
Dans cette vidéo, Aldo Sterone analyse en profondeur le crash mortel d’un Piper Aztec survenu en juillet 2023. Il décrit le vol du jeune pilote de 21 ans, les circonstances de l’accident (départ de Bagby, boucle d’approche à Deauville, perte de contrôle soudaine avec un plongeon de 40°), et les conséquences (impact violent, mort du pilote). Il expose ensuite les travaux de l’enquête britannique qui ont révélé un schéma récurrent d’accidents similaires liés à un « trim runaway » – un déplacement incontrôlé du compensateur de profondeur. L’enquête a mis en lumière plusieurs problèmes : des limites de force de commande héritées de 1949 (60 lb/27 kg) qui sont physiologiquement inatteignables pour la plupart des pilotes, notamment les femmes ; un système d’embrayage du pilote automatique souvent mal réglé, avec des forces de résistance bien supérieures aux 4‑8 kg indiqués, parfois jusqu’à 100 lb (≈ 47 kg) ; des circuits de coupe (circuit‑breakers) mal identifiés et difficiles d’accès en situation d’urgence ; l’absence de désactivation du pilote automatique inopérant et le non‑port de la ceinture de sécurité. Sterone décrit les tests en vol réalisés avec un avion similaire, montrant que la meilleure façon d’arrêter un trim runaway est de couper l’alimentation électrique (bouton master/batterie), ce qui neutralise le trim tout en maintenant les moteurs en marche. Il conclut en soulignant les lacunes de la formation en aéroclubs, l’importance de connaître ces risques et d’adopter des procédures d’urgence (identification des breakers, utilisation du bouton master, ajout de protections colorées), afin de prévenir de futurs accidents similaires.
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Mes amis, bien le bonjour. On va débriefer aujourd'hui une histoire dramatique, mais qui comporte des enseignements absolument extraordinaires. D'ailleurs, si tu es pilote privé, regarde cette vidéo jusqu'au bout, parle-en à ton instructeur, parce que ça peut te sauver la vie un jour. Alors, on a cette histoire qui va commencer en juillet 2023. Un avion de type Piper 23, c'est le Piper Aztec, c'est un bimoteur à hélice qui va décoller d'un petit terrain au nord de l'Angleterre, un petit terrain avec une piste gazonnée qu'on appelle Bagby. Il décolle ainsi donc de Bagby, va vers le sud pour rejoindre Deauville. À bord, il y a un pilote de 21 ans qui, techniquement parlant, n'a pas le droit de piloter cet avion. C'est un passionné d'aviation, il fréquente les aéroclubs depuis l'âge de 12 ans, mais il semblerait que il n'était pas formé pour piloter cet appareil, mais néanmoins il va le piloter. Donc il va arriver à Deauville, il va prendre 4 passagers du milieu du cheval, il remonte vers l'Irlande où il y a une météo marginale, comme très souvent dans ce pays. Il pose quand même, probablement il a fait de l'IFR sauvage, du vol aux instruments, par la suite redécolle tout seul pour revenir vers Bagby en fin d'après-midi. Et voilà ce qui va se passer, c'est qu'il est en train de tourner en base. Ça signifie qu'il est à 90° de l'axe de la piste. Il lui reste à peu près une ou une minute et demie pour atterrir, donc il est à peu près à 1000 pieds. Soudainement, voici ce que les témoins sur le terrain vont voir, et voici ce que les caméras de surveillance environnantes vont enregistrer. Le Piper Aztec, l'appareil, soudainement va piquer, piquer, piquer jusqu'à atteindre 40 degrés, le nez sous l'horizon, et il va foncer comme une flèche vers le sol. À un moment donné, il va faire presque mine de se rattraper pour replonger de plus belle et puis taper contre le sol brutalement et exploser. Les pilotes qui sont sur le terrain montent dans leur véhicule, foncent vers l'endroit qui se trouve à moins de 2 km de là, et puis ils voient qu'ils ne peuvent rien faire. Les pompiers arrivent sur ce site et puis l'appareil est détruit, il a pris feu, le pilote a été éjecté de la cabine, il est à 34 mètres de là et il est décédé. Alors va commencer une enquête, hélas C'est absolument extraordinaire ce que je vais vous dire parce que d'habitude une enquête sur un accident pareil n'aurait pas été extrêmement loin parce que généralement le bureau d'analyse britannique, ce qu'il fait, c'est qu'il regarde l'intérêt public, l'intérêt pour l'aviation. Ici, selon toute vraisemblance, on a un pilote jeune qui pilotait un appareil pour lequel il n'était pas qualifié. On peut dire il a perdu le contrôle, point final. On peut faire un rapport en 3 jours, 9 pages, prendre quelques photos, on pose des questions aux témoins et puis au revoir. Non, là le bureau enquête accident va découvrir qu'avec le Piper Aztec, il y a un certain nombre d'événements troublants et répétitifs. Ils reviennent 20 ans en arrière, en 2002 par exemple, aux États-Unis où beaucoup de ce genre d'avion était produit et vole encore. Eh bien, ils vont trouver un exemple un Piper Aztec en train de voler vers 4000 pieds. Il y a un radar, il est sous contrôle radar, le radar fait un tour toutes les 12 secondes. Prochain passage, l'appareil a perdu pratiquement 2000 pieds brutalement. Le radar fait encore un tour, cette fois-ci l'appareil ne se trouve pas sur l'azimut du radar, il s'est écrasé. On le retrouve en vrac dans un lac. En fait, avec le temps, quand ils cherchent dans les bases de données, ils découvrent de plus en plus d'accidents similaires. Et c'est ça qui a justifié les efforts qui ont été mis sur cette enquête, qui a été extrêmement, extrêmement détaillée. Ils ont été jusqu'à emprunter un appareil similaire, ramener des pilotes d'essai et essayer de reproduire le vol fatal. Alors, Qu'est-ce qu'on va découvrir dans l'épave? L'épave, il n'y a rien d'anormal. Les hélices sont tordues, elles sont en tire-bouchon comme on dit. Ça signifie qu'elles ont tapé contre le sol alors qu'elles étaient entraînées chacune par son moteur à grande vitesse. Donc les moteurs n'étaient pas en panne. Les caméras ne montrent pas qu'il y avait un feu avant l'impact, donc tout le feu s'est déclaré après l'impact. Il y a juste quelque chose qui va attirer leur attention, c'est que le compensateur de profondeur était presque complètement, était à 3 mm de la butée à piquer. Donc là, on se dit, le gars est en train de voler, contrôle très bien son avion, semble-t-il, Et puis soudainement, le compensateur, qui en fait peut être géré de 2 manières, enfin 3 manières. Il y a un bouton sur le manche. Si on pousse le bouton, c'est on veut que le compensateur aille à piquer. Si on tire sur le petit bouton, on pousse le bouton vers soi, on relève le nez. Le but du jeu, c'est alléger. On pilote pas avec le compensateur, mais le but du jeu, c'est alléger l'effort sur la, sur la sur la profondeur. Il y a une autre manière, c'est il y a une manivelle là au-dessus de la tête du pilote, il y a une manivelle qui peut tourner dans un sens ou dans l'autre. Et puis il y a également un troisième point, c'est qu'il y a le pilote automatique. Cet appareil est muni d'usine d'un pilote automatique qui était placardé inopérant. Ça signifie les services de maintenance ont considéré que ce pilote automatique ne fonctionnait pas correctement, Ils ne savaient pas comment le réparer, c'est un ultra ancien modèle. Qu'est-ce qu'on a fait? On a dit il est inopérant, on l'a laissé là. Donc ce pilote automatique a l'autorité également pour gérer le trim ou le compensateur de profondeur. On va commencer à faire un certain nombre de tests et là, ce débrief va nous ouvrir les yeux sur les chiffres. Quand on regarde la réglementation aérienne, quand on regarde les règles de certification des avions, eh bien, ces règles-là comportent énormément de chiffres. On les accepte comme des vérités premières sans vraiment se poser de questions d'où ils viennent et s'ils ont un sens quelconque. Les manuels des avions, pareil, comportent aussi des chiffres. Et puis on les prend pour des vérités premières, ça tombe aux examens, l'instructeur peut poser des questions, tout ça. Mais en réalité, ça vient d'où? Et cette enquête, c'est ça qui est extraordinaire, c'est qu'elle va aller creuser dans les chiffres. Premier chiffre qu'ils ont creusé, c'est qu'ils réalisent qu'on est probablement dans ces situations hors trim, ce qu'on appelle trim runaway. Ça signifie que le trim, par inadvertance, par— il y a eu un défaut au niveau du pilote automatique, il y a eu un court-circuit quelque part, le moteur du trim l'a entraîné jusqu'en piqué complet. On regarde des règles de certification pour cet avion. Qu'est-ce qu'on découvre? On découvre que, eh bien, il y a un certain nombre de chiffres qui sont donnés sur le poids, sur la force maximale qu'on peut tolérer sur les commandes lors des situations hors trim sur un avion de tourisme. Eh bien, je vous donne l'un des chiffres, il y en a plusieurs selon les configurations, les situations. Par exemple, l'un des chiffres dit que quand on a un manche, on ne doit pas avoir plus de 60 livres de force en cas de trim en butée. On parle de 27 kg, ça signifie, ils disent, 27 kg de force, on ne doit pas excéder cela, ça ne doit pas exister des situations où avec un trim complètement en butée, on obtienne une force de plus de 27 kg. Voilà ce que dit la réglementation. C'est quelque chose qui normalement est vérifié lors de la certification de l'avion. On la lit, on est content, on la répète. Si elle tombe à l'examen, on coche la case, quoi que ça tombe pas. Mais ça vient d'où ce chiffre? C'est quoi le sens de ce chiffre? Pourquoi 60 livres? Pourquoi pas 50? Pourquoi pas 30? Pourquoi pas 200? Il vient d'où? Voilà, alors ils vont regarder, ils vont découvrir que ce chiffre apparaît dans la réglementation américaine du 1er novembre 1949. Donc ça date. Par la suite, la FAA, ça signifie la, c'est l'équivalent de la DGAC américaine, donc la FAA américaine va mettre à jour la réglementation à de nombreuses reprises depuis 1949 Sauf que chaque fois, elle va reprendre les mêmes chiffres de cette époque-là. Bon bah, si c'est écrit 60 livres, je mets 60, c'est tout. Pire encore, quand l'Agence européenne de l'ESA a été créée, qu'est-ce qu'elle va faire? Elle va reprendre les mêmes chiffres de la FAA qui eux viennent de 1949. Donc on les reprend sans jamais vraiment analyser leur bien-fondé. C'est ce qu'on appellerait en cuisine une contamination croisée. Donc il y a une entreprise qui va en 2019 faire un certain nombre de tests. Ils vont se dire bon, prenons un chiffre plus bas. Au lieu de dire 60 livres, soyons généreux, mettons 50. On va prendre 50 livres qui correspond à peu près à 23 kilos d'effort. Et on va ramener des gens, on va ramener des volontaires, les mettre dans une sorte de— on va les asseoir sur un siège, on va leur donner des commandes d'avion qui sont connectés à des appareils de mesure, à un ordinateur, et on va leur dire bon, vous allez exercer une force de plus de 50 livres au lieu de 60, donc 23 kg, pendant plus de 3 secondes. C'est ce qu'on vous demande avec une main sur un manche. Vous allez, par exemple, tirer sur le manche avec une force de plus de 23 kg pendant 3 secondes. Et ce qu'ils vont réaliser, est absolument extraordinaire. C'est qu'on réalise que 68% des participants sont incapables de le faire. Il y a que le reste, donc les 32%, 32% restants, qui arrivent à faire cela. Donc le tiers qui arrive à le faire, les deux tiers ne peuvent pas le faire. Pire encore, dans la cohorte des femmes, 90% n'arrive pas à donner cette force. Donc on se demande comment ils étaient conçus dans les années 40, mais visiblement ils étaient beaucoup plus baraqués que nous. Donc ces chiffres qui sont tolérés par ou utilisés par la réglementation jusqu'à maintenant, il y a plusieurs chiffres, il y a 60, 70 selon la situation, en réalité sont trop élevés. Mais on les a repris sans jamais se poser de questions. Donc ça c'est déjà premier point. Deuxièmement, pilote automatique. C'est écrit sur le manuel de l'avion que le pilote automatique, ma foi, si jamais il venait, mettons, à s'emballer, à faire n'importe quoi, et que le pilote veuille le contrer, eh bien, il est conçu avec un système d'embrayage à friction. Ça signifie que le pilote peut, en mettant assez de force— la force est estimée dans les manuels de l'ordre de 4 à 7-8 kg-force— te permet d'agir contre le pilote automatique. Système d'embrayage, c'est juste, imagine par exemple un axe, et au lieu d'avoir un seul axe, eh bien, tu as un axe avec un système de friction, d'accord, entre les deux parties. Et puis s'il y a trop de force, les deux parties peuvent tourner chacune indépendamment de l'autre, tu vois. C'est un système d'embrayage. Eh bien, bien entendu, sur le manuel, ça fait très bien. De 4 à 8 kg, c'est rassurant. Chacun se dit, bon, 8 kg, c'est pas la fin du monde. Quand ils vont regarder avec les compagnies qui font la maintenance pour ce type d'avion, ils vont constater quelque chose de terrible. C'est que dans 25% des avions, quand on fait des tests, on réalise que le pilote automatique, son système d'embrayage n'est pas bien configuré et a une résistance bien supérieure aux 8 kg annoncés dans le manuel. Donc, on a un chiffre dans le manuel, quand on est dans la réalité, eh bien, c'est pas ça. Pire encore, on réalise que dans 6 des avions, tenez-vous bien, le poids, la force nécessaire pour contrer le pilote automatique dépasse, ce n'est pas une erreur, dépasse les 100 livres. Ça signifie, on est en train de parler de 47 kilos et plus, sachant que à 50 livres déjà de force, on a 90 des femmes qui sont plus là. On a 68 de la cohorte mixte qui n'est plus là. Donc quand tu doubles et tu vas à 100 livres, donc à 47 kilos de force, t'as presque plus personne. C'est un poids extrêmement élevé, c'est une résistance très élevée qui ne permet pas justement un pilote de la Contrie. Tu vois, donc entre ce qu'on voit dans la théorie et ce qu'on a dans la pratique. D'ailleurs, si tous ces chiffres étaient corrects, si tous ces règlements fonctionnaient, ce canal n'aurait pas existé. Tout justement, c'est à l'occasion d'accidents, c'est à l'occasion de ces débriefs qu'on découvre ces problèmes. Maintenant, il ramène un pilote d'essai, il monte avec un instructeur et il commence à faire des tests. Ce qu'il réalise, il réalise plusieurs choses, c'est que quand le trim part, si le trim commence à se dérouler tout seul en piqué, eh bien, la façon vraiment de le gérer, c'est d'arrêter le fusible. Il y a un fusible, donc à droite, donc le pilote est assis à gauche quand il est seul, il est assis à gauche. À droite, il y a un certain nombre de fusibles, ce qu'on appelle, on appelle pas vraiment ça des fusibles, c'est cette mauvaise traduction de ma part, c'est des circuit breakers, c'est des breakers de circuit, c'est des trucs que tu peux tirer puis pousser, tu vois. Quand tu les tires, bon bah, tu coupes le circuit. Quand tu les repousses, tu les remets en place, le circuit est fermé, tu vois. Donc dans l'idéal, ce qu'il faut faire, c'est aller chercher le petit bouton et le tirer. Le problème, c'est que ce n'est pas évident parce qu'ils se ressemblent tous. Alors il y a une petite écriture dessus, un petit texte, mais comme l'avion date des années 70, bon, le texte est déjà très fortement endommagé. Donc tu dois faire quoi? Tu te bats contre les commandes ou bien tu lâches les commandes. Ils ont fait ça, ils ont fait des tests, ils ont réalisé que la majorité des pilotes qui allaient vers les fusibles, eh bien finalement ils perdaient le contrôle tout simplement parce que tu peux pas lâcher les commandes, l'avion qui pique, et toi tu vas chercher le fusible. En plus, ces fusibles, ils ont tous la même couleur. Alors ce qu'ils ont trouvé, c'est que certains propriétaires, ce qu'ils faisaient, ils installaient des têtes colorées. Ça signifie sur ce qui est trim, c'est très important, trim et pilote automatique, ils installaient des bouchons plastiques colorés, mais d'usine ça ne venait pas. Ils ont découvert aussi que sur certains, certains mettaient un chiffon, prenez un chiffon, l'enrouler autour et l'attacher, comme ça ça permettait de tirer et et de le sortir. Mais la faute vraiment grave, c'est que du moment que le pilote automatique était considéré comme inopérant et qu'on pouvait pas le réparer, pourquoi ils l'avaient pas désactivé? Malheureusement, il y a plusieurs choses qui sont pas enseignées dans les clubs. J'ai volé moi-même dans des aéroclubs où on te dit ah ouais, le pilote automatique, il l'utilise pas, il marche pas mais il est encore actif, il est encore connecté, son switch et son circuit breaker est connecté encore. Tu vois, ils vont pas aller le désarmer, donc le risque de l'activer par inadvertance ou par erreur ou autre est toujours là. Et à partir de là, ça peut ouvrir effectivement la boîte de Pandore. On réalise également que le pilote ne portait pas sa ceinture de sécurité. Alors le problème, c'est qu'au moment où l'avion bascule, quand l'avion décide brutalement de partir en piqué, eh bien potentiellement, ce que peut faire ce pilote, il peut voler dans l'habitacle parce Parce que quand tu as des G qui sont négatifs ou zéro, eh bien, il y a tout qui flotte. Et si le pilote n'est pas attaché, il peut se retrouver à flotter dans la cabine. Et ceci ne facilite pas la reprise de contrôle de l'avion. Parce que toute l'histoire de la ceinture de sécurité, c'est pas nécessairement un impact, c'est aussi la capacité d'être attaché à son siège fermement et qu'en cas de turbulences brutales et soudaines ou en cas de perte de contrôle soudaine, que le pilote se retrouve pas sur le siège arrière, tu vois. Il y a ça, il y a ce problème aussi. Alors ils vont parler à, ils vont parler à des pilotes qui ont eu ce problème et qui ont réussi à s'en sortir. Et là, je vais te donner la recette qu'ils ont, qu'ils ont utilisée. Ce n'est pas une recette certifiée, ce n'est pas approuvé, ce n'est pas enseigné. Le départ involontaire de trim n'est pas du tout enseigné dans les aéroclubs, et pourtant c'était un risque très important qui tue du monde chaque année. Alors voilà ce qu'ils ont fait, les pilotes qui se sont sortis. Quand ils ont vu que le trim était en train de se dérouler tout seul et qu'il partait, ils pouvaient pas l'arrêter, ils ont utilisé le bouton de batterie, le bouton général. Il y a un gros bouton sur les avions, on/off. C'est quand on l'allume, qu'est-ce qui se passe quand on arrive dans un avion, de, dans un avion privé, ce bouton est sur off. Des fois c'est un bouton, des fois c'est 2 boutons collés l'un à l'autre. On appuie, donc qu'est-ce qu'on va faire? On va connecter le circuit électrique et à ce moment-là, on a les instruments qui s'activent, on a les écrans qui s'allument, on a l'avion qui commence à prendre vie, on commence à entendre les gyroscope qui sifflent et tout ça. Donc ce qu'ils ont fait, comme c'était très dur d'accéder, ils n'avaient pas le temps d'accéder au fusible, ils ont pris ce bouton, ils ont poussé sur off. Que se passe-t-il quand on fait ça? Toute l'électricité de l'avion s'arrête. Les moteurs, eux, ne s'arrêtent pas parce que dans un avion, les moteurs ne dépendent pas de l'électricité de l'avion. Alors, ils dépendent, le démarreur bien sûr dépend de la batterie quand on démarre la première fois, mais une fois que les moteurs démarrent, ils sont complètement autonomes par rapport au circuit électrique de l'avion. Donc les moteurs continuent à tourner, les commandes sont par câble, c'est pas des commandes électriques ou autres, donc il y a pas de souci. C'est juste qu'on perd la radio, il y a tous les instruments qui s'éteignent, etc., ceux qui sont en tout cas les instruments qui sont numériques s'éteignent. Mais mis à part ça, le trim, ça rate net. Donc les pilotes, ce qu'ils ont fait, c'est qu'ils ont appuyé sur le gros bouton rouge, arrêté l'électricité, repris le contrôle de l'avion, remis le trim là où il fallait, trouvé le fusible là tranquillement, enlevé le, l'arrêter, et seulement après ils ont remis l'électricité. Et là, il y a tout, il y a tout qui, il y a tout le tableau de bord qui se, qui reprend vie. Donc, donc voilà, ce, ce pilote avait 21 ans. Il s'entraînait depuis, il voulait devenir pilote de ligne, il s'entraînait depuis qu'il avait 12 ans, littéralement. Il fréquentait les aéroclubs et il s'est retrouvé piégé par ce problème qui est connu sur ce type d'avion, mais qui peut arriver sur n'importe quel avion de tourisme muni de pilote automatique, muni d'un trim électrique. Et malheureusement, encore une fois, c'est très désolant de voir que ce n'est jamais enseigné dans les aéroclubs, que les gens peuvent passer sur ces— parce que ce pilote n'était pas formé sur cet avion, mais même il aurait été formé, ça n'aurait rien changé. Ce n'est pas quelque chose qui est correctement couvert. Merci d'avoir regardé cette vidéo jusqu'ici. Merci à ceux qui soutiennent ce, ce canal en s'abonnant à la partie premium et aussi en s'abonnant sur, sur Patreon. 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