
French-language narrated analysis of Turkish Airlines Flight 726, which struck terrain during an attempted instrument-guided approach into Kathmandu on 3 March 2015. The video explains the flight background (Istanbul–Kathmandu, 235 people aboard), crew experience (commander ~15,000 h; first trip to KTM; first officer ~7,000 h), approach sequence (initial VOR/DME missed approach, then attempted RNP approach flown below published minima), and causes (incorrect runway threshold coordinates ~30 m error in navigation database, crew deviation below the 300-ft RNP minimum, degraded visibility due to morning fog). Outcome: no fatalities, hull loss (airframe sustained ~5g impact); procedural and database corrections and airline operational changes followed.
Questions this video answers
3 March 2015
235
approximately 15,000 hours
approximately 7,000 hours
300 feet
Mes amis, bien le bonsoir. Aujourd'hui, on va parler du vol Turkish Airlines 726. C'est un vol qui relie Istanbul à Kathmandu. Kathmandu est un des aéroports les plus dangereux au monde. Il a des procédures publiées qui permettent de faire circuler les avions littéralement entre les montagnes à l'arrivée et au départ, et une adhérence stricte et absolue et attendue de la part des pilotes pour que ceux-ci puissent arriver et repartir en un seul morceau. Ce jour-là, le 3 mars 2015, on a un Airbus A330 flambant neuf, ce qui rendra cette histoire encore plus triste, de la compagnie Turkish Airlines qui décolle de l'aéroport d'Istanbul. À son bord, il y a 235 personnes. Dans le cockpit, on a un commandant de bord, un ex-militaire, 15 000 heures de vol. À sa droite, un copilote, très expérimenté également, 7 000 heures de vol. Pour le commandant de banque, c'est la première fois qu'il va à l'aéroport de Kathmandu, de sorte que ceci pourra peut-être plaider pour lui. Le copilote, lui, n'a pas d'excuses. Il a déjà été dans cet aéroport deux ou trois fois, donc il connaît la musique. L'avion prend son envol ainsi donc. Et puis, cinq heures et demie plus tard, il arrive donc aux abords de l'aéroport de Kathmandu. L'équipage, sur la fréquence, commence à contacter la tour de contrôle, les services d'approche. Et là, il n'y a personne qui répond. Alors, quand on regarde les AIP du Tibet, qui n'est pas un grand pays d'aviation, c'est un pays d'accidents, mais pas un pays d'aviation. Eh bien, il n'y a personne qui répond. Ce qui est bizarre, c'est que normalement, l'aéroport est censé être ouvert. Il est fermé la nuit parce que tout simplement, il n'y a aucun pilote qui se ressent d'aller atterrir la nuit. Donc, clairement, on peut comprendre Mais à cette heure-là, où est arrivé le Turkish Airlines, les contrôleurs devaient déjà être à leur poste. Ils ne l'étaient pas. Tout simplement, le Turkish a eu un vent un peu plus favorable que prévu. Les contrôleurs ne l'attendaient pas si tôt, donc voilà, ils ne sont pas venus. Ou bien, dans notre registre, personne n'est à l'abri d'une panne de radio-réveil. Le Turquish choisit un point de route et commence à attendre à la verticale. Ça veut dire qu'il commence à dessiner des hippodromes dans le ciel tout en contactant régulièrement ses contrôleurs en espérant une réponse. À un moment donné, il est au-delà de 7 heures du matin quand le contact est établi et l'équipage du Turkish Airlines est autorisé à faire une approche VOR DME sur la piste 02. La VOR DME, c'est une approche dite non précise, parce qu'elle n'offre pas de guidage vertical en temps réel. Ça veut dire que, tout simplement, les pilotes se calent sur ce qu'on appelle un VOR, c'est une balise, c'est un radiophare omnidirectionnel qui matérialise l'axe de la piste. Ce n'est pas aussi précis qu'un ILS, mais ça fait l'affaire. Et puis, sur le plan vertical, ils ont un équipement de mesure de distance, tout simplement, par rapport à cette radiobalise. C'est un équipement différent de la radiobalise, mais qui est colocalisé avec celle-ci. Donc, ils ont la distance, et bien sûr, ils ont une carte. Il leur permet donc de visualiser à telle distance nous devons être, à telle altitude, et ainsi de suite. L'équipage entame sa descente entre les montagnes qu'il ne voit pas. Ils sont complètement dans les nuages, d'ailleurs. Il y a eu une erreur du dispatch de Turkish Airlines parce qu'il y a une sorte de microclimat sur Katmandou. Très tôt le matin, assez fréquemment, il y a un brouillard coupé au couteau. Donc, l'approche à 6 heures du matin ou à 7 heures du matin sur Katmandou est généralement considérée comme une hérésie. Les pilotes contactent la tour de contrôle, demandent si Les lumières de piste sont allumées. On va leur répondre par l'affirmative. Oui, elles sont allumées. Et en plus, elles sont à leur intensité maximale. Mais cela dit, eux, ils ne voient rien du tout. Ils voient que du blanc qui défile sur leur pare-brise. À un moment donné, ils arrivent à l'altitude minimale de descente. L'altitude minimale de descente ou la hauteur minimale de descente matérialise un point sur le plan vertical. à partir duquel ils ne peuvent plus descendre s'ils ne voient pas la piste. Ça veut dire que, à cette altitude-là, si on ne voit pas la piste, on continue un petit peu, puis on arrive à un point de remise des gaz, et puis il faut repartir si on ne voit pas la piste. Si on la voit, on peut continuer à atterrir visuellement. Donc l'atterrissage est visuel, imminemment visuel. Ce n'est pas un atterrissage aux instruments, c'est une approche aux instruments. À un moment donné, les pilotes réalisent que c'est fini, qu'ils ne voient pas la piste et qu'ils ne vont pas la voir aujourd'hui. Donc qu'est-ce qu'ils font ? Ils remettent les gaz et puis survolent l'aéroport et ils entament un circuit de remise des gaz. Une hôtesse de l'air arrive dans le cockpit et va leur dire qu'est-ce qui se passe, quelles sont vos intentions, parce qu'elle doit informer les passagers. Et là, ils lui disent, écoute, l'atterrissage à Kathmandu aujourd'hui semble être plus ou moins compromis. Sur ce, elle va leur dire que si nous ne pourrons pas atterrir aujourd'hui à Kathmandu, ça serait un grave problème. Ça serait un très, très grave problème pour la compagnie aérienne. Tout simplement, l'aéroport de dégagement, c'est Delhi, en Inde. Donc des gens en partance pour le Népal, Il faut les déposer en Inde et déployer tout les logistiques pour les loger, les nourrir, potentiellement les blanchir. C'est quelque chose qui coûterait très cher pour la compagnie. En plus, l'immobilisation du A339, qu'on n'a pas payé, ma foi, pour qu'il reste dans des aéroports en attendant que la météo s'améliore. Ceci va jeter un petit coup de pression sur les épaules des pilotes et généralement, la pression quand on est entouré de montagne et quand on est dans les nuages, généralement est de très mauvaise aloie et très mauvaise conseillère en fait. Les pilotes décident de tenter encore une fois. Mais cette fois-ci, alors qu'ils sont autorisés à refaire une deuxième fois une approche de type voir, ils vont essayer un petit peu de tordre le coup au destin. Ils vont avoir une idée. L'idée, c'est suivre une approche de type RNP qui est publiée pour cet aéroport. Donc, ils disent on se met sur l'approche RNP, mais alors avec une variante. Même si l'improvisation, quel que soit l'aéroport, est généralement déconseillée en aviation, elle est encore plus déconseillée à l'aéroport de Kathmandu et elle est encore plus déconseillée quand on y va pour la première fois. Voici ce que les pilotes vont faire. Ils se disent, on se prend l'approche RNP, qui est une approche par satellite, donc qui est plus précise que l'approche VOR disponible ou offerte par le contrôleur. On se met dessus. Celle-ci a un guidage latéral et elle a un guidage vertical. Maintenant, le guidage vertical de cette approche ne permet pas de faire un atterrissage automatique, ne permet pas d'aller jusqu'au seuil de piste. Le minimum publié pour l'approche RMP sur Katmandou est de 300 pieds. Ça veut dire que même avec cette approche par satellite, ils sont obligés d'arriver à 300 pieds. Et si à 300 pieds, ils ne voient pas la piste, ils sont obligés de repartir. Ce n'est pas une solution qui va changer leur situation, d'autant plus que la météo est en train de se dégrader. Maintenant, ils vont rajouter à cela une variante, une variante qu'on les aime bien sur ce canal. Ils se disent, vu qu'on est guidé par satellite, pourquoi allons-nous nous arrêter à 300 pieds ? Pourquoi on va descendre jusqu'à 300 pieds et on remet les gaz ? on n'a qu'à laisser l'avion passer sous les 300 pieds. De toute façon, avec le système dans la base de données de l'appareil, il y a la piste, il y a ses coordonnées, donc ça va nous mener jusqu'à la piste. Comme l'appareil ne sait pas faire d'atterrissage automatique avec ce type d'approche, bien ma foi une fois qu'on arrive très bas qu'est ce qu'on fait on déconnecte le pilote automatique et puis on va tirer sur le mini manche on va faire un arrondi et on va toucher puis c'est tout c'est cette idée là qu'ils vont développer dans leur tête donc les caméras de surveillance vont montrer que pendant le tour qu'ils faisaient, pendant la remise des gaz et puis toute la procédure qui est relativement longue à Kathmandu, ils vont perdre beaucoup de temps avant de revenir, la météo va empirer. Les services météo étaient même censés émettre un avis, émettre ce qu'on appelle un méta-spécie, c'est-à-dire un méta-spécial un avis météo pour dire, eh les gars, attention, par rapport à ce qu'on a publié précédemment, la visibilité s'est dégradée. Néanmoins, il n'est pas sûr qu'à l'aéroport de Kathmandu, on puisse trouver beaucoup de monde familier avec ce genre de procédure pourtant définie dans la documentation de l'OACI. Les pilotes arrivent donc au minimum à 300 pieds. L'avion est toujours sur pilote automatique. Ils ne voient pas la piste, ils ne voient rien du tout. Et bien sûr, ils vont le laisser continuer. Ils vont se laisser glisser. Ils disent de toute façon, c'est un pilotage extrêmement précis. C'est un système qui est alimenté par satellite. C'est bien le diable si on ne trouve pas la piste avec ça. Et pourtant, et pourtant. Nous sommes au Népal. Ça, c'est le premier point à considérer. Le deuxième point à considérer, c'est que quand on se casse la gueule en général, on ne se casse pas la gueule à cause de ce qu'on sait, mais on se casse la gueule à cause de ce qu'on ne sait pas. Parce que les choses qu'on sait, qu'on connaît, on est fort de son expérience, on est fort d'années et d'années de métier, quel que soit le métier, aviation ou autre. On a un certain champ de vision qui est un champ d'expertise, un champ d'expérience. Mais il faudrait avoir un égo absolument démesuré pour penser, ne serait-ce qu'un instant, qu'en dehors de ce champ-là, il n'y a pas d'angle mort. Or là, il y a un problème. Ce jour-là, il y a un problème. Le problème, c'est que les gars qui devaient déterminer les coordonnées géographiques du seuil de piste 02 à Katmandou, ils devaient déterminer les coordonnées géographiques les communiquer donc à leur service d'aviation qui les aurait remonté, remonté, remonté, et ça aurait fini dans les bases de données mondiales des avions et autres, et des systèmes de navigation et les cartes en circulation et tout ça. Et bien ce gars-là s'est gouré. Tout simplement le point qu'il a défini comme étant le centre, le seuil de la piste, on est au centre de la piste, et bien était faux. Il avait fait une erreur de 30 mètres. Ça veut dire que quelle que soit la méthode qu'il a utilisée ou l'appareil qu'il a utilisé, il a communiqué un point qui était faux. Ce point-là a fini par être remonté, faux comme il était, et puis envoyé dans toutes les bases de données et les mises à jour chez Airbus, Boeing et d'autres. Maintenant, au fond, au fond. Ça pose pas de problème. Parce que cette approche était une approche visuelle à partir de 300 pieds. Ça veut dire que les pilotes, chaque fois qu'ils arrivent à 300 pieds, ils doivent avoir la piste en vue et atterrir sans visuel, sans considération pour la réalité et l'exactitude de ce point-là. Sauf que là, attention, on est en train de faire un atterrissage purement aux instruments. On est en train de faire de l'ILS catégorie 3 sauvage. Ça veut dire que l'ILS catégorie 3, c'est l'avion qui atterrit tout seul. Ça veut dire que c'est un atterrissage purement automatique. Sauf que là, on n'a pas d'atterrissage automatique. On va juste récupérer l'avion à la dernière seconde. Et puis en fait, l'arrondi est barbe en touche et puis ni vue, ni couille. L'avion passe sous les 300 pieds. Il va continuer, continuer, continuer. Et pendant ce temps-là, il dérive gentiment. Les pilotes ne le voient pas. Il dérive et au lieu d'aller vers le centre de la piste, il commence à aller vers le bord de celle-ci. Le système est très précis, à 3 mètres près, il est précis. Le point qui est indiqué sur la carte, il est sur le bord de la piste. Donc l'avion, naturellement, est en train d'aller sur le bord de la piste. Comme les pilotes ne voient rien, ils sont à l'aveugle total, ils ne réalisent pas ceci. S'ils avaient pu voir, ils auraient naturellement su que l'avion allait dans la mauvaise direction et ils auraient naturellement corrigé. Donc là, ils attendent, ils attendent. Le radio altimètre est en train d'aigrainer la hauteur, 100 pieds, 90, 80, etc. Donc ça commence à baisser, l'altitude qui est aigrainée par le radio altimètre. Et à un moment donné, ils ont 20, Ils réduisent les gaz et ils tirent sur le minimum, sans rien voir. Et là, c'est trop tard. Le problème, c'est quand ils ont réduit les gaz, ils étaient à 14 pieds. L'avion n'a même pas le temps de cabrer et bam, la roue avant va toucher le sol. Le train d'atterrissage droit est sur la piste, le train d'atterrissage gauche est sur la boue, dans l'herbe. L'avion va partir dans tous les sens. le train d'atterrissage va se casser, les réacteurs vont toucher l'herbe, ils vont commencer à absorber des gravats, de la boue, etc. Et puis, l'avion finit par s'immobiliser. À ce moment-là, les pilotes vont contacter la tour de contrôle et dire écoutez, on est coincés en bout de piste, veuillez nous envoyer un escalier et puis du personnel pour qu'on débarque, les passagers. On comprend que les pilotes puissent se gourer à ce moment là, parce que tout simplement, comme la visibilité telle que vue par énormément de gens qui étaient sur la plateforme à ce moment là, par exemple, un militaire qui surveillait pas très loin, il disait que la visibilité était de zéro. Un autre avion qui circulait pas très loin, il disait que la visi était de zéro. Les caméras de surveillance sont un peu trompeuses sur ce cas là. Elles montrent une visibilité très faible, mais en fait, elle était pire que ce que montrent ou que semblent montrer les caméras de surveillance. Le pilote ne sait pas vraiment où il est. Pourtant, les pompiers avaient entendu un bruit, avaient entendu un grand boum. Et donc, une fois qu'ils ont entendu un grand boum, ce qu'ils font, ils vont envoyer l'équipement. Donc, ils vont venir à la recherche de cet avion dans le brouillard et le trou. Ils voient que l'appareil, il est dans un sale état. À ce moment-là, ils parlent aux pilotes, ils leur disent écoutez les mecs, Ça, c'est pas juste un atterrissage dur, c'est un crash. Dans la réglementation, c'est carré. Ça, c'est un crash. Les pilotes sont un peu dans le déni parce que, vu le prix catalogue de l'Airbus A330-300, on peut que les comprendre. Ils sont dans le déni, ils disent non, c'est pas un crash, tout va bien, vous voyez les échelles, tout ça. Et les mecs, les pompiers disent non, ça fait 20 ans qu'on travaille là. Ça, ce que vous voyez ici, c'est un crash. En plus, au Népal, qu'est-ce qu'un crash ? Ils s'y connaissent, quoi. À ce moment-là, ils vont ouvrir les toboggans, les gens vont évacuer. Et puis, heureusement, il n'y a pas eu de mort ce jour-là. Il n'y a pas eu de blessés. Il y a eu quelques bobos lors de l'évacuation. Et finalement, tout le monde est rentré à bon port. L'avion a été détruit au-delà de toute réparation économique. Les assureurs ont envoyé des experts. Ils ont regardé, ils ont évalué. La cellule a été touchée très brutalement. Il s'est tapé 5G au moment de l'atterrissage. Les réacteurs étaient déjà détruits, les ailes tordues, la cellule tordue. Il n'y avait rien à faire. C'était un avion juste à désosser à la meule et puis à envoyer à la casse. Il n'y avait pas vraiment quoi que ce soit à faire pour lui. Alors, Après, Turkey Airlines a changé un petit peu les procédures parce que ce vol existe jusqu'à maintenant. Mais aujourd'hui, il n'arrive pas aussi tôt. Il arrive vers 11 heures du matin, ce qui est déjà un grand changement. Dans le cockpit, ils n'ont plus deux personnes, ils ont trois personnes aujourd'hui. Ils ont rajouté un troisième pilote, spécialement quand ils vont à Kathmandu. Les autorités népalaises ont corrigé la position de ce point qui était erroné. D'ailleurs, ce point leur avait été signalé un peu avant parce qu'il y a un équipage qui était super éveillé, qui a posé, qui a réalisé que Ce point-là était décalé. Lorsqu'ils étaient sur la piste, le système de navigation avait l'impression qu'ils étaient un peu en dehors, alors que visuellement, ils étaient dessus. Donc ils avaient communiqué ça, ils avaient fait remonter ça, et ça a commencé à être communiqué, en fait, au moment où cet accident a eu lieu. Sauf que ce n'était pas encore remonté suffisamment pour que ça soit dans les mises à jour et tout ça. Certains avions été mis à jour déjà, et d'autres pas. Celui-ci, visiblement, ne l'était pas, et ça s'est malheureusement mal terminé. En tout cas, voilà, mes amis. Ceux et pilotes, pour résumer, se sont mis dans une logique d'expérimentation. Ils ont fait ce qu'on appelle un vol d'essai. Or, le vol d'essai, le mot d'essai, veut dire qu'on ne sait pas. On ne sait pas quel est le résultat. C'est pour ça qu'on fait des essais. Dès qu'on sort des procédures publiées, On est en train de tester. Ça peut marcher, on peut faire un test et finalement il est concluant. Ça peut ne pas marcher comme dans ce cas là. Donc ça n'a pas marché. Ils ont cassé un Airbus A330 et ils ont eu de la chance parce que ça aurait pu mal se terminer. Et puis, s'ils avaient plus d'énergie à l'impact ou autre, ça aurait pu se terminer extrêmement mal cette histoire. En tout cas, merci mes amis d'avoir suivi cette vidéo jusque là et on se voit dans une.
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