Danger : les avions qui sortent de MAINTENANCE !

A French-language YouTube monologue (June 2025) recounting a fatal general-aviation accident in May 2019 at Bromfield, Colorado. A Beechcraft 60 Duke (built 1969) that had been in maintenance since 2017 received a glass-cockpit upgrade including fuel-flow transducers. The pilot (69 years old, ~7,000 flight hours) flew the aircraft on an unauthorized ferry-type movement without final AFA/inspector sign-off; about 15 minutes into the flight a fuel line to the right-engine transducer leaked, fuel ignited on a hot turbocharger, the wing/fire developed into a post-crash fireball, and the airplane impacted and was destroyed — the pilot was killed. The video frames the event as a cautionary lesson about incomplete maintenance and bypassing required inspections.
Questions this video answers
May 2019 at Bromfield, Colorado.
Beechcraft 60 (Duke), this airframe built in 1969.
A glass-cockpit upgrade including fuel-flow transducers installed in the fuel lines.
69 years old with ~7,000 flight hours.
About 15 minutes (the speaker says ~15 minutes of flight).
Mes amis, bien le bonjour. Nous sommes en mai 2019 à Bromfield, dans le Colorado. C'est un petit aérodrome, il y a un atelier de maintenance. Et dans cet atelier, il y a un avion qui traîne là depuis 2017. Si vous visitez des aéroclubs, des aérodromes, des hangars d'aviation, vous allez toujours trouver quelque part dans un coin un avion ou un hélicoptère moitié recouvert de bâche, moitié de poussière, moitié d'éjection de pigeons. qui attend, qui attend depuis des semaines, des mois, des années. Il attend un budget, une autorisation, des pièces. Et cet avion, nous parlons ici d'un Beechcraft 60, c'est un bimoteur qu'on appelle Duke, le Duke, qui a deux hélices entraînées par des Lycoming 6 cylindres. C'est des moteurs à pistons, on n'est pas dans le monde de la turbine ici. Et en fait, cet appareil était là depuis deux ans. C'était quoi qu'en maintenance ? La maintenance, c'était il fallait remplacer le tableau de bord. Pourquoi ? C'était un upgrade. Il faut savoir une chose, cet appareil a été construit dans les années 60, 1969, cet exemplaire-là. Et en fait, à sa sortie d'usine, il avait les anciens instruments avec les aiguilles. Alors bien entendu, on voulait un Glass Cockpit. Un Glass Cockpit, ça signifie, bon, t'as un écran, t'as une carte mobile, un petit peu comme sur un Airbus. Tu as des instruments bien illuminés, bien jolis, avec énormément de fonctions, de sous-fonctions et tout ça. Alors, quelque part, ça améliore l'ergonomie. Bien sûr, ça améliore aussi la conscience de la situation. Ça facilite le pilotage. Et donc, l'un dans l'autre, ça améliore la sécurité. On peut le dire. Néanmoins, ce jour-là, il y a des choses un petit peu bizarres qui vont se passer. Il y a un pilote qui va venir le récupérer. Il a 69 ans, 7000 heures de vol. Alors, 7000 heures de vol, même à 69 ans, c'est un peu beaucoup dans le part 80 ans. Ça signifie probablement qu'il ne les a pas faites sur des avions privés. Probablement, il a travaillé en part 135 à un moment donné de sa vie. Et donc, il arrive pour prendre possession de cet appareil. Il faut, dans ces cas-là, parce que l'avion n'a pas volé depuis très longtemps, donc il y a des inspections qui manquent, il y a probablement ce qu'on appelle des AD obligatoires, ça signifie des directives de navigabilité obligatoires, ça signifie qu'ils vont imposer de modifier certains éléments, etc., qui sont passés, donc on va dire, si on parlait en termes de logiciels, c'est plus un avion qui est à jour. Donc, pour pouvoir le piloter parce que lui il va le prendre de cet aéroport à un autre aéroport à peu près 20 minutes de là et bien pour pouvoir faire ce vol il faut une autorisation spéciale de la AFA alors l'autorisation spéciale ressemble à ceci ça c'est le formulaire qu'il avait rempli donc on a ce formulaire qu'il remplit expliquant ce qu'il demande, c'est quoi le but du vol et tout ça et donnant certaines caractéristiques de l'avion et il obtient en retour ceci il obtient un certificat de navigabilité spécial, qu'on appelle des fois le ferry permit. Ça signifie que c'est un permis de ferry, c'est un permis qui lui permet de faire un seul vol d'un point A à un point B, deux jours, en condition de vol à vue, sans transporter de passagers, sans survoler de grandes agglomérations, et il est valable pour un seul vol. ce permis est délivré. Quand l'AFA pense que l'avion est sûr, suffisamment sûr pour pouvoir faire ou réaliser ce vol, mais il n'est pas assez sûr pour être exploité normalement. Bien entendu, il manque encore quelque chose. Une fois que ce permis est obtenu, il faut ramener un inspecteur de l'AFA pour qu'il valide l'avion. Celui-ci doit regarder la maintenance, regarder la documentation, vérifier l'avion avant de dire Ok, je signe ce certificat spécial et maintenant on peut l'utiliser pour un vol. Cette étape, eh bien un autre pilote ne va pas la faire. Ce qu'il décide de faire c'est partir, ni vu ni connu, fait ce vol de ferry, de toute façon l'AFA ou toute autre administration ne va pas traquer chaque avion, ne va pas garder un fichier Excel de chaque avion qui bouge d'un point A à un point B, donc bon, ni vu ni connu. Décolle, 20 minutes plus tard il atterrit, terminé, et puis voilà. Il décide, il prend sur lui, donc, de juste décoller avec cet avion et partir. Avant de partir, il va faire un petit test. Ça signifie, il demandera le contrôle s'il lui permet de faire une sorte de taxi rapide. Il va juste rouler un peu vite, accélérer, ralentir les moteurs pour voir que ceux-ci répondent réglo. Probablement dans sa logique. Vu qu'on a remplacé le tableau de bord, on n'a rien remplacé de critique. Parce que l'aéroport, c'est juste à côté où il va. Il fait jour. On est dans des conditions de vol à vue. Je veux dire, que peut-il arriver ? Le pire qui peut arriver, c'est un élément du tableau de bord qui ne marche pas. Mettons l'altimètre, cesse de fonctionner. Ou mettons la carte mobile sur l'écran, elle va buguer et s'arrêter. Ça changera quoi ? Ça ne changera rien du tout. Est-ce que ça va compromettre sa sécurité ? Non. La réponse, c'est non. Un instrument qui tombe en panne, ce n'est pas la fin du monde. Il pourra toujours continuer son vol à vue et puis aller atterrir à destination, puis c'est tout. Ce raisonnement, eh bien ce jour-là, il a eu des conséquences extrêmement tragiques. Pourquoi ? Parce que quand on a installé ce tableau de bord, eh bien ce tableau de bord apportait un certain nombre de fonctionnalités qui n'existaient pas dans le tableau de bord d'origine, en particulier. Dans le tableau de bord d'origine, on avait des indicateurs de quantité de carburant. Ces indicateurs assez peu fiables, qui existent dans tous les avions d'Aéroclab. Maintenant, on a rajouté des indicateurs de fuel flow. Alors pour planifier, pour faciliter la navigation et la planification, on a rajouté des aiguilles qui permettent de savoir c'est quoi le débit de consommation de carburant instantané. C'est génial ! ça permet de savoir en temps réel combien il nous reste à voler, ça permet de voir que en fonction de ce qu'on modifie, ses paramètres de vol, sa vitesse, son altitude, sa richesse, etc. ça permet de voir que la consommation a changé en temps réel donc c'est un instrument extrêmement utile mais attention il fonctionne comment ? alors cet instrument fonctionne comme ceci Bien sûr, sur le tableau de bord, ce n'est pas ce qui nous intéresse. Sur le tableau de bord, on a juste un retour de cet instrument. Mais l'information de consommation de carburant, elle vient d'où ? Alors, elle vient comme ceci. Il faut aller sur les tubes de carburant avant l'arrivée à la pompe. Il y a une pompe à carburant qui, elle, va envoyer soit vers le carburateur, soit vers les injecteurs. Mais, en tout cas, la pompe à carburant, avant celle-ci, il y a un tuyau, il y a un flexible qui arrive avec, donc, le carburant. Donc, qu'est-ce qu'on fait ? on le coupe et on place un transduceur. C'est quoi ? C'est juste un petit appareil à travers lequel le carburant va passer et c'est cet appareil-là, ce petit appareil, c'est un capteur et quand il y a un capteur électronique à l'intérieur, c'est celui-là qui va effectivement mesurer le débit de carburant. Donc, on coupe le tube, on place le transduceur, on met des bagues et puis après, Les câbles électriques, on les fait circuler, ils arrivent par le plancher et tout ça, puis ils sortent, ils arrivent dans le tableau de bord et ils se connectent sur le glace cockpit. Et moyennant cela, eh bien, quand on démarre les moteurs, on voit le fioul flou. Voilà. Donc, en réalité, si on regarde bien, la maintenance, elle est beaucoup plus majeure qu'elle en a l'air. C'est pas une maintenance purement cosmétique, parce que du moment qu'on commence à aller vers les moteurs et couper des tubes et installer des trucs au milieu et tout ça, on est sur quelque chose de beaucoup plus lourd que les apparences nous laissent suggérer. En tout cas, notre pilote, sur les coups de midi, décide que c'est bon, qu'il est satisfait, que l'avion fonctionne correctement. Il met les gaz et il décolle. Il va voler pendant à peu près 15 minutes. Et puis soudainement, quelque chose va se passer. C'est que même si l'enquête aura du mal, vous savez très souvent dans ce genre d'accidents impliquant des petits avions, on a toujours du mal à trouver tous les détails, mais en réalité voici ce qui s'est passé. Au niveau du moteur droit, un des tubes qui allait au transduceur, n'étaient pas convenablement fixés. C'est que probablement la bague n'était pas assez serrée, ou il n'y avait pas de bague, ou ça a été fait à la boucherie, n'est-ce pas ? Désolé pour les bouchers qui souvent font du bon travail. En tout cas, ça a été mal fait. Et que s'est-il passé ? Le carburant a commencé à sortir. Donc le carburant n'a pas été définitivement coupé. Donc le tube n'a pas été arraché. Mais en tout cas, il a commencé à cracher du carburant, à faire sortir du carburant. Et celui-ci est tombé sur une pièce qui est ultra chaude dans le moteur, c'est le turbo. Donc on fait le carburant, et on est sur du carburant qui est comme du sans-plan. C'est pas le jet A1 qui est des turbines, qui est un petit peu comme du diesel. Le diesel, il a un petit peu du mal à s'enflammer. Ne le tentez pas à la maison. Si on prend un gobelet, il y a du diesel dedans et quand on jette une allumette, elle tombe et elle s'éteint tout de suite. Elle ne s'allume pas comme ça. Alors que si on prend du sans-plan de voiture ou l'AFGA 100, celui de l'aviation, quand on prend une allumette et on la rapproche du gobelet, on est à 10-15 cm et ça s'enflamme déjà. Pourquoi ? Parce qu'il est très volatil, il y a des vapeurs, il y a des vapeurs qui flottent au-dessus du liquide, et c'est les vapeurs qui s'enflamment avant même que l'allumette n'arrive à proprement parler vers le liquide. Donc c'est extrêmement inflammable comme substance, et vous imaginez quand ça commence à gicler sur un turbo qui est extrêmement chaud. Donc, alors qu'il est en train d'arriver vers sa destination, soudainement, Il va commencer à dire à la radio qu'il y a de la fumée et qu'il veut atterrir en urgence. Sur la fréquence, il y a un autre pilote qui lui répond, il dit je te vois et effectivement tu as le feu, il y a le feu sur ton avion. Donc lui va s'inscrire en vente arrière, il dit bon je vais m'inscrire en vente arrière, faire le circuit, aller atterrir. Ce qui, dans le cas précis, était peut-être un peu trop optimiste. Parce que dans une situation pareille, si on a un avion comme celui-ci, avec un feu sur une aile, il n'y aura pas le temps d'aller faire une vente arrière et puis demi-tour atterrir si ça prend feu de cette manière là l'appareil a probablement en termes de capacité de vol on est en train de parler de moins d'une minute ça signifie que ce qu'il faut faire c'est juste piquer vers le sol au plus vite comme il y a beaucoup de champs dans la région c'est juste essayer de piquer cet appareil le plus vite possible et puis poser alors lui ce qu'il a fait il a fait quelque chose de sympa, c'est qu'il a arrêté le moteur. Ça signifie qu'il a arrêté le moteur, l'hélice part en drapeau, mais ceci n'a rien changé au feu qui continuait à être alimenté par le tube qui s'était plus ou moins, on va dire, détaché du transduceur. Donc, sur ce, il y a eu quelques échanges à la radio, puis sur ce, l'appareil, au début il avait un feu au niveau de l'aile droite, eh bien, soudainement, se transforme en boule de feu. Et puis, bien entendu, à ce moment-là, il n'y a plus de contrôle, il n'y a plus rien du tout. Le feu a commencé à rentrer dans le cockpit, a commencé à détruire les parties structurelles de l'appareil. Et puis, sur ce, il fait une sorte de figure de voltage, il fait deux tonneaux, en fait, en allant vers le sol, où il finit par exploser contre le sol. Donc, au sol, On voit que l'appareil a été déchiqueté, il est tombé dans un terrain vague. Les moteurs, quand on regarde le moteur droit, on voit que si vous remarquez les hélices, on en a parlé à de nombreuses reprises sur ce canal, si vous regardez les hélices, elles sont dans le lit du vent, donc elles sont en drapeau. Et regardez, elles ne sont pas très endommagées, parce que ce n'est pas des hélices qui présentent un endommagement lié à la rotation. Parce que quand il y a un endommagement lié à une rotation, l'hélice a tendance à se tordre d'une manière particulière. Parce que quand elle touche le sol, alors qu'elle est en train de tourner, elle va se tordre. Des fois, elle fait même plusieurs tours sur elle-même, sur toute l'extrémité. Elle fait une boucle. Alors que là, les hélices sont relativement droites. Ça veut dire que le moteur ne tournait pas. En tout cas, l'appareil est déchiqueté. Le pilote a été tué. Et quand on regarde toutes ces pièces, tout ça, il y a très peu de choses qui sont identifiables. Parce qu'une fois qu'il s'est planté au sol, bien entendu, l'incendie a continué de plus bête. Les pompiers de l'aéroport sont venus, ils l'ont éteint, mais bon, à ce stade, il n'y a plus grand chose à faire pour le pilote qui a été tué sur le coup. Donc voilà, c'était juste une petite histoire, peut-être plus courte que ce qu'on a l'habitude de voir sur le canal, mais la leçon est quand même énorme. Ça signifie que le pilote a pris sur lui d'embarquer dans un avion, comme l'a dit le gars de la AFA, quand il a été contacté par l'INTSB, il a dit je crains que le pilote n'ait embarqué dans un avion qui n'était pas en état de navigabilité et qu'il a fait exprès. Parce qu'il n'a pas respecté tous les contrôles qu'il fallait faire parce qu'il s'est dit c'est juste un tableau de bord. Finalement le tableau de bord impliquait quand même des modifications très importantes sur le circuit de carburant et puis c'est ça qui a causé un incendie. En tout cas, merci mes amis d'avoir regardé cette vidéo. Je remercie toujours ceux qui me soutiennent sur Patreon ou ceux qui achètent mes livres comme Escrologie qui est derrière moi. Et puis on se voit dans une prochaine vidéo. A très bientôt.
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