ça veut dire en mode approche c'est quoi ? Quand les pilotes appuient sur le bouton approche, ça leur permet d'enclencher généralement les deux pilotes automatiques en même temps. Et en fait, dès que l'avion intercepte le glide, il va le suivre. D'accord ? Il va le suivre. Là, cet Airbus là, une fois qu'il arrive, il chope le glide, le glide lui envoie une information fausse en lui disant trop bas. Donc il voit l'aiguille partir vers le haut. Regardez l'aiguille du glide comme elle part vers le haut. Et que fait le pilote automatique ? Tente de la suivre. Il cabre l'avion pour vouloir la suivre. Après vous allez croire. Vous avez Speed, speed, speed. Vous avez une alarme. C'est le FAC, Flight Augmentation Computer. C'est un ordinateur qui calcule cette vitesse qui va réagir et envoyer cette alarme disant faible énergie. Donc vous allez avoir speed, speed, speed. Attention, la vitesse est en train de baisser. Et puis ce que vous allez avoir après, vous allez avoir l'avion qui arrive à l'incidence ou la vitesse de décrochage. Il est sur le point de décrocher et là vous avez quoi ? vous avez le système AlphaFloor qui se déclenche. Vous avez le système qui se déclenche automatiquement, c'est ce qui s'est passé à Hapsheim, le crash près de Mulhouse. Et en fait, il se déclenche et il fait quoi ? Il envoie les moteurs à fond et vous avez l'alarme du pilote automatique qui se déclenche, qui laisse tomber la phare. Les pilotes à fond sont réussis à choper ont réussi à choper le contrôle de l'avion et puis sont repartis, sont revenus à l'intérieur. Mais remarquez à quelle vitesse ils vont perdre le contrôle avec l'horizon qui devient complètement bleu et l'avion qui se capte complètement. Speed, speed, speed. C'est arrivé à un autre Airbus, une autre fois. Un incident très similaire. Là, les pilotes avaient remis les gaz, mais comme L'altitude qu'ils avaient en bleu, donc l'altitude qu'ils devaient choper après la remise des gaz, n'était pas très élevée par rapport à l'altitude où ils étaient, ils n'ont pas voulu mettre les gaz à fond. Donc ils ont à peine poussé les gaz, tiré sur le manche, et donc l'avion était resté en mode approche. Au moment où il a chopé le faux glide, bam, l'avion a piqué avec, il a chopé le 15° ce coup-ci. C'est un autre appareil, je crois que c'est un Airbus. A340, je ne me rappelais plus la compagnie, je crois que c'était Air France aussi. Et en fait, lui, ce qu'il a fait, c'est qu'il était trop haut. Parce qu'il a fait une remise des gaz, il commençait à partir. Sauf que ce n'est pas une vraie remise des gaz. Dans le sens où, une vraie remise des gaz, il faut appuyer sur le bouton remise des gaz. Et ça, ça sort l'ordinateur de bord, ça sort le pilote automatique du mode approche, du mode d'interception d'approche. Eux, ils ont juste rajouté un peu de gaz et cabré l'avion. L'avion commençait à monter, mais toujours en mode approche. Au moment où il a chopé le faux lob à 15 degrés il a fait ça pour le suivre revenons à China Airlines revenons à notre appareil donc il est à 3000 pieds au lieu d'être à 1400 donc là clairement il va aller vers un faux lob ILS il va aller vers un lob secondaire du glide clairement donc il est en train d'aller et à ce moment là le copilote sort les aérofrains, essaye un petit peu de rattraper la mayonnaise comme il peut, la piste est de plus en plus proche et il sent de plus en plus haut, et là, soudainement, le pilote automatiqué en mode approche va choper un faux glide, il va choper le 15°, il va choper le 15°, donc, il va choper le 15°, il va trouver que le 15° est haut, il va vouloir se cabrer pour aller le chercher, le pilote Le commandant de bord sait que c'est un faux glide. Il a réalisé tout de suite que c'est un faux glide. Il ne s'est pas fait tromper par ça. Qu'est-ce qu'il a fait ? Il a commencé à pousser sur le manche. Après il a réalisé que, et là pendant ce temps là, le pile automatique est en train de dérouler le trim vers le haut, vers cabré. Après il a réalisé que c'était foutu. A cet instant là il s'est dit, c'est foutu, je ne vais pas pouvoir régler ce problème, je vais probablement faire une remise des cases. A cet instant, la force qu'il avait exercée sur le manche était telle qu'elle a dépassé 15 kg. Rappelez-vous, après le crash de 96, on a mis à jour les Airbus A300 en disant que si vous dépassez une force de 15 kg sur le manche, le pilote automatique laisse tomber, il vous laisse, il vous rend la main. C'est ce que le pilote automatique a fait. Le pilote automatique a rendu la main. Il y a eu un warning très particulier. Un des pilotes l'a arrêté presque sans penser. Tac, il appuyait, il l'a arrêté. Et là, le commandant de bord n'a plus les mains sur le manche, il lâche, il parle au copilote, et puis il dit on va remettre les gaz, prend les manettes, il les pousse à fond, et pendant pratiquement une douzaine de secondes, il remet les gaz, les moteurs accélèrent, le commandant de bord ne regarde pas ce que l'avion est en train de faire, et... l'avion, puisqu'il a les réacteurs sous les ailes, tous les avions qui ont les réacteurs sous les ailes, quand ils accélèrent, ils font quoi ? Quand la poussée est avancée, ils ont tendance à cabrer. De leur position sous les ailes, les réacteurs font cabrer l'avion. Donc l'avion se cabre, et le pilote humain ne le voit pas, parce qu'il pense que le pilote automatique est toujours en train de piloter. Donc, il y a ce mouvement-là qui doit être contré, normalement. Il faut le contrer. C'est pas un mouvement hyper brutal, mais c'est un mouvement qui peut vraiment aller loin s'il n'est pas contré. Donc, pendant 11 secondes, le mouvement n'est pas contré, le mouvement n'est pas contré. Les pilotes discutent entre eux, ne voient pas ce qui se passe. Et quand ils regardent, quand ils regardent, l'avion est hyper cabré et il perd de la vitesse. Il a 100 nœuds déjà. Ils sont pas très hauts, n'ont pas beaucoup d'énergie et l'avion est cabré. Comment le rattraper ? Pour le rattraper, comme j'avais dit la dernière fois en expliquant avec le ballon, il faut pousser sur le manche. Si ça ne suffit pas pour ramener l'avion à l'horizontale, et généralement quand il est comme ça, ça peut ne pas suffire, ce qu'il faut faire c'est l'incliner vers l'horizon le plus proche. Donc si par exemple l'avion est déjà un peu incliné à droite, il faut incliner à droite pour faire tomber le nez, en espérant le choper plus tard. Le problème c'est que là, il n'a rien fait. Ils ont gelé pratiquement pendant quelques secondes. Ils ne savaient pas qui pilotait l'avion, est-ce que c'était eux, est-ce que c'était le pilote automatique ? La situation pirait. Le pilote pousse sur le manche, mais de manière pas assez déterminée. Et que se passe-t-il ? La vitesse tombe à 43 nœuds. L'appareil est littéralement à l'arrêt. 43 nœuds, c'est... Quand on parlait de... 70 km heure grosso modo. Un nœud c'est 1,852 km heure. 1,852 km heure. Donc on multiplie presque par deux. Pas par deux mais presque. Ok ? Que fait l'appareil ? Il s'incline. 50° d'un côté. Il part 80° de l'autre. Et il tombe. Et là c'est un mouvement incontrôlé. Là c'est plus un mouvement vraiment de récupération. C'est en fait il part comme ça. Il s'arrête. Pendant quelques secondes, il s'arrête, il bat un peu des ailes et il tombe. Il tombe sur une zone habitée. Donc, sur le choc, il tue tout le monde. 196 personnes à bord de l'avion. C'est 196 morts. Ça, c'est clair. Il tue 7 personnes au sol parce qu'il y a des... Il y a des maisons qui ont été éventrées, il y a plusieurs maisons qui ont été détruites. Ils tombent dans un champ, mais il y a une route et puis sur le bord de la route, il y a quelques maisons qui vont être atteintes par les débris, qui vont prendre feu et tout ça. Donc il y a sept morts au sol. Et voilà. on a reproduit exactement, à très très peu de choses près, on a fait un remake. On a fait un remake du crash de 97. Donc de 94. Donc on a la même compagnie, China Airlines, qui va écraser deux gros porteurs à quatre ans d'intervalle. 94, 98. Ils ont, bien sûr, ça a créé un scandale national, La compagnie a bloqué au sol tous les Airbus A300. Ils ont refait des tests à leurs pilotes. Ils en ont viré quelques-uns. Ils ont trouvé qu'il y en avait beaucoup qui n'avaient pas le niveau. Ils ont fait un partenariat avec les Allemands pour former leurs pilotes et tout ça. Ils ont un petit peu renoué avec la sécurité pendant un an, jusqu'à l'année d'après où ils ont écrasé un MD-11 à l'approche, je ne sais plus où c'était, je crois que c'était au Japon. Presque 300 personnes à son bord, ils l'ont fait tomber, mauvaise météo, ils l'ont fait tomber comme une pierre. Il a touché un réacteur, il a touché l'aile, l'aile s'est cassée, l'appareil s'est retourné sur le dos. Incroyable, incroyable. Ils ont eu trois morts seulement sur presque 300 passagers qui étaient à bord. Il y a beaucoup à dire sur cette région-là du monde quand il s'agit de sécurité aérienne. En tout cas, on quitte l'Asie maintenant. Et la prochaine vidéo je crois qu'on va aller probablement en Afrique. Merci d'avoir suivi jusque là et à très vite.
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