Indonésie : une aviation dangereuse. Crash d'un ATR.

Mes amis, bien le bonjour. Cette semaine, il y a eu en Indonésie un accident d'un avion de ligne de type ATR. Il était en train de s'approcher quand il a disparu des radars, ou il a cessé de communiquer, et il a fallu aux secouristes plusieurs jours pour atteindre le lieu de l'accident. Malheureusement, ces crashs-là arrivent avec une régularité effrayante en Indonésie. Ça semble être un pays avec énormément d'accidents et comptant en quand on regarde les dossiers, on a souvent des infrastructures très limitées, donc des aéroports parfois sans des systèmes d'approche, sans système d'aide à la navigation. On va avoir des avions vétustes, des équipages qui pilotent un petit peu en mode temps de zagazan, sans check-list, sans briefing, sans respect des procédures ni rien. Et puis aussi, des fois, comme on va le voir aujourd'hui dans l'exemple que j'ai pris pour illustrer un petit peu le danger de l'aviation en Indonésie. On va voir que parfois ça peut aller jusqu'à des cartes qui sont franchement fausses et que les pilotes utilisent pour la navigation. Nous sommes en août 2015, on est sur un avion de Trigana. Alors Trigana est une compagnie qui existe jusqu'à maintenant, ce qui te montre une certaine tolérance du pays envers des compagnies accidentogènes qui n'ont peut-être pas été permises de voler sous d'autres cieux. Trigana entre grosso modo, si tu regardes entre 2000 à 2015, c'est à peu près 8 crashs, 8 à 9 crashs. Bien sûr, il y a des fois des accidents qui ne sont pas de leur faute, comme une fois lors de l'approche, il y a quelqu'un qui a ouvert le feu sur un avion, il a blessé le copilote et le commandant de bord. Ceux-ci ont perdu le contrôle, l'avion a posé n'importe comment et ça a fini par tuer un passager. Et puis aussi un membre d'équipage également. Donc des fois, comme tu peux le voir ici, des fois c'est la faute à pas de chance. Mais souvent on a des sorties de piste mortelles, on a des incendies, on a une évacuation intempestive, des avions qui se ramassent dans la montagne. Donc c'est quelque chose qui est récurrent et qui semble être accepté dans le pays. Aujourd'hui, on a cet avion de type ATR 42 qui va aller à Oksibil. C'est un aéroport qui se trouve niché dans une zone montagneuse, pas très loin de la frontière avec la Papouasie-Nouvelle-Guinée. Et on a cet équipage qui est en train de voler, qui est en train de faire son 5e vol de la journée. Il faut savoir que les gens qui volent sur ATR, eh bien, une des difficultés de leur métier, il faut le reconnaître, c'est la fréquence des vols. Là où tu as quelqu'un qui est sur, mettons, Boeing 777, qui fait du long courrier, qui peut faire peut-être 2 vols par semaine, eh bien, tu peux avoir ces gars qui peuvent faire 6, 7 segments par jour, tous les jours que Dieu fait. Donc, au bout d'un moment, effectivement, on a d'un côté la fatigue, mais on a aussi la routine. C'est pour ça qu'il passe un petit peu en mode tondeuse à gazon, d'accord? Donc il y a pas de check-list, pas de briefing, on a l'habitude de voler comme on vole. Voilà, c'est comme ça que ça marche ici, puis ici, tout. Donc notre avion doit aller vers cet aéroport pour la deuxième fois dans la journée. Maintenant, il y a un souci cet aéroport, il n'a pas d'aide à la navigation, il y a pas d'ILS sur la piste, ça coûte trop cher. Il n'y a pas de tour de contrôle. Alors il y a un service d'information avec un gars dedans, avec une radio, mais c'est pas un contrôleur aérien. Il n'a pas de, il n'a pas l'autorité d'un contrôleur aérien, il n'a pas non plus le radar, il n'a rien du tout. Donc il est juste là pour aider un petit peu, puis c'est tout. Il n'y a pas de VOR à cet endroit. Il y avait un NDB anciennement, une balise radio-phare non directionnelle, qui était en panne depuis aussi longtemps qu'on s'en souvienne, il n'y a pas de carte d'approche. Donc ce qu'on a fait, c'est que la compagnie aérienne a pris sur elle de concevoir une carte d'approche visuelle. Parce que ce que je viens de vous dire, vu qu'il n'y a pas de système d'approche, eh bien, on est obligé de faire du visuel. Problème, c'est que pour faire du visuel, faut avoir la météo pour. Ça signifie il faut avoir des conditions de vol à vue. Or, ce jour-là, eh bien, il y avait des nuages qui couvraient pratiquement tout le ciel à 8000 pieds, d'accord. 8000 pieds est un chiffre important ici. Donc notre appareil est en descente, donc il était à 11500 pieds quand il s'est annoncé sur la fréquence, entame sa descente. Il y a 54 personnes à bord et l'équipage va faire une approche simplifiée. Alors ne cherchez pas dans les procédures une approche simplifiée, c'est eux qui l'ont inventée. C'était une pratique courante. C'est-à-dire, quand la compagnie a conçu son approche, a fait un petit dessin, tout ça, elle a sorti une carte. L'approche consistait à faire ceci il fallait arriver donc par le nord, on arrive par le nord souvent à cet aéroport. Et donc on arrive, on survole l'aérodrome, donc on va le survoler, il est dans une vallée, donc on survole, on doit le voir. Et après, on fait une sorte de rectangle un petit peu tordu qui permet de descendre dans la vallée tout en gardant le visuel sur l'aéroport. Et après revenir atterrir. Donc ça fait entre guillemets perdre du temps, même si c'est une procédure, elle vaut ce qu'elle vaut, mais il y a une certaine logique derrière, il y a une certaine intelligence derrière. Les pilotes assez rapidement vont la délaisser. Qu'est-ce qu'ils préfèrent? Eux, ils préfèrent faire une approche directe. Ça signifie commencer à descendre sur les montagnes, arriver pour intercepter l'axe de piste et atterrir. Pour eux, c'est beaucoup plus, c'est beaucoup plus simple. Alors quand il y a des conditions de vue, météorologiques le permettent, pourquoi pas? Sauf que ce jour-là, il n'y a pas la visibilité, ils sont 100% dans les nuages et ils vont tenter de faire cette approche-là. Donc 8000 pieds, alors 8000 pieds, c'est toute une histoire avec ce 8000 pieds. Pourquoi? Parce que sur les cartes disponibles, il y a ce qu'on appelle une MSA, l'altitude minimale de secteur. C'est une altitude que les autorités sont obligées de définir autour de chaque aéroport ou bien point significatif à partir de l'aéroport. Ça s'étale, une MSA s'étale grosso modo sur 25 000 nautiques, on parle de 46-47 km, et puis c'est une altitude qui fait que, qui nous donne un plancher, elle donne un plancher auquel on peut descendre et on a une certaine garantie. Alors si on regarde les documents de l'OACI, ou on regarde les cours de pilote privé ou pilote de ligne ou autre, qu'est-ce qu'on nous dit? On nous dit ceci dans les cours on nous dit la MSA te garantit 1000 pieds par rapport aux obstacles qu'il y a dans la zone. Ça veut dire quoi? Ça veut dire que les gars qui définissent la MSA vont par exemple dire ok, on va la définir autour de l'aéroport, il trace un cercle de 25 nautiques. Après, si dans ce cercle il y a par exemple un obstacle qui fait 4000 pieds, on va rajouter 1000 et on va mettre la MSA à 5000, de sorte que quelqu'un qui est dans ce cercle, il sait qu'il descend à 5000. Au pire des cas, s'il venait même à survoler ce mont le plus élevé dans le secteur, il aura au moins 1000 pieds de clearance par rapport à ça. Les documents de l'OACI sont un peu plus détaillés et vont dire que si jamais il y a des différences significatives, genre par exemple, imagine tu es à l'aéroport de Nice par exemple, vers le sud tu as la mer, c'est plat, derrière toi tu as la montagne, tu vois, dans ce cas-là, ce qu'on va faire, s'il y a des différences selon les secteurs qui sont significatives, genre plus de 1000 pieds de différence, ce qu'on va faire, On va définir une MSA sectorielle, c'est un peu comme un fromage Vache qui rit, tu as des secteurs et dans chaque secteur on va définir une MSA. Alors juste pour le détail, pour être vraiment précis, l'OACI, qui est une agence de l'ONU, travaille en mètres. Donc quand ils définissent les altitudes, qu'est-ce qu'ils disent? Ils disent qu'on trouve l'obstacle le plus élevé et on rajoute au moins 300 mètres, soit entre parenthèses 984 pieds. Donc en réalité, en théorie, c'est pas 1000 pieds, c'est 984 pieds. Mais bon, ça c'est juste, c'est juste pour parler, d'accord? C'est pas 1000, c'est 984. Après, on arrondit si nécessaire, on arrondit aux centaines de pieds le plus élevé. Maintenant, notre pilote, il est en train de voler dans le secteur nord-ouest de l'aéroport. La MSA affichée de 8000 pieds, donc ce qui fait il descend à 8000 pieds en se disant je suis à 8000 pieds, bon bah il y a pas de souci, je suis dans les nuages, dans le plafond est aussi à 8000 pieds, mais de temps en temps je vais pouvoir avoir des visuels et je suis sûr qu'à un moment donné il y aura un endroit où je vais voir la vallée, je vais voir l'aéroport pour atterrir. Sans raisonnement en soi, juste pris isolément, n'est pas faux, n'est pas faux. Mais si on met tout dans le reste du contexte, qu'il est en train de voler, qu'il n'a même pas de GPS, il n'y a pas d'instrument de radionavigation, qu'il est en train de faire n'importe quoi, là c'est un problème. Pourquoi? Parce que rien entre nous comme ça, il ne peut pas garantir qu'il est vraiment dans le secteur. En réalité, il sera dans le secteur tout le long de ce vol, mais juste pour vous dire que La MSA, il faut être sûr qu'on est dedans. Mais si on n'a pas d'instrument de navigation, on peut la quitter, tu vois. Continuons. Continue à descendre ainsi donc, contacte la tour de contrôle, on attend qu'il se présente incessamment sous peu. Et puis au bout d'un moment, il vient pas. Il y a personne qui atterrit. Alors le gars dans son bureau de piste Il prend la radio, il commence à appeler. Personne. Il se dit, vu la météo qui est marginale ici, ils ont peut-être, ils sont peut-être partis ailleurs, ils ont dégagé, ça arrive. Ils n'ont dit à personne. Il commence à téléphoner à droite à gauche, puis au bout d'un moment, on est obligé de se rendre à l'évidence cet avion a dû s'écraser. Alors les recherches sont lancées. On est dans l'après-midi, on est vers 15 heures. Elles sont rapidement interrompues à cause de l'arrivée des de grosses pluies et tout ça. Le lendemain, on va chercher encore. Il faut 2 jours pour qu'on localise une sorte de saignée noire dans la forêt. L'appareil, l'avion, s'est pris dans la montagne. D'accord, donc l'enquête va être très difficile parce que les enquêteurs, il leur faudra des jours pour arriver sur site. Quand ils trouvent les boîtes noires, le DFDR, donc l'enregistreur de données, 2 boîtes noires, celle qui enregistre les données, celle qui enregistre les voix, Cette dernière, elle était OK. Celle qui enregistre les données était en panne depuis au moins 2 ans. Le dernier, on est en 2015, le dernier vol qu'on a retrouvé enregistré dessus datait de 2013. Tu imagines, c'est des avions, là on parle de la boîte noire, mais tu imagines que tout le reste de l'avion, les moteurs, les instruments, les machins, tout est à peu près maintenu de cette manière-là. Donc il y a du retard de maintenance sur tout. Donc c'est pour ça qu'on n'aura pas entièrement l'intégralité des données. Maintenant, il y a quelque chose qu'ils vont découvrir, c'est que la MSA qui était publiée, eh bien, elle était fausse. Pourquoi? Parce que tout simplement, quand tu arrives dans des endroits comme ça, un petit peu, un petit peu désolés, tu peux jamais faire confiance aux données publiées, qu'elles soient publiées. Même d'ailleurs, cette MSA, elle avait été même communiquée à des fabricants de du système de navigation, l'était par exemple communiqué à Honeywell, et dans les systèmes Honeywell, eh bien, il y avait, il y avait cette MSA fausse, par exemple, juste pour dire. Donc les mecs auraient pu s'approcher avec un Airbus A320neo, il serait ramassé de la même manière, tu vois, parce qu'il y a des informations qui sont fausses qui sont communiquées. Parce que la MSA, finalement, quand on arrive dans un pays ou dans une région comme ça, finalement, «On va la mesurer comment? On va envoyer quelques... on va envoyer 2 préposés qui vont soit regarder sur des anciennes cartes, soit se rendre sur les lieux.» Mais à mon avis, ils ne se rendent pas sur les lieux. «Ils vont prendre des anciennes cartes d'état-major qui datent peut-être d'il y a 50 ans. On ne sait pas vraiment qui les a faites ni dans quelles circonstances. On va extrapoler à partir de là, on fait une MSA, on compare et puis c'est parti.» OK, l'information était fausse. En réalité, ils se sont pris un mont, une montagne qui montait à 8300 pieds. Imagine, tu as une carte qui te dit tu es safe à 8000 pieds, tu es en toute sécurité à 8000 pieds, ici un obstacle ne sera 1000 pieds en dessous de toi, et finalement tu as une montagne qui rentre dans la MSA et qui passe à 300 pieds au-dessus. Et ça, c'est pas unique à cette région dans le monde. Il y a énormément de cartes qui sont publiées aujourd'hui qui sont fausses, mais des fois fausses de manière vraiment dramatique. Donc là, si on prend la MSA, elle aurait dû être au moins On prend les 8300 de ce mont-là, le mont Tango avec 2 G, eh bien, elle aurait dû être au moins à 9300 pieds alors qu'elle était à 8000 pieds. Tu vois, GPWS, normalement l'appareil était équipé d'un IGPWS. IGPWS, normalement, il aurait dû leur donner une alarme disant le terrain s'approche, etc. Maintenant, il y a 2 problèmes. C'est que, premier problème, c'est que le IGPWS se base sur une carte mondiale. Or, la carte mondiale, elle avait une faute, donc elle aurait eu une faute sur les coordonnées, sur l'altitude, etc. Déjà, deuxièmement, il y a la possibilité pour le GPWS de sentir grâce au radioaltimètre le terrain qui monte, donc il aurait quand même signalé. Et là, on réalise que c'est une pratique très courante dans la compagnie d'arrêter le GPWS, parce que bon, c'est un système d'évitement, pas d'évitement terrain, ça c'est pas un système qu'on utilise au jour le jour pour éviter le terrain, c'est une sécurité ultime, c'est le dernier recours avant l'impact. C'est un système qui détecte l'approche du terrain et qui va le signaler par une voix et une alarme et autres. Le problème, c'est que comme ces avions volaient tout le temps dans la montagne et parfois devaient littéralement naviguer à l'intérieur de canyon, d'accord, pour aller poser. Eh bien, le GPWS, c'était constamment qui signalait des alarmes. Tout le temps, ils avaient des alarmes intempestives. Ils sont en visuel, ils savent ce qu'ils font. Et puis ils ont cette voix qui devient trop casse-pieds. Donc qu'est-ce qu'ils faisaient régulièrement? Ils tiraient les fusibles du GPWS. Des fois, plusieurs vols de suite, le GPWS était complètement désactivé. D'ailleurs, il y a énormément de d'entreprise, tu regardes Air Mouton par exemple, qui vend là aux aéroports comme ceux de Parrot et autres, ils y vont en Airbus A319, dans leur checklist lors de l'approche, ils arrêtent le GPWS, sinon c'est pas possible parce qu'ils volent à un moment à l'intérieur de canyon avec à chaque extrémité d'aile des montagnes qui sont plus hautes que l'avion, avec des montagnes en face, il faut juste slalomer au au bon moment, faire gaffe à ne pas prendre le mauvais virage. Et donc ils sont obligés d'arrêter ces systèmes-là. Donc ces pilotes, si tu veux, sont morts sans jamais avoir compris ce qui s'est passé. Les mecs étaient là pensant bien faire, pensant voler le plus normalement du monde, et puis bam, soudainement c'est le noir. Donc ces 54 personnes ont été tuées à l'occasion de cet accident-là. Encore un autre dans la longue liste des crashs de l'aviation indonésienne. La compagnie, la compagnie Trigana, bon, elle a continué à opérer jusqu'à aujourd'hui. Au passage, juste pour te dire que c'était pas que l'expérience ne fait rien à l'affaire, le captain de ce vol Trigana avait un peu plus de 60 ans, je crois 62-63 ans, et 25 000 heures de vol. D'accord, donc tu vois, 25 000 heures de vol, ça ne te garantit rien du tout, d'accord. Parce qu'on peut passer 25 000 heures de vol, se dire bon, il a survécu si longtemps, c'est que quelque part il était bon. Ouais, mais le problème, c'est que des fois on devient trop sûr de soi, trop bon, la routine, la routine s'insinue doucement, et puis jusqu'au jour où on morfle. Et voilà, c'est très dur de voler dans ce genre d'endroit. Et quelque part, peut-être la seule chose qui puisse sauver, c'est C'est prendre ce qui est publié, ce qui est dit et rajouter énormément de marge personnelle pour être du côté de la sécurité. Merci mes amis d'avoir regardé cette vidéo jusqu'ici. Je vous rappelle qu'il y a au moins aujourd'hui 14 ou 15 vidéos qui sont dans la section supporters de ce canal, soit sur Patreon, soit sur la playlist dédiée sur ce canal. Et je suis en train d'en faire très, très régulièrement. Merci en tout cas de permettre à ce canal d'exister et on se voit dans la prochaine.