
French-language YouTube monologue analyzing a fatal Cirrus SR20 accident near Houston Hobby (date given as 9 June 2016). The speaker frames the topic by contrasting data-rich commercial aviation investigations with data-poor general aviation, discusses litigation pressures (Cessna example), and gives a chronological, technical breakdown of the flight: multiple go-arounds, ATC confusion, flap retraction at low speeds (77, 63, 68 kt), speed near or below published stall speeds (Cirrus doc ~69 kt; operational stall estimated ~74 kt with bank), large roll/pitch excursions leading to impact; three occupants killed (pilot, husband, brother-in-law).
Questions this video answers
9 June 2016
Mrs. Dana Gray
Cirrus SR20
Three (pilot, husband, brother-in-law)
First go-around: 77 kt; second: 63 kt; third final sequence: 68 kt (and later 57 kt at final flap-up moment)
Bonjour mes amis, si vous regardez les dernières décennies, on voit une amélioration très nette de la sécurité aérienne des avions commerciaux, des avions de ligne. Là où sur les avions privés, les avions légers, on va voir que ça n'a pas beaucoup évolué ou ça n'a pas évolué dans la même proportion. Une des raisons, c'est l'absence de données. C'est-à-dire que si on regarde les avions de ligne, dans les années 60-70, un enregistreur de vol, une boîte noire, a enregistré 5-6 paramètres. C'est des paramètres extrêmement basiques. Et puis progressivement, on arrive aujourd'hui à des enregistreurs de vol qui peuvent contenir des milliers de paramètres. permettant, en cas d'accident ou même d'incident, de reconstituer complètement ce qui s'est passé et avoir assez de données pour d'un côté comprendre et d'un côté tirer des enseignements. Des enseignements qui parfois vont changer les perceptions au niveau de l'aviation. En même temps, sur les avions à hélice, les petits avions d'aéroclubs, il n'y a pas d'enregistreur de vol, il n'y a pas de données disponibles, de sorte que la majorité des crashs finissent par des rapports en trois lignes, perte de contrôle, par exemple. Puis, on ne sait pas ce qui s'est passé. Ça finit par être catégorisé comme faute à pas de chance. Et à ce moment-là, le manque de données ne permet pas d'avoir un retour d'expérience de qualité. Ce manque de données va frapper très durement un constructeur aux États-Unis, un constructeur très célèbre, Cessna. Il n'y a pas de pilotes qui n'ont pas commencé leur carrière sur des Cessna, Cessna 152, Cessna 172, etc. C'est des aéroneufs extrêmement prisés pour la formation initiale. Un avion à hélice, très robuste, qui pardonne beaucoup, très stable, pas cher à exploiter, facile à piloter. Et donc, C'est des aéronaves qui ont été vendues à beaucoup d'exemplaires. Fatalement, vu le contexte de leur utilisation, il y a eu pas mal de crash de ces appareils. Or, le manque de données a fait que... Beaucoup de plaintes ont été portées contre Cessna. Beaucoup de demandes de dédommagement arrivaient face aux tribunaux et puis ont demandé à Cessna de venir se défendre. Et il y avait constamment des accusations contre le fabricant. A telle enceinte que le fabricant a décidé, au milieu des années 90, d'arrêter de fabriquer des avions pour l'aviation générale. A tel point parce que ce n'était plus possible de travailler. Pour savoir une chose, quand un avion s'écrase, les premiers sur site, c'est les pompiers. Ceux qui viennent juste après sont des avocats, des avocats de cabinets spécialisés qui sont toujours sur le go, en faisant des go team, toujours prêts à partir pour aller chercher des familles de victimes. Donc, ils vont aller vers des familles de pilotes décédés, vers des familles de passagers qui étaient dans des avions, qui ont connu un sort un sort regrettable. Et puis, ils vont leur dire, écoutez, votre fils ou votre mari ou autre est mort dans des conditions que malheureusement, nous connaissons. Nous défendons des dizaines de familles qui ont perdu les leurs dans un accident qui est absolument similaire au vôtre. Combien même l'accident aurait été causé par un pilote qui, par exemple, vole malencontreusement contre une montagne et puis il se percute la montagne et il se tue. Ils vont dire non, non, c'est certainement le constructeur. C'est le constructeur. Les commandes étaient bloquées ou les instruments ne marchaient pas ou il y avait une erreur sur la documentation de l'appareil ou autre. Et ils s'arrangent pour construire des dossiers contre le constructeur. Ces avocats, pour les avoir fréquentés, je peux vous dire que, malgré le fait que leur métier se défend mal d'une certaine vulgarité, en particulier par son côté pécunier, Et il faut savoir que ce sont des gens extrêmement bons. Ils sont très bons. Ils ont un dossier par compagnie aérienne, un dossier par constructeur, par modèle d'aéroneuf et ils connaissent les avions dans les moindres détails. Depuis sa sortie d'usine, les moindres modifications qui ont été apportées, les moindres incidents, les moindres problématiques, les moindres AD, les moindres directives de navigabilité liées à l'avion, tout ça, ils les connaissent par cœur, ils ont de gros dossiers. De sorte qu'ils sont capables de monter, quelle que soit la situation, ils sont capables de monter un dossier très crédible contre un constructeur ou une compagnie aérienne et les forcer à payer. C'est en fait leur but. C'est pour ça qu'on les paye en fait. Donc, on va arriver aujourd'hui à une situation où on voit de plus en plus d'électronique dans les avions légers, dans les avions à hélices, dans les avions d'aviation générale, et on voit même l'arrivée de boîtes noires. Ça permet quelque part aux constructeurs de se protéger. S'ils sont attaqués, ça leur permet de dire, non, on a des données et votre théorie ne tient pas en route. Mais aussi, ça permet d'améliorer la sécurité aérienne parce que maintenant, on a des enseignements extrêmement clairs. Nous sommes le 9 juin 2016. Je vais vous parler de ce cas. Ça commence en Oklahoma. Il y a une femme, Mme Dana Gray. Elle a la cinquantaine. Elle pilote depuis à peu près deux ans. Elle a un peu plus de 300 heures de vol. Elle embarque dans un avion. Elle embarque avec elle, son mari. Et puis elle embarque avec elle, son beau-frère, le frère de son mari. Il monte dans ce Cirrus, un Cirrus SR20, flambant neuf. Il a 400 heures de vol. C'est un appareil qui vient de sortir d'usine, littéralement. Il est occupé, tableau de bord électrique, avec des instruments électroniques, avec des displays très jolis, de type Garmin G1000. et ils vont décoller de l'Oklahoma pour aller vers, ils étaient à Westheimer en Oklahoma, et ils voulaient aller vers un des aéroports de Houston, l'aéroport de Herbie. Le but du voyage n'était pas vraiment un voyage d'agrément, c'est un voyage qui commençait sous de mauvais auspices. Le but du voyage était de rendre visite à un proche qui était hospitalisé pour un cancer dans la ville de Houston. Il décolle ainsi donc, nous sommes en été, température très élevée, et puis le vol va durer à peu près trois heures. À un moment donné, Mme Gray s'annonce sur la fréquence. Elle va parler avec un contrôleur qui est en formation. Il est là, son pupitre. Derrière lui, il y a une sorte de superviseur. Mais le contrôleur va se gourer déjà. Il va la prendre pour un Boeing. Pourquoi ? Parce que l'aéroport de Hubi, même si on ne le connaît pas beaucoup ici, sous nos latitudes, c'est un aéroport extrêmement important. C'est un des hubs de la compagnie Southwest. Il y a énormément de Boeing à l'arrivée ou au départ. Et puis, soudainement, ce petit aéroneuf qui se présente, au départ, ils le prennent pour un Boeing. Par la suite, ils se corrigent. Néanmoins. Mme Gray est autorisée pour atterrir sur la piste 04. Alors, elle s'aligne. Devant elle, il y a un Boeing 737. Le contrôleur lui dit, faites gaffe aux turbulences de sillage. C'est important parce qu'il y a un petit appareil. Derrière un grand, il y a toujours des risques que le petit appareil rentre dans les turbulences de sillage du grand et ceci peut occasionner une perte de contrat. En même temps, derrière elle, il y avait un autre Boeing. Ça signifie qu'elle était alignée sur l'axe d'approche entre deux Boeing 737. Alors, le problème commence à se poser avec celui qui était derrière elle. Le contrôleur la contacte et lui dit, donnez-moi la vitesse la plus élevée que vous pouvez lors de l'approche. Et il contacte le Boeing en lui disant, donnez-moi la vitesse la plus lente que vous pouvez supporter lors de l'approche. Malgré ceci, ça ne va pas jouer. Le 737 qui est derrière elle commence doucement à la rattraper. La distance commence à fondre. Alors qu'elle est sur le point d'atterrir, que l'avion devant elle a posé qu'il est en train d'évacuer la piste et qu'elle est sur le point d'atterrir, le contrôleur décide... Il y avait le choix entre demander au Boeing de remettre les gaz, celui qui était derrière elle, ce qui aurait été une forme de justice. Quelque part, elle est plus proche de la piste, elle est autorisée à atterrir. Elle est donc prioritaire. Mais le contrôleur ne va pas réfléchir comme ceci. Il va réfléchir. C'est un petit avion, l'autre est grand. Je vais donner la priorité au grand, même s'il est derrière. Il contacte Mme Danagret, il lui dit remettez les gaz et maintenez l'axe de la piste. Un des problèmes dans l'aviation générale, c'est dans l'aviation, pas seulement l'aviation générale, mais toute forme d'aviation. C'est quand un pilote doit faire quelque chose qui n'est pas prévu, l'imprévu. Il faut savoir que les avions se pilotent par anticipation, qu'ils soient petits ou grands, ils se pilotent toujours par anticipation. Par exemple, lors d'une approche dans un avion de ligne, les pilotes font un briefing, un briefing d'approche. Voilà comment on va faire cette approche. Ils font un briefing aussi de remise des gaz. Que ferions-nous si jamais on nous demandait où on devait remettre les gaz ? D'ailleurs, même leurs instruments, et tout ça, le pilote automatique, sont programmés lors d'une approche pour une éventuelle remise des gaz. Si par exemple, la remise des gaz dit, quand vous remettez les gaz, montez à 4000 pieds, si vous regardez dans le système de l'Airbus ou du Boeing, vous allez voir 4000 pieds affichés. Ça veut dire que si jamais ils remettent les gaz, ils vont directement vers cette altitude. Les pilotes d'aviation légère sont peu sensibilisés à ce problème, de sorte que très souvent, au pire, ils ont une vision parfois correcte de l'approche, mais jamais dans leur tête on va trouver la notion de remise des gaz. Ils vont l'étudier durant leur formation, faire quelques remises des gaz pour l'histoire et tout, mais vu que ce n'est pas quelque chose qui est mentalement prévu, quand elle arrive, ça peut être déstabilisant et surprenant. En tout cas, elle n'a pas le choix, mais les gaz à fond, elle commence à remonter dans l'axe de la piste 04. Sur ce, le contrôleur lui dit écoutez, si vous voulez, on peut vous faire poser sur la piste 31. Donc vous voyez, on passe de la 4 à la piste 31. Ces deux pistes 31 et 4 forment une sorte de V entre elles. Et en fait, le contrôleur trouve que ça serait plus rapide, ça serait plus proche pour elle, si elle faisait une boucle serrée, qu'elle revenait atterrir sur la 31 au lieu de retenter la 04. Le problème, c'est que Mme Gray ne connaît pas l'aéroport de Ubi, c'est la première fois qu'elle rend des visites à cet aéroport, donc elle est un petit peu dépassée. Il est immense, il a beaucoup de pistes, beaucoup d'avions de ligne qui sont autour, donc c'est vrai que C'est un aéroport un peu intimidant. En tout cas, elle fait de son mieux pour respecter les instructions. Et lors de la première remise des gaz, on constate, si on regarde les chiffres issus des enregistreurs de l'appareil, on réalise une mauvaise utilisation des volets. Si on regarde ces chiffres mis dans un Excel, On va constater que lors de la première remise des gaz, qui était ordonnée par le contrôleur, elle rentre les volets à 77 nœuds. À une vitesse de 77 nœuds, elle commence à rentrer les volets. Elle les garde sortis pendant un bon moment, à peu près 26 secondes. Et après, on voit qu'ils passent de 2. Ils ont trois positions, 0, 1 et 2. Ils étaient à 2 lors de l'approche, donc complètement sortis. À 77 nœuds, elle les fait rentrer. Elle vole avec pendant à peu près 26 secondes à position 1. Et après, une fois qu'elle atteint 85 nœuds, elle est fait rentrer à la position 0. Donc ça, elle était légèrement en dessous des recommandations du constructeur. Parce que le constructeur, Cyrus recommande de rentrer les volets sur une remise des gaz à à peu près 82 nœuds, 83 nœuds. Là, elle est rentrée un peu trop tôt. Il faut savoir que sur les avions petits, les volets, on leur donne un peu moins d'importance que sur les grands. Là où sur les grands, les rentrées et la sortie sont extrêmement codifiées par des vitesses bien précises qui s'affichent sur le tableau de bord. Sur les petits, il peut arriver même qu'on décolle sans les voler. D'accord ? Parce que ce n'est pas si essentiel que ça. En tout cas, ce n'est pas perçu que c'est si important que cela. Pourtant, ça l'est. Elle remonte, n'est-ce pas ? Elle fait un tour et elle revient pour atterrir sur la piste 31. Là, lors de l'approche, le contrôleur lui dit « vous êtes haute, attention, vous êtes trop haut, vous volez trop haut » parce qu'elle était montée un peu trop brutalement, donc elle se retrouve hyper haut quand elle s'annonce la deuxième fois pour atterrir. Le contrôleur, après lui avoir dit qu'elle est trop haut, il voit qu'elle ne perd pas assez d'altitude et à un moment donné, il lui dit « écoutez, vous feriez mieux de remettre les gaz, vous êtes trop haut, vous n'allez jamais pouvoir atterrir ». Elle met les gaz et elle va. remonter dans l'axe de la piste encore une fois. Donc là, c'est une femme qui est extrêmement déstabilisée à ce moment-là. C'est une pilote qui a du mal. Elle est sur un aéroport inconnu. Là, ça va être la deuxième fois qu'elle remet les gaz. Ça déstabilise. Donc, si on regarde le tableau Excel de la deuxième remise des gaz, cette fois-ci, on voit un glissement. on voit un glissement comportemental. C'est-à-dire que, alors que précédemment on avait rentré les volets à 77 nœuds, qui étaient légèrement en dessous de ce qu'il faut, mais c'était encore viable, là, sur la deuxième remise des gaz, on sent que la nervosité va la pousser à faire ceci. Les volets, elle va les rentrer à 63 nœuds. Ça, c'est assez bas. On voit qu'à 63 nœuds, les volets vont commencer à bouger de 2 à 1. Et après, ils vont rester pendant 9 secondes à 1, niveau 1. Alors qu'avant, ils étaient restés 26 secondes. Et puis, à partir de là, elle va aller rentrer à 0. Et quand elle rentre à 0, elle est à 68 nœuds. Ce qui est terriblement lent. Sachant que chez Cirrus, dans la documentation, ils annoncent que la vitesse de décrochage avec les volets rentrés est de 69 nœuds. remarquez qu'ici, elle rentre et volée à 68 nœuds. Ça signifie qu'elle est en dessous de la vitesse de décrochage. Ce qui la sauve lors de sa deuxième remise des gaz, c'est le fait qu'elle avait le moteur à fond. Et parce qu'elle avait le moteur à fond, il y a un souffle de l'hélice qui arrive sur l'aile et ça lui a permis plus ou moins de sauver la situation. Mais c'était juste, on va dire c'était un petit peu juste. Elle repart faire encore un tour, donc ça fait le deuxième remise des gaz, et sur ce, il y a un autre contrôleur qui va remplacer le contrôleur en formation. Ce contrôleur va lui donner encore des instructions, des instructions longues, interminables, et à un moment donné, il va lui parler pendant 23 secondes, ce qui est un peu inusité, parce que d'habitude, le contrôleur, dans des instructions sharp, courtes, tranchantes, rapides, précises, Là, les instructions se succèdent, elles sont longues et elles sont vagues. Si on regarde la carte de ce qu'elle a fait comme trajectoire, on voit que c'est un avion qui a survolé la région en faisant des cercles énormes au-dessus de l'aéroport sans jamais pouvoir atterrir. À un moment donné, Elle arrive pour poser pour la 3ème fois sur la piste 31. C'est sa 3ème tentative. Et là, c'est d'elle-même qui décide de remettre les gaz. C'est-à-dire que pour sa 3ème tentative, elle arrive et elle constate encore une fois qu'elle est trop haute. Encore une fois, elle s'émisce trop haut. Et donc cette fois-ci, elle constate que ce n'est pas possible. Elle constate qu'elle ne pourra pas atterrir. Donc d'elle-même, Prend les manettes, enfin la manette des gaz, elle la pousse à fond et elle décide de remettre les gaz. Elle commence à remettre les gaz, après qu'est-ce qu'elle fait ? Elle réduit les gaz à 80%, elle recule un peu la manette parce qu'elle a réalisé qu'avant elle était montée trop haut, donc cette fois-ci elle a envie de ne pas monter trop haut. Là le contrôleur qui venait d'arriver commence un petit peu à s'inquiéter de son sort. Il va faire quoi ? Il va prendre la radio, il va commencer à lui parler. Là ce n'est plus le contrôleur avec sa phrase biologie standard et tout. Là, il lui parle de manière informelle. Il parle de manière informelle, il partage avec elle un petit peu sa vision de la situation, ce qu'il voudrait qu'elle fasse. Il voudrait qu'elle fasse un virage assez serré pour qu'elle revienne atterrir. Il lui dit, il pense à la piste 04 ou 31. Et c'est assez inusuel d'entendre ce genre de message sur une fréquence, parce que généralement, les contrôleurs ne parlent pas comme ça. Mais lui, cette fois-ci, il a envie d'être proche d'elle parce qu'il réalise quelque part que quelque chose ne va pas. Pendant qu'il est en train de lui parler sur un message qui va durer 23 secondes. Pendant qu'il lui parle, il la regarde à travers les vitres de la tour de contrôle. Il voit l'avion en train de s'incliner brutalement. Il voit l'avion qui est en train de s'incliner. Et là, le gars dit Madame, Madame, redressez-vous, redressez-vous. Il n'a même pas le temps de finir sa phrase et c'est l'avion qui s'écrase. Il y a une caméra de surveillance au nord du terrain qui va montrer un parking. On a un parking. C'est un magasin qui vend des matériaux de construction, de bricolage et tout ça. Il y a un parking et une voiture garée. Derrière, on voit des bonbonnes de gaz qui sont placées dehors. Et soudainement, il y a une ombre qui arrive sur le parking. Et par la suite, on voit l'avion qui s'écrase sur la voiture. Par chance, la voiture était inoccupée à ce moment-là. Autrement, ses occupants auraient été tués certainement. Les pompiers arrivent, les secours arrivent sur place. Et puis, bien sûr, ce genre d'accident ne donne pas de survivants le plus souvent. Donc Mme Gray, son mari et son beau-frère sont morts. Il y a trois morts dans cet accident. L'analyse de la troisième remise des gaz permet de voir un petit peu ce qui s'est passé. C'est-à-dire qu'on a un glissement. Première remise des gaz, rentrée des volets à 77 nœuds, avion plat. Deuxième remise des gaz, rentrée des volets à 63 nœuds, avion plat. Celle-ci, déjà, était juste, vraiment juste. Troisième remise des gaz. On a un avion qui est, si on regarde les chiffres sur le tableau Excel, ce qui nous intéresse, c'est la valeur à la ligne 10 388. Et là, on va constater un truc intéressant. L'avion est cabré de 13 degrés. On est dans une situation de montée, de remise des gaz. On a un avion qui est incliné de moins de 18 degrés. C'est une inclinaison à gauche. À gauche, c'est négatif. À droite, c'est positif. Donc, il est incliné à 18 degrés. L'inclinaison ne favorise pas l'aérodynamique de la part. Un avion incliné va décrocher plus rapidement qu'un avion qui est à plat. La vitesse de décrochage est plus élevée lors d'une inclinaison. Dans ce cas-là, on a une vitesse de décrochage qui est de l'ordre de 74 nœuds en réalité, sans voler. Alors qu'est-ce qu'elle fait ? Pendant que le contrôleur lui parle, sa vitesse est de 61 nœuds. Le moteur est à peu près à 80% de sa puissance. Il y a une valeur en italique à la ligne 10391, c'est une valeur interpolée. Je l'ai interpolée parce que l'enregistreur, ça manquait. Cette valeur là sur l'enregistreur, je l'ai interpolée. De temps en temps il y a des valeurs qui manquent. Si on regarde, elle est à moins 18 d'inclinaison, 61 nœuds, et elle commence à rentrer les volets. Si vous remarquez, les volets passent à 2, puis immédiatement à 0. Littéralement, les volets restent à 1 pendant 6 secondes. C'est-à-dire que là, on est dans un geste qui, au lieu de rentrer les volets de la position 2 à la position 1, attendre que l'avion se stabilise puis continuer à la position zéro, on a un geste qui est probablement clic-clic. On a un geste où les volets sont mis sur 1 puis immédiatement sur 2, sur zéro. D'accord ? Et ça, on le voit, on le voit très bien. On voit que les volets, ils restent pendant... Il y a 6 mesures, on a des mesures toutes les secondes. Et là, on a 6 mesures à 1, au volet 1. Ça veut dire qu'ils sont restés 6 secondes à la position 1. Ce qu'on a, c'est qu'à l'instant où ils atteignent la position 0, si vous remarquez, à l'instant où ils atteignent la position 0, qui est sur la ligne 10394, on va constater que la vitesse cette fois-ci est extrêmement basse. La vitesse est de 57 nœuds. On est bien en dessous de la vitesse de décrochage. Pensez que l'avion... Il y a trois personnes dedans, il fait 32 degrés de température et pensez que là, la vitesse de décrochage telle qu'on trouve sur les documents de l'appareil, elle est de l'ordre de 74 nœuds et elle est à 57 nœuds. Donc, que se passe-t-il ? Remarquez comme l'inclinaison cette fois-ci va partir à moins 26 degrés, ça signifie que l'inclinaison à gauche va se renforcer avec le nez qui commence à tomber. Par la suite, qu'est-ce qu'on a ? Si on regarde une seconde après, ceci vous montre la brutalité du changement d'assiette. Une seconde après, on n'est plus à 9°, mais on est à moins 5°. Vous voulez être à 9°, on est à moins 5°, c'est-à-dire qu'on passe en piqué. Et regardez ce que fait l'inclinaison. L'inclinaison qui était à 26°, passe à 71°. Il est facile d'imaginer la suite. L'avion, quand il a cogné contre le sol, était à moins 45 degrés de piqué. L'avion, dans les secondes qui vont par la suite, mais ceci n'est pas enregistré, il y a probablement un cache dans les mémoires des différents systèmes. Le cache doit être écrit et probablement, il y a quelques secondes de décalage entre la capture et l'écriture. De sorte que, au moment où l'avion s'est impacté contre le sol, les données n'étaient pas encore écrites sur le média de stockage. Donc, ce qu'on a, c'est que l'avion a frappé, on le sait de l'image, il a frappé à 45 degrés de piqué. Donc, si vous regardez l'altitude, on était à 482 pieds, à peu de choses près. Donc, on a une altitude de 482 pieds, donc à peu près 500 pieds. C'est un peu juste pour récupérer un décrochage. C'est en particulier une situation inusuelle. On a une perte de contrôle née à 71° d'inclinaison. L'avion est en train d'aller pour la tranche. D'ailleurs, quand t'es à 71° dans un avion comme ceci, t'as l'impression d'être sur la tranche. T'arrives pas à faire la différence entre 71° et 90°, ça se ressemble. T'es complètement sur le côté. Donc là, le temps de corriger. Elle a dû corriger parce qu'au moment de l'impact, l'avion est quasiment horizontal avec l'aile gauche légèrement baissée et que ce passif là, il va se. Il va se donc tomber sur le sur la voiture. Le cap, il baisse. On voit que comme au moment où elle a commencé à rentrer les volets, elle était au cap 339. Un peu de chose près à 339, 340 et remarqué. remarquez comme le cap baisse très vite au fur et à mesure qu'elle est inclinée, ça signifie que l'avion est incliné à gauche et le cap est en train de baisser. Les trois personnes sont tuées et le 1TSB retient d'un côté la faute de la pilote qui n'a pas été en mesure d'affirmer un peu plus avec force ce qu'elle avait envie de faire. Qu'est-ce qu'elle aurait pu affirmer ? Elle était complètement dépassée dans cet aéroport et c'était les contrôleurs qui lui donnaient des instructions et ne faisaient qu'elle les suivre. Mais l'INTSB aurait voulu, par exemple, qu'elle s'affirme un peu plus. Mais comment aurait-elle pu s'affirmer ? Si ce n'est, par exemple, en déclarant une urgence. Par exemple, à partir du deuxième remise des gaz, en déclarant une émergencie pour être sûr qu'elle reçoive un traitement absolument prioritaire parce qu'il commençait à perdre le contrôle justement et que ça aurait justifié probablement de déclarer une urgence. Le NDSB va épingler le contrôleur aérien pour son manque de rigueur, pour le fait d'avoir donné des instructions qui l'ont poussé vers la confusion. Mais il ne relève pas assez dans le rapport ses déviations par rapport à l'utilisation de l'appareil. Il y a des déviations qu'on peut même voir en dehors de ce que je vous ai montré. On voit des déviations, un manque de précision sur l'utilisation des volets et elle finira par le payer au pire moment possible. Donc là, durant la troisième remise des gaz, elle a mis les gaz, elle a commencé à monter, elle a réduit un petit peu les gaz, l'avion s'inclinait, elle a incliné l'avion pour virer, le contrôleur a commencé à lui parler, elle écoutait le contrôleur et en même temps à le piloter, et elle décide d'entrer les volets, elle fait clac, clac, elle passe volet 2, volet 1, volet de 2 à 1 à 0, en une séquence très rapide, sans réaliser que l'avion d'un côté est incliné, d'un côté il est lent, Et dès que l'avion était privé des volets, qui lui apportait un peu de sustentation, dès qu'il a été privé de ses volets, donc il s'est fait quoi ? Il a commencé à s'incliner brutalement, et puis le nez est tombé sous l'horizon, et puis le reste c'est de l'histoire. Merci mes amis d'avoir écouté jusque là, et puis on se voit dans une autre vidéo.
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