La tragédie du vol Delta 1288

Mes amis, bien le bonjour. Les années 1990 furent une période charnière pour l'aviation. La Destiny s'ouvrit en 1991 avec le collapse de la compagnie aérienne Pan American Airlines qui avait commencé à opérer entre les deux guerres. Elle fut fermée en 2001 avec la faillite de la non moins importante TWA. Entre les deux, les années 90, c'était une période de compétition, une compétition féroce entre les compagnies aériennes, l'arrivée du concept low cost et il fallait survivre. Ce n'était plus des batailles juste pour améliorer son rendement, c'était des batailles plutôt pour savoir qui allait exister et qui n'allait pas voir le prochain siècle. Dans ce sens, on vit l'arrivée de nouvelles techniques de management. L'une des compagnies qui arriva avec ceci était Delta. Delta Airlines, la compagnie américaine, était arrivée avec un plan qui s'appelait Leadership 7,5. Alors c'est quoi Leadership 7,5 ? C'est que la compagnie avait réalisé que chaque passager transporté leur coûtait 9,3 centimes par miles parcouru. et il voulait baisser ce chiffre de 20%, donc le baisser à 7,5. Ça représentait à peu près, bon an, mal an, une économie de 2 milliards de dollars annuels. Pour arriver donc à cette fin, on commença en particulier à chasser les anciens, qui coûtent cher, donc par exemple, L'expérience moyenne des mécaniciens chez Delta était de l'ordre de 20 ans et elle baissa très rapidement vers les 7 ans en moyenne. Ça veut dire que clairement des anciens partaient et on les remplaçait par des nouveaux moins payés et puis acceptants ou moins regardants sur les conditions de travail. Cette époque fut aussi celle de beaucoup de crashes liés à la maintenance. Comme par hasard, en 1996, on a le crash du Value Jet, compagnie low-cost, qui décollait de Floride. Et puis, on avait transporté à l'intérieur des cartouches de génération d'oxygène, celles qu'on utilise lors des dépressurisations dans les cabines. Elles génèrent de l'oxygène, elles ont une substance chimique à l'intérieur et elles chauffent. durant cette génération. On les avait empilés dans un carton et on les avait posés à l'intérieur de la soute. La raison, c'est qu'en Floride, il y avait une taxe écologique de quelques centimes par cartouche quand on devait les jeter. Il y avait une taxe de recyclage à payer. Je ne me souviens plus, mais c'était de l'ordre de quelques centimes par cartouche. Pour faire des économies, la compagnie avait mis ses déchets dans la soute pour que ces déchets-là soient jetés dans un autre état où il n'y avait pas cette taxe. On vit également, en 1998, en Suisse, le crash du Swiss Air 111. qu'on avait transformé en une sorte de casino volant, en installant n'importe comment une véritable boucherie, en installant des systèmes de divertissement qu'on avait connectés sur la busse essentielle, parce qu'ils consommaient trop de courant, donc on les avait connectés avec les systèmes les plus importants de l'avion. Ces appareils furent installés par une compagnie assez louche qui disparut suite au crash. Et puis à partir de ce moment-là, l'incendie était juste une question de temps. Il se déclara en 1998 et occasionna la perte de l'appareil avec tous ses passagers. On a en 2000 le crash de l'Alaska Airlines au large de la Californie. La vis sans fin qui entraîne le plan horizontal réglable n'avait pas été vérifiée, ni graissée, ni changée depuis des lustres. Et le résultat net, c'est que le métal se frottant contre le métal, elle avait fini par s'user lors de ce vol et elle occasionna la perte complète de l'appareil. Ces choses-là n'arrivent pas par hasard. Alors, ce qui nous intéresse aujourd'hui, c'est une histoire qui est arrivée en été 1996. C'était le 6 juillet. 1996, on est à l'aéroport de Pensacola en Floride. On a un MD-88 plein à craquer. Le MD-88 est un bi-réacteur. Il a deux réacteurs placés tout à l'arrière. C'est important ce détail. En fait, il est plein à craquer. Il y a 142 personnes à bord. Et il est en partance pour Atlanta, en Géorgie. Un drame va frapper, et ce drame va frapper avant même que l'avion ne prenne son envol. Alors que l'avion est sur la piste, quelque chose de terrible va arriver. Cet accident-là, qui allait beaucoup choquer l'opinion à l'époque, va naître en réalité en 1989, 7 ans avant cette histoire. Que s'est-il passé ? Les réacteurs sont constitués d'ailettes. Comme tout le monde le sait, il y a des ailettes qui poussent l'air. Donc, il y a un compresseur. On voit au départ, quand on regarde depuis dehors, on voit l'air grand soufflant du réacteur. Elle a des ailettes énormes. Mais ça, c'est juste un étage de compression. Derrière, il y a un autre étage plus petit. Et après, un étage plus petit et plus petit et plus petit. En réalité, les compresseurs sans constituer de disques rotatifs qui tournent tous ensemble. C'est un attelage qui tourne tous ensemble. Alors des fois, il y en a deux groupes. Il y a le groupe qu'on appelle basse pression et haute pression, N1, N2. Parfois, il y en a même trois. N1, N2, N3. Et en fait, ces groupes-là, quand ils tournent, leur but est de pousser l'air dans un espace de plus en plus restreint. Alors, pour comprendre l'histoire, imaginons Imaginons qu'on a notre réacteur comme ceci. Donc on a quelque chose comme ça, je dessine juste un cylindre comme ceci. Et en fait, si on regarde, on a une soufflante là dehors, ça c'est le corps externe si vous voulez, on a une soufflante ici avec le cône. Et si on regarde là-dedans, au cœur, cette partie qui ne se voit pas depuis dehors, qu'est-ce qu'on a ? On a, je dessine un petit peu l'axe central, on a des disques. Alors ces disques, ils vont en taille croissante. Plus on recule, plus on va vers l'arrière, les disques sont plus grands. Et pourquoi ils sont plus grands ? Parce qu'en fait, ils sont munis d'ailettes de plus en plus petites. Je dessine les ailettes. Donc ici, les ailettes sont énormes. Sur la soufflante, une ailette c'est énorme. Mais si on va à l'intérieur ici, on a un disque et sur le disque on a une ailette plus petite. Si on recule, si on va un peu en arrière, qu'est-ce qu'on a ? On a un disque plus grand et muni d'ailettes plus petites. Plus en arrière, un disque plus grand encore muni d'ailettes plus petites encore. OK ? Donc on a les disques qui grandissent en taille et puis les ailettes qui deviennent de plus en plus petites. Alors l'idée c'est qu'on va créer une sorte de cône Si vous regardez, on va créer une sorte de cône où on va forcer l'air à circuler. Donc l'air va circuler dans un espace de plus en plus petit et donc il verra sa pression et sa température augmenter avant d'arriver quelque part ici où il y a ce qu'on appelle la chambre de combustion. Et par la suite, c'est là où son énergie va littéralement exploser avec l'arrivée du carburant et de la combustion et tout ça. et il y a les turbines qui vont prélever une partie de cette énergie-là parce qu'ils en ont besoin pour faire tourner les compresseurs et donc entretenir le système. Les disques que vous voyez ici ont des trous et dans ces trous passent des tiges qui permettent de solidariser ces disques pour qu'ils puissent passer ensemble, pour qu'ils puissent tourner ensemble. Donc il y a des tiges qui passent d'un disque à l'autre, qui vont jusqu'au disque qui supporte la soufflante en fait, et ça permet à tout cet attelage de tourner en un seul bloc. C'est à peu près le principe de fonctionnement d'un réacteur. Une ailette, ça ressemble à peu près à ceci. Ça c'est une ailette. Alors, elle est extrêmement légère. Elle pèse à peu près le poids d'une pièce d'un euro en fait. Donc c'est extrêmement léger. C'est de l'alliage super léger. Elle est même assez fragile. Si je force, je pourrais potentiellement la casser. Quoique, elle est assez solide. Mais on sent une certaine flexibilité dessus. Alors, ces ailettes sont placées sur les disques. Donc on a des disques. Et puis, on a des ailettes placées tout autour du disque. Le système tourne extrêmement vite. Un attelage N2, par exemple, qui est complètement à l'intérieur du cœur du réacteur, juste avant les chambres de combustion, peut facilement atteindre une vitesse de rotation de l'ordre de 12 000, 14 000 tours par minute. Donc ça a une énergie formidable quand ça tourne. Un des risques connus avec les réacteurs, c'est ce qu'on appelle la panne moteur non contenue. C'est quoi la panne moteur non contenue ? Par opposition à la contenue, vous avez juste les réacteurs qui s'arrêtent. Ils peuvent cracher du feu, faire du bruit, mais au final, ils s'arrêtent. C'est une panne contenue. Le réacteur garde son intégrité. Par opposition, on a la panne non contenue. Dans cette panne-là, Le réacteur se casse à l'intérieur. Par exemple, l'un de ces disques que vous voyez ici, qui supportent les ailettes, se casse. Et quand il se casse, il a une énergie formidable. Il peut donc partir dans n'importe quelle direction. Il se casse en plusieurs morceaux. Les morceaux vont partir avec les ailettes façon feu d'artifice. Et donc, tout ça risque de taper contre la carlingue de l'avion. Alors, les toutes petites ailettes qui sont toutes en profondeur, généralement, n'ont pas beaucoup d'énergie. Ce n'est pas elles qui menacent le plus la sécurité de l'avion, mais le disque lui-même, qui plus on va à l'intérieur, plus c'est très grand. Je vous montre un exemple. J'ai apporté un disque d'un réacteur fabriqué par Rolls-Royce. Donc, ce disque là est extrêmement lourd, il pèse 4,5 kg. Très lourd, c'est du titane, il pèse 4,5 kg. Alors, ce disque que vous voyez ici est un des multiples disques qu'il y a à l'intérieur du réacteur. Vous remarquez que les ailettes sont relativement petites ici. Vous voyez ces ailettes, elles sont assez petites. On a 2,5 cm par ailette. Comparé à celles que je vous avais montrées ici, qui est située moins profondément au niveau du réacteur, et remarquez la taille de celle-là. Vous voyez la taille ? Cette ailette est deux fois, presque deux fois plus grande que celle qui sont là. Et si vous allez tout en dehors du réacteur, vous avez des ailettes qui sont longs comme le bras. Plus on va en profondeur du réacteur, n'est-ce pas ? Donc on est dans la zone N2. Ça, ça va tourner extrêmement vite et le disque devient très grand comparativement aux ailettes. Regardez les ailettes comme elles sont petites. Regardez la taille du disque maintenant. Le disque est énorme et très lourd. Alors les trous dont je vous avais parlé, qui vont jouer leur rôle aujourd'hui, c'est ceux-là. Ce sont ces trous-là que vous voyez ici. Donc il y a des tiges qui passent à l'intérieur et qui vont aller passer à travers le disque suivant et ainsi de suite. Donc on va avoir un empilage de disques qui tournent tous en même temps, n'est-ce pas ? Et en tournant en même temps, ils sont donc capables d'entraîner l'air et donc le compresser et le faire passer vers les champs de combustion. Alors, cette chose-là subit un effort mécanique Extrême. Parce que quand elle tourne très vite, imaginez-la tourner à 14 000 tours par minute. Ces ailettes-là, même si chacune pèse le poids d'une pièce d'un euro, mais malgré tout, il y a des forces centrifuges énormes qui ont tendance à tirer dans tous les sens cet objet-là. Il y a autre chose aussi. Il y a des efforts thermiques parce qu'un compresseur, contrairement à certains dessins qu'on peut trouver en ligne, n'est pas froid du tout. C'est très chaud à l'intérieur d'un compresseur parce que l'air est compressé. L'air, quand il se comprime, il fait quoi ? Il chauffe. C'est un petit peu comme lorsqu'on gonfle la roue d'un vélo. J'avais trouvé un chiffre. C'est très dur de trouver des chiffres, mais j'avais vu un chiffre où l'air, à la sortie de la première soufflante, au premier étage de compresseur d'un réacteur, passe de température ambiante à 80 degrés. Alors vous imaginez quand un avion, un réacteur avec une dizaine, une douzaine d'étages, vous imaginez que si chaque étage compresse l'air qui est déjà chaud venant du précédent, vers la fin on arrive à des centaines de degrés qui sont placés sur ces disques et qui sont placés sur ces ailettes. Au passage, si vous entendez, Ce bruit-là, vous l'entendez quand vous êtes dans un aéroport et qu'un réacteur est entraîné par le vent. Et des fois, il est plus fort quand c'est des ailettes plus grandes qui s'en concernent. Elle est tac, tac, tac, tac, tac, tac. Pourquoi ? Parce que ces ailettes, si vous regardez un petit peu, elles bougent. Je ne vais pas les enlever parce que c'est un cauchemar à remettre. Elles bougent. Et en fait, quand cet objet atteint sa vitesse de rotation, et que ces ailettes, par les forces entrevues, se sont tirées vers l'extérieur avec une force extrême, là, se stabilisent et elles vont prendre leur position finale. Elles ne vont plus bouger du tout. mais quand elles sont à froid et que ça tourne, elles ont un petit jeu comme ça et qui fait que surtout pour les plus longues, quand le disque tourne lentement, quand il est entraîné par le vent, les ailettes ont tendance à bouger un peu et tomber presque les unes sur les autres et ça fait ce clic-clic-clic-clic caractéristique qu'on entend quand un réacteur est entraîné par le vent. Alors, donc, Si vous regardez ici, si vous regardez ici, ces trous que vous voyez là, il y a quelque chose, ça nous rappelle quelque chose, ça nous rappelle furieusement une planche à timbre, une planche à timbre. Une autre planche à timbre que vous pouvez constater dans un avion, c'est les lignes constituées des fenêtres, des hublots. Si vous regardez les hublots, l'un derrière l'autre, les hublots, c'est juste des trous comme ça, avec une vitre à chaque fois. Ça donne quoi ? Ça donne sur la longueur de l'avion une sorte de planche à timbre. Alors, en général, en résistance des matériaux, cet effet planche à timbre, est toujours dangereux, c'est toujours un point de faiblesse dans n'importe quel objet. Et ceci, ça va jouer un rôle. Le disque en question, dans cet avion-là, était dans un réacteur de Pratt & Whitney. Pratt & Whitney ne fabriquait pas toutes les pièces, mais il faisait du montage. Ça signifie qu'il avait... C'est comme Airbus. Airbus à Toulouse ne fabrique pas l'Airbus A320 Exny, l'OR, à Toulouse. c'est divers équipementiers, divers avionneurs qui vont envoyer. Il y en a un qui va envoyer une aile, un autre qui va envoyer des réacteurs, un autre qui va envoyer des instruments, des sièges, de la moquette et ils vont finir par être assemblés à Toulouse. Donc Pratt & Whitney, c'est pareil. Ils fabriquent des réacteurs, mais ils ont un cahier de charge et selon ce cahier de charge, différents équipementiers fabriquent des différentes pièces. Ce qui nous intéresse aujourd'hui, c'est ces disques. C'est leur histoire. Ces disques étaient fabriqués aux Etats-Unis, fondamentalement. Ils étaient au départ fabriqués aux Etats-Unis. Mais ils n'étaient pas complétés aux Etats-Unis, parce que, une fois que le disque est fabriqué, il faut justement le préparer, il faut l'usiner avec plus de précision, et faire ces trous que vous voyez ici. Ceux qui étaient capables de le faire étaient des Suédois, chez Volvo. Volvo avait des machines-outils pilotées par ordinateur qui avaient la précision nécessaire pour finir l'usinage de ce hub ou de ce disque-là. On leur envoyait des disques semi-finis en Suède. Ils finissaient l'usinage, vérifiaient l'intégrité des disques et les renvoyaient aux États-Unis pour qu'ils servent au montage dans les réacteurs Pratt & Whitney qui équipaient ce MD88 dont on parle aujourd'hui. Alors, problème. Pour faire ces trous, ce qu'on va faire, c'est utiliser une perceuse pilotée par ordinateur. Elle va faire quatre passages. Un premier passage où elle va justement forer et enlever du matériel. C'est le passage le plus critique, le plus délicat. Par la suite, il y a deux autres passages qui vont élargir un petit peu ce trou et le dernier qui va lui donner ses dimensions finales. Ce fut fait en 1989 et par la suite, ils réalisèrent un test. Tous les disques qui étaient fabriqués passaient un test de qualité pour vérifier s'ils étaient aux spécifications. L'une des choses qu'on cherchait, c'était des fissures, des fragilités, des choses comme ça. Donc dans ce cas, ils vont utiliser une technique consistant à anodiser la chose. Ça se colore en bleu, puis après on le nettoie avec un mélange d'acide fluorhydrique HF et d'acide nitrique HNO3. On nettoie et après on inspecte et on regarde s'il n'y a pas des marques qui vont rester, qui vont montrer des défauts au niveau de l'objet. L'opérateur avait six différents types de défauts. Il avait des cartes devant lui, devant son pupitre, qui montraient six différents types de défauts qu'il devait chercher, pour lesquels il devait être particulièrement vigilant et attentif. Quand il regarde dans l'un de ces trous, quand il regarde dans l'un de ces trous. Il va voir un défaut et il va voir qu'il y a quelque chose qui ne va pas. Il regarde dedans et ça ne correspond à aucune de ses cartes. Il fait quoi? Il appelle un superviseur, il lui dit Regarde, qu'est ce que tu penses? Ça a l'air bizarre ici, mais Ça ne correspond à rien dans la documentation, dans les cartes que nous avons. Ce scénario n'est pas prévu. Que fait la supervision ? On lui dit écoute, si ce scénario n'est pas prévu, s'il n'est pas mentionné dans les cartes, donc on ne rejette pas cet objet, on le valide. Ce qu'ils vont faire, ils vont valider l'objet, ils vont lui donner un numéro de série, des papiers de traçabilité et ils vont l'envoyer aux Etats-Unis, chez Pratt & Whitney. Pratt et Whitney avaient une telle confiance dans les services d'usinage de Volvo qu'ils considéraient que ça servait à rien de vérifier. Si Volvo l'avait envoyé avec tous les papiers, les signatures, tout ça, c'est que c'était bon. Donc ils vont le monter dans l'appareil. Pourtant, cet objet-là, ce disque en particulier, avait un défaut de fabrication. Ce qui s'était passé, parce que plus tard Volvo fera des tests, ils prendront un morceau de titane d'aviation et ils feront des centaines de trous dedans en utilisant diverses techniques, diverses erreurs. Ils ont réalisé que la machine-outil tournait très vite et que ceci a compromis la lubrification. C'est-à-dire que c'est une machine-outil qui perce et en perçant il y a un liquide de lubrification qui est envoyé Sauf que quand la machine tourne très vite, le débit de lubrification ne suffira pas pour assurer le refroidissement de l'objet. Et dans ce cadre-là, que se passe-t-il ? Dans ce cadre-là, on a une surchauffe de la surface interne de l'objet qui est montée à 650 degrés. Et donc ceci a commencé à créer des fractures à l'intérieur. et donc l'objet aurait dû être rejeté à la fabrication, mais ça n'a pas été fait. Il est monté sur un réacteur qui est installé sur un MD88. Il va voler quelques temps. Par la suite, lors d'une opération de maintenance, un technicien pose un tournevis à l'entrée du réacteur. Il démarre le réacteur. Le tournevis est avalé à l'intérieur. Ceci occasionnera le démontage du réacteur et de tous les disques sans déposer, et ils vont être vérifiés. Et le problème, et ça c'est très malheureux, c'est qu'à ce moment-là, ça va tomber sur le plan de Delta Airlines qui avait réduit l'expérience moyenne de ces techniciens. Le technicien qui va devoir vérifier ce disque avait 18 mois d'expérience. Sur ses 18 mois d'expérience, il n'avait jamais vu de sa vie le moindre défaut sur l'un de ses disques. Il avait décrit son travail comme étant monotone. Il ne comprenait pas trop l'importance de ce qu'il était en train de faire. Alors peut-être qu'on aurait dû lui expliquer que ce disque-là... tourne. Là, je suis passager, je suis assis là. Donc, le disque, quand un passager est assis sur la rangée 37 d'un MD-80, ce disque-là tourne littéralement à moins d'un mètre de sa tête à 14 000 tours par minute. Peut-être que cette image l'aurait aidé à comprendre l'importance de ce qu'il était en train de faire, parce qu'il trouvait son travail monotone et difficile à faire. Difficile dans le sens où il utilisait une méthode de fluorescence. Ça veut dire qu'il prend une étoile objet, après il prend une huile peu visqueuse, dont ils vont tartiner l'objet partout et après ils vont, parce que c'est un objet non poreux, donc il n'est pas censé prendre cette huile ou avaler cette huile, après ils vont le nettoyer et puis analyser avec un système d'ultraviolets qui va montrer de la fluorescence là où il y a des craques. Pourquoi ? Parce que là où il y a des fissures, même si on ne les voit pas à l'œil nu, celui-là devrait en avoir, même si on ne voit pas les fissures à l'œil nu, celle-ci vont quand même absorber le produit. Et quand c'est vu sous contraste, ça se voit. Les craques se voient très bien. Sauf que le gars avait dit que les craques qui sont à l'intérieur des trous là, qui sont des trous très profonds, il avait du mal à les voir. L'une des raisons, c'est que... L'une des raisons, c'est qu'il y a une poudre de révélation qui devait être placée sur le disque. Autant elle est facile à placer ici, ici, tout ça. Autant dans ces trous, elle était très difficile à mettre en place. C'est tout, c'est très simple. D'ailleurs, par la suite, suite à la tragédie dont il s'agit aujourd'hui, Delta Airlines a offert, tenez-vous bien, des poires en plastique. bien des poires en plastique à ces techniciens. Et ces poires, un objet de très grande complexité technologique, permettait, n'est-ce pas, de faire pchit pchit et envoyer la poudre à l'intérieur pour que la couleur, si couleur il y a, se révèle. Donc on voit qu'on est dans une sorte de carrefour technologique où d'un côté on a cette merveille de la technologie, mais on n'a pas de poires pour envoyer la poudre de révélation à l'intérieur du trou. D'accord ? Donc le mec, il va faire quoi? Il va tout simplement regarder comme il peut. Il regardera comme il pourra. Et puis il validera l'objet. L'objet va aller en janvier ou en janvier, février 1996, va être installé sur ce MD88. Il sera installé sur le réacteur gauche. Là, il n'y a plus rien qui Il n'y a plus rien qui se pose à la tragédie. Là, le disque a été foiré lors de son usinage initial en Suède chez Volvo. Ils ont raté ça parce qu'ils l'ont vu, mais ils n'ont pas compris, donc ils ont validé, ils ont envoyé aux Etats-Unis. Pratt & Whitney fait confiance à Volvo, ne vérifie pas. Ça arrive chez Delta. Delta a eu 2-3 occasions où ça a été vérifié, mais Le technicien n'était pas capable de vérifier correctement parce qu'il n'avait pas l'expérience, parce qu'il n'avait pas la fameuse poire en caoutchouc. Et donc, au total, le 10 se retrouve toujours sur un AMD 88. Et là, on est sept ans après sa fabrication. Donc, les pilotes obtiennent l'autorisation de décoller, mettre les gaz, L'avion commence à accélérer. Il va accélérer pendant quelques secondes seulement. La vitesse ne sera jamais très élevée. Il va accélérer un peu et soudainement, ils entendent une explosion. Un petit peu, ils ont l'impression qu'il y a un pneu qui a explosé. Et puis, soudainement, il y a tout le cockpit qui devient noir. Il n'y a plus d'électricité dans le cockpit. Il freine, il s'arrête. Le contrôleur, depuis sa tour, voit l'avion accélérer puis soudainement voit un panache de fumée à l'arrière et l'avion freiner. Tout de suite, il appuie sur le crash horn et les pompiers foncent. Il y a un troisième pilote. Normalement, ça se pilote à deux, l'AMD 88. Mais ce jour-là, il y avait un commandant de bord de Boeing 767 qui était là et il dit je vais aller vite jeter un coup d'œil en cabine. Qu'est-ce qui se passe ? Il va en cabine. Là, il trouve que c'est la panique totale. Certains passagers avaient ouvert les issues de secours au niveau des ailes et avaient commencé à courir sur les ailes. Certains avaient sauté. Une femme va se casser la cheville. D'autres, il a fallu les retenir pour qu'ils ne sautent pas parce qu'ils étaient très haut. Ils allaient sauter dans la panique. Mais le grand problème, c'était à l'arrière de l'avion, au niveau de la rangée 37. Alors si on regarde notre avion, je dessine la cabine ici. Il y a un réacteur ici. Il y a un réacteur là. Donc on a deux réacteurs à l'arrière. Et ça, c'est vers l'avant. Ça, c'est vers l'avant. Ça, c'est la direction de l'avant. Les sièges sont organisés comme ceci. Trois, il y a une allée et deux sièges. Donc on a le siège A, B, C, D, A, B, C, D et E. Donc on a cinq sièges qui sont organisés comme ceci. Ça, c'est le réacteur numéro 1. C'est celui-là qui va exploser. Et ça, c'est le réacteur numéro 2. Alors le disque dont je vous parle est situé à peu près ici. Vous voyez, situé à peu près là. OK ? Au niveau du réacteur 1. Et bien sûr, une fois qu'il atteint... le réacteur atteint la puissance de décollage, une fois que la puissance de décollage est affichée, le disque fait quoi ? Il va tout simplement exploser. C'est-à-dire que le krach A la dernière vérification, au mois de janvier-février, 6 mois avant cet accident, à la dernière vérification, le craque en question se trouvait à la cric, ou la fissure en question, se trouvait à l'intérieur de l'un de ces trous, et elle faisait à l'époque 2,5 cm de long. Elle faisait déjà, ça a été estimé, qu'elle faisait 2,5 cm de long, et que donc elle aurait été extrêmement visible. Sauf que, bon, voilà, ils avaient pas de poire, comme j'ai dit, et deuxièmement, ils avaient aussi une loupe, et la loupe n'avait pas la longueur focale permettant de voir à l'intérieur. Par la suite, on les équipa de boroscopes qui permettaient de mieux voir. Alors, ici, sur le siège A, on a une mère de famille qui voyage avec sa famille. Elle a cinq enfants en tout. Elle voyait quatre d'entre eux. Donc la maman est assise ici. Ici, il y a une fille de 9 ans. Ici, un garçon de 12 ans. Et ici, elle a encore un de ses garçons ou filles. Et que se passe-t-il ? Ce disque va traverser... Une partie du disque va traverser la carlingue de parents. Il va tuer la maman. Donc celle-ci est morte. Il va tuer l'enfant de 12 ans qui est assis sur le siège C. Sur le siège B, il évitera par miracle Une fillette qui était assise là parce qu'elle avait 9 ans et elle était une tête plus courte que les autres. Comment elle était plus courte, c'est passé au-dessus de sa tête. Elle recevra des éclats de garniture parce que quand le disque tape sur l'avion, il va envoyer des éclats de garniture à l'intérieur. La petite fille va recevoir un morceau sur la jambe et elle aura une jambe cassée. Mais ce n'est pas le disque, parce que si le disque l'avait touché, elle n'aurait pas eu de jambe. il va blesser une personne ici et puis sortir de l'autre côté de l'avion. Pour vous donner une idée de la violence du choc, quand le disque ou le hub explose au niveau du réacteur, il y a un morceau, le plus grand morceau en fait, qui constitue à peu près les deux tiers, va taper sur la piste et partir sur la gauche de celle-ci. On le trouvera à peu plus de 200 mètres. OK, un morceau plus petit, c'est celui là qui tuera deux passagers à l'intérieur de l'avion, va traverser tout le carénage du réacteur et tout ça. Traverser la paroi de l'avion, deux passagers traverser la paroi de l'avion de l'autre côté, sortir de l'avion et on le trouvera à plus de 700 mètres de distance. Certaines pièces du réacteur, il y avait un kilomètre de distance entre elles, juste pour vous donner la puissance ou la violence de la chose. Donc, on a deux morts. On a plusieurs blessés. Les blessés survivront tous. Mais ça va quand même, ça va quand même frapper cette famille de cette famille de tragédie avec la mort de la mère et de son fils. Et en fait, quand les pompiers arrivent, ils vont trouver la panique en question. Ils réussissent à calmer le jeu. Les autres personnes, les autres passagers descendent par les escaliers, normalement, au niveau de la piste. Il y a un hélicoptère qui arrive, qui est au milieu de la piste aussi, pour emmener un des passagers qui est extrêmement blessé, mais qui va qui va survivre. Par la suite, on constatera que ce genre d'incidents était très nombreux chez Delta Air Lines comparativement à d'autres compagnies aériennes. Il y a eu l'AFA qui a lancé une enquête et ceci conduisit le Delta Air Lines à complètement revoir sa copie. Et voilà. Et en fait, c'était trop tard pour ces gens-là, mais par la suite, ce fut pratiquement le dernier accident fatal de Delta jusqu'à nos jours. Ça veut dire que Delta a réussi à renouer avec la sécurité parce que ce drame-là a agi quelque part comme un moment de prise de conscience, en fait. C'était le moment ou jamais de prendre conscience de ce qu'ils étaient en train de faire avant de causer des accidents encore Voilà mes amis, c'était une panne non contenue sur le vol Delta 1288. Les pannes non contenues, on en voit jusqu'à nos jours malheureusement. Et on en verra d'autres dans le futur. A très bientôt. Si je veux commenter la vidéo si jointe, je dirais que ça montre, ça illustre comment un crash n'appartient pas aux pilotes. Ici, les pilotes n'ont rien fait. Ils n'ont rien fait que, normalement, travailler en toute conscience. Et finalement, un problème d'usinage... et des problèmes de management au sein de leur compagnie. Ces problèmes-là, les dépasser entièrement. Ça a été entamé des années avant ce drame. Et finalement, ce jour-là, toutes les conditions étaient réunies. Le crack est passé de 2,5 cm à 3,5 cm. en 6 mois, mais ça faisait des années qu'il était doucement en train d'évoluer depuis la sortie des usines Volvo en Suède. Ça montre aussi pourquoi on évite dans l'aviation, dans l'esprit de la Next 13, on évite de chercher des responsables, on évite de courir après des responsables, parce que L'accident aérien, c'est un accident collectif fondamentalement. Il n'appartient pas à une personne. Si on pouvait savoir, si on pouvait trouver une personne à laquelle l'accident appartenait, on pourrait juste s'occuper de cette personne et on aurait une sécurité de 100%. Ce n'est pas possible. On a un accident collectif où beaucoup de personnes ont pris chacun un rôle, un rôle minime parfois, étalé sur une longue durée et qui un jour va causer un drame. Donc les accidents aériens sont beaucoup plus compliqués que chercher la responsabilité d'un tel ou un tel ou un tel. Voilà, merci d'avoir suivi jusque là.