
On October 29, 2018, Lion Air Flight 610 crashed into the Java Sea with 189 people aboard. A faulty sensor fed wrong readings to the plane's automated trim system, which pushed the nose down repeatedly. The pilots didn't know the system existed because Boeing never told them.
Questions this video answers
189 people (on board at door closure on 29 October).
29 October (fatal flight described as occurring that morning).
A Boeing 737-900ER (probe previously installed on the right side of that aircraft).
Mes amis, vient le bonjour. C'est la première vidéo sur les déboires du Boeing 737 Max. On va la commencer sur un balcon dans la banlieue de Jakarta. Il y a une habitante qui arrive et qui va trouver un oiseau en train de s'ennuyer dans un bac d'eau qu'elle avait laissé sur le balcon. Elle va secourir cet animal, elle va le soigner et en attendant qu'il recouvre ses forces, Elle va le mettre dans une cage. Dans un pays où on croit encore aux présages, cet accident d'oiseau ne lui dit rien de bon. Surtout qu'elle a sa fille qui travaille pour une compagnie aérienne, Lion Air. Mais cette fille vole depuis deux mois sur un avion assez neuf, qui a bonne réputation, le Boeing 737 Max. Ce jour-là, quelques centaines de kilomètres de là, il y a un 737 Max justement, qui a un petit souci avec une sonde. Sur le côté gauche, il y a une sonde qui semble poser problème. Les pilotes sont pleins d'indications un petit peu aléatoires, parfois des erreurs intermittentes. Le mécanicien arrive au niveau de cette sonde, située tout à l'avant de l'avion, Il jette un petit coup d'œil. Bon, elle a l'air normale, mais par acquis de conscience, il décide de la changer. Il va la retirer et puis en placer une autre. L'avion est neuf. La sonde qui a été placée là ne l'est pas. C'est une sonde qui a une longue vie derrière elle. Elle avait été d'abord placée sur un Boeing 737-900ER Extended Range. Elle était à droite. Et pendant pas mal de temps, elle a causé des petits bobos sur cet avion. C'est-à-dire que le premier officier, le copilote, avait régulièrement des petits soucis sur son affichage de vitesse, d'altimètre et autres. Et donc, après qu'il s'en était plein aux services concernés, donc à la maintenance de sa compagnie, qui est Air Indonesia, eh bien, cette sonde fut retirée. On la retira, et puis on la remplaça par une sonde neuve qui sortait de son carton. Et ce 737-900ER reprit son vol et on n'entendit plus jamais parler de lui. Cette sonde qui a été retirée, elle sera envoyée, elle sera empaquetée et envoyée aux États-Unis, en Floride, vers un service de maintenance, vers une entreprise qui s'appelle Extra, qui fait de la maintenance. Beaucoup d'entreprises en Floride liées à l'aérien ne sont pas réputées pour la qualité de leur travail, malheureusement. La Floride, quand il s'agit d'aviation, c'est presque comme si on disait un navire immatriculé à Panama. C'est presque un pavillon de complaisance, en fait. Donc, le standard sur énormément de compagnies qu'elles fournissent des équipages, qu'elles fournissent des avions, qu'elles fournissent des pièces ou autres services, généralement, elles sont connues pour être relativement accidentogènes. Plusieurs vidéos sur ce canal l'ont illustré. La sonde arrive aux États-Unis. Le technicien ne comprend pas trop ce qu'elle a, il va voir que sur la sonde il y a un petit bout de corrosion, il va décider de remplacer une partie de celle-ci, mais sans réellement investiguer plus en profondeur. Il lui donne un coup d'air comprimé, le classique air comprimé qui règle tous les problèmes, la valide pour la production, la réemballe et la renvoie en Indonésie. Ce jour-là, le 27 En octobre, pendant qu'il y avait un accident d'oiseau sur un balcon à Jakarta, un technicien ouvrait la boîte qui venait de Floride, retirait cette sonde et la plaçait sur ce 737 MAX. Lendemain, le 28 octobre, Ce Boeing décolle pour aller à Jakarta, un vol local. L'INR est une compagnie locale qui fait surtout, même si elle a quelques destinations internationales, sa vocation, c'est faire du vol intérieur à ce pays. L'avion accélère sur la piste. On est juste au premier vol après le remplacement de l'assaut. L'avion accélère sur la piste. le pilote commence à tirer sur le manche, et immédiatement, dès que l'avion quitte le sol, on a un déferlement d'alarme dans le cockpit. Première alarme, la plus sonore, celle qu'on ne peut pas rater, c'est le vibreur de manche, qui fait vibrer le manche très bruyamment, pour signaler à l'équipage qu'ils sont en train de voler à une incidence trop élevée, et que donc ils sont sur le point de décrocher. Les pilotes savent que c'est faux. Ils savent très bien que c'est faux. Parce qu'ils ont la bonne puissance, ils ont la bonne vitesse, donc ils comprennent tout de suite que c'est un problème de son. continuent leur décollage, rentrent le train d'atterrissage. Pendant ce temps-là, le commandant de bord, côté gauche, c'est la sonde gauche qui a été changée, sur le côté gauche, voit que la vitesse qui est affichée devient valide. L'altitude aussi fait n'importe quoi. Plusieurs alarmes indiquent à l'équipage qu'il y a des choses qui ne vont pas bien dans le Boeing. Mais ils n'ont pas le choix, ils ont décollé, il faut continuer et puis possiblement revenir atterrir. il rentre les volets de l'avion progressivement et au moment où il rentre les volets, quelque chose de terrible va arriver. Le trim de profondeur va commencer à aller à pic. Alors c'est quoi le trim de profondeur sur un Boeing ? Sur un Boeing 737, j'en ai un qui est relativement en mauvais état, je vous annonce que j'ai le projet de le remplacer. Il y a tout à l'arrière, il y a un empennage et on a Cet empennage est constitué de deux parties. On a la surface de profondeur qui est mobile, qui est mobile rapidement. C'est sur celle-ci que le pilote agit quand il manipule le manche, quand il le pousse ou il le tire. Il y a cette partie-là, cette aile, qui est beaucoup plus grande que la surface de profondeur. Et celle-ci, c'est le plan horizontal réglable. C'est le plan horizontal réglable. Ce plan-là, est réglé par le biais d'une vis sans fin. Il est placé dans une position on l'espère correcte au moment du décollage. Elle est calculée à chaque décollage en fonction du centre de gravité de l'avion. Et par la suite, en vol, au fur et à mesure que la vitesse change, la configuration change, on rentre les volets, on les sort, tout ça, il faut agir dessus par le biais de boutons placés sur le manche pour le régler correctement. Quand il est réglé correctement, comment le pilote le ressent-il ? Pour le pilote, il ressent qu'il n'y a pas d'effort sur le manche. Ça signifie qu'il n'a pas besoin de pousser ou de tirer sur le manche pour garder son avion, par exemple, en palier. Quand on étudie l'aviation, que ce soit sur des grands ou des petits avions, on a souvent cette histoire qui revient en instruction. Par exemple, sur un Cessna 152, l'instructeur demande à l'élève pilote, est-ce que ton avion est trimé correctement ? Si le pilote dit oui, il lui dit, lâche le manche voir, il lâche le manche, et si l'avion est correctement équilibré par le biais du plan horizontal réglable, il n'aura ni tendance à piquer, ni tendance à monter. S'il est déséquilibré, au moment où on lâche le manche, on va voir qu'il va piquer ou il va monter. Ou bien il faudra un effort pour le garder en palier. Les pilotes annoncent leur situation d'urgence au contrôleur aérien. et cherche à comprendre ce qui se passe avec ce trim qui est en train de se dérouler à piquer. Heureusement, ce jour là, il y avait avec eux dans le cockpit un commandant de bord 737 qui avait juste là voyagé avec eux dans le cockpit. Il voit le trim dérouler, il leur dit attention, il est en train de dérouler. Il faut l'arrêter et pour l'arrêter, il y a des boutons. Il y a des switches à la base de la roue du trim. Donc il y a deux gros trous qui tournent dans le cockpit. Ils sont traînés par un moteur où ils peuvent être tournés à la main. Donc elles tournent. Et donc au moment où les deux switches sont arrêtés, ça se calme. Ça veut dire qu'à ce moment-là, la roue du trim ne peut pas bouger. Parce que tout simplement, quand on arrête ces deux switches, il y en a un pour le contrôle manuel, qui arrêtera le contrôle manuel par le pilote, et un deuxième qui arrêtera le contrôle par le pilote automatique. Et à ce moment-là, la problématique, ça. Mais les pilotes ne comprennent pas vraiment ce qui s'est passé. Toujours est-il que le commandant de bord va prendre une décision assez ahurissante. Alors qu'ils sont en train de contrôler le trim à la main, c'est très lourd, c'est pas facile, c'est très difficile à gérer avec précision. le pilote automatique ne marche pas, il y a encore des alarmes sans arrêt du côté commandant de bord, donc par exemple le vibreur de manche qui ne s'arrête pas, et bien il va prendre une décision ahurissante ce capitaine. Il va la prendre d'ailleurs contre ce pilote qui visitait le cockpit qui lui a dit, reviens, fais demi-tour et on revient atterrir. Il dit non, vu que maintenant nous avons la situation sous contrôle, et bien allons à destination, continuons. Il va contacter le contrôle aérien, il va dire j'annule la situation d'urgence que j'ai déclaré. Et puis on va continuer la destination. Il monte au niveau 280. Ils ne peuvent pas monter plus haut parce qu'au delà, il faut avoir un pilote automatique fonctionnel parce que ce qu'on appelle RVSM, ça veut dire que les séparations entre les avions sont réduite depuis les années 90, les séparations sont réduites à ce niveau là, parce que c'est des niveaux très demandés, tous les avions en croisière volent au dessus du niveau 280, donc dans cette zone, des niveaux de vol qui commencent par 3 ou par 4, c'est une zone extrêmement chargée. Donc il est obligatoire d'avoir un pilote automatique qui seul aura la précision suffisante pour voler dans cet espace là. Donc il vole au niveau 280. Durant le vol, c'est la terreur, c'est la psychose, parce que Les passagers voient que l'avion est mal contrôlé. Voient que l'avion a des mouvements très abrupts. Ça leur fait un petit peu montagne russe. Parfois ils piquent, parfois ils remontent. Les pilotes ont du mal à maintenir l'altitude parce que, tout simplement, le 737 n'est pas fait pour être piloté comme ça. Cette manière de piloter, en ayant le manche dans une main et la roue du trim dans l'autre, C'est quelque chose qui est fait pour les situations d'urgence, des situations très particulières, juste pour pouvoir aller vers un aéroport le plus proche et atterrir. Eux, ils décident d'aller à destination comme ça. On leur demande de garder leur ceinture durant tout le vol et beaucoup pensent que leur dernière heure est venue. Et puis, au bout d'un moment, le cauchemar se termine et ils arrivent à Jakarta et ils atterrissent. Ils atterrissent, ils roulent jusqu'au parking, les passagers débarquent, n'arrivant pas à croire à leur bonne fortune, ils sentent envie, on a nos deux têtes, nos deux jambes. C'est extraordinaire. Maintenant, l'équipage est dans le cockpit et doit remplir un rapport, un rapport pour les services de maintenance. Maintenant, il y a un souci, c'est que Une fois qu'ils ont posé et ayant expérimenté et goûté à la difficulté du vol dans ces conditions-là, le commandant de bord est pris de scrupules, de regrets. Il se dit, si je raconte ce que j'ai fait, in extenso, si je vais expliquer tout ce que j'ai fait, Et il y a des gens, ça risque de faire sourciller au sein de la compagnie. Il y a un vol qui continue à destination alors qu'il y avait un aéroport qui était à cinq minutes derrière. Ils auraient pu juste faire demi-tour, revenir, atterrir et ils étaient au sol. Ils ont continué pendant plus d'une heure avec un avion dans cet état-là. Ils sont montés au niveau de 180 en trimant à la main comme dans les années 30. Ça aurait fait jaser au sein de la compagnie. Le commandant de bord va décider de faire un rapport trim minimaliste. Il va dire souci de sonde. On a eu un souci de sonde. Il ne va pas expliquer qu'ils ont dû utiliser le trim à la main. Il ne va pas expliquer cela. Il va même, parce que les deux boutons qui arrêtent le trim sont protégés, donc ce qu'il va faire c'est qu'il va les remettre. Il va les remettre et remettre la protection. Comme ça si un agent de maintenance ou un pilote arrive après, parce que c'est des boutons qu'on touche pour ainsi dire jamais, personne ne dira mais c'est bizarre que ces boutons du trim s'arrêtent. Donc, que se passe-t-il ? Il va faire un rapport, je disais, extrêmement minimaliste, en décrivant avec le minimum de mots la situation. Et puis, il va partir et laisser l'avion. Le technicien qui vient va faire un certain nombre de contrôles. Il ne trouvera rien à redire. La sonde a l'air normale, tout a l'air OK. Il fait faire quelques tests comme ça, des self-tests à l'avion. tout à l'air normal. Il ne voit rien de particulier et finalement, il va valider l'avion pour que celui-ci reprenne son envol. Le lendemain matin, nous sommes le 29 octobre, Et là, on a un avion qui a été nettoyé durant la nuit, il a été refuelé, tout ça, et un équipage frais qui arrive. Cette fois-ci, c'est un vol qui doit aller de Jakarta à Depati, vol intérieur aussi. À bord de l'avion, au moment où les portes se ferment, il y a 189 personnes. On a un commandant de bord assez expérimenté, un copilote qui l'est aussi, même s'il est un peu moins, mais il l'est aussi. Et puis l'avion va accélérer sur la piste et puis prendre son envol et décolle. Comme le problème n'avait pas été réglé la veille, eh bien la même situation va se reproduire. Au moment où il commence à cabrer pour décoller, Il y a un bruit épouvantable et c'est le vibreur de manche qui va intervenir. Les pilotes sont surpris. Sur le côté commandant de bord, il y a la disparition de la vitesse qui devient invalide et l'altitude qui devient invalide. Et l'avion prend son envol. C'est le vol Lion Air 610 de très funeste réputation. commencent à monter, ils font demi-tour parce que leur intention est de revenir, ils commencent à faire demi-tour. Et là, l'avion prend de la vitesse et progressivement, les pilotes vont commencer à rentrer les volets. Ils rentrent les volets, ils rentrent les volets. Et à un moment donné, au moment où ils ont fini de rentrer complètement les volets, les roues du trim vont commencer à tourner à pic. Mystérieusement, toutes seules, elles vont commencer à tourner à pic. Alors, que se passait-il ? C'est quoi ce mystère avec ces roues qui tournent à pic ? Au moment du développement du 737 MAX, Boeing avait décidé de mettre en place un système qu'il a appelé MCAS. Ce système-là était censé rendre le comportement du 737 MAX aussi proche que celui du 737-800. C'est-à-dire qu'ils avaient le 800 comme étalon de comportement, et ils voulaient que, de manière artificielle si nécessaire, d'où le M4, rendre le comportement du MAX exactement le même, en tout point le même, qu'au 737-800. En particulier, les deux avions divergeaient sur quelque chose. Quand le MAX était évolué lentement, à haute incidence, et les volets étaient complètement rentrés en configuration lisse, il y avait une divergence entre son comportement et le 737 MAX. En particulier, la sécurité de la remise des gaz, ça signifie si les gaz étaient remis brutalement, il y avait tendance à se cabrer. Le 800 se cabre assez brutalement, mais celui-là, encore plus. Donc, ils ont installé ce dispositif pour essayer de, artificiellement, de rendre les deux avions identiques en termes de comportement. Mais alors pourquoi ? La raison, c'est que beaucoup de clients avaient des 737-800 qui commençaient à devenir un petit peu vieux, qu'ils voulaient remplacer. Et normalement, logiquement, Boeing voulait aller vers ce marché-là, démarcher ses clients qui ont déjà acheté l'800 et leur dire est-ce que vous n'êtes pas prêt maintenant à changer votre flotte et en vous vend le max ? Le problème, c'est que les services commerciaux de Boeing avait besoin d'un argument, un argument massue pour les compagnies aériennes. C'était faciliter l'acquisition de l'avion quand on pense à l'entraînement des pilotes. C'est-à-dire que si on dit à la compagnie aérienne qu'on cible, alors on vous vend le 737 Max, mais quelque part, les pilotes, il faut les réentraîner. Il faudra des heures de simulateur, il faudra les requalifier dessus parce qu'il est différent. une compagnie aérienne qui a 500 pilotes va peut-être réfléchir à deux fois. Ils vont se dire, bon, ça va nous coûter cher de réentraîner les pilotes, de les requalifier sur cette machine. Alors, si par derrière, on a un autre constructeur concurrent qui arrive, qui dit, nous, on peut vous vendre nos machines moins chères, mais de toute façon, il faudra qualifier. Mais avec Boeing aussi, il faudra qualifier. C'est vrai qu'il y a un risque qu'une autre offre se trouve à distance compétitive quand on compare tout le package. Dans ce cas-là, Boeing avait besoin d'un argument en disant aux compagnies aériennes, écoutez, le 737 Max, et il dit aussi à la FA, se comportait exactement comme les 800. De sorte, si quelqu'un pilote les 800, il n'a pas besoin d'entraînement. Il peut directement, le jour même, la première fois de sa vie qu'il voit le Max, il peut aller dans le cockpit et le piloter. Et ça, c'est un argument qui parle aux compagnies aériennes parce qu'il y a effectivement une économie énorme sur la formation. Et effectivement, par rapport à la compétition, c'est vrai que ça parle parce qu'une compagnie va dire OK, on pourrait quitter Boeing, sortir du 800, sortir de Boeing complètement et acheter autre chose. Sauf qu'il faudra former les piles. Mais si on reste chez Boeing, on achète le max, on ne forme personne. D'où l'existence du du du AMCAS. Le AMCAS, Boeing n'en a pas informé les pilotes. Pourquoi ? Il y a deux raisons. La première raison, c'est que si on commence à informer les pilotes sur les particularités du 737 MAX, on va finir avec une formation 737 MAX. Or, c'est ce qu'on cherche à éviter. On cherche à dire que c'est exactement le même avion. Donc, on ne peut pas les former sur les détails parce que du moment qu'on commence à publier des détails différents, à ce moment-là, il faut qu'ils s'assoient dans une classe, dans un simulateur et tout ça, puis on est reparti pour une formation. C'est ce que les compagnies veulent éviter. Il y a ce premier point. Le deuxième point également. C'est un point qui est tout à fait logique, on comprend. Les avions sont de plus en plus complexes aujourd'hui. On ne va pas expliquer au pilote toute l'ingénierie de l'avion. On va lui donner suffisamment pour qu'il sache le piloter, pour qu'il puisse le piloter. Un pilote qui est en train de se former sur un avion n'est pas en train de passer un PhD sur un avion. Il est tout simplement en train de vouloir le piloter. Donc on lui donne de quoi le piloter, c'est tout et pas plus. aller chez Airbus, par exemple. Est-ce que Airbus va vous donner le code source d'une mise à jour d'un élaque ou d'un sec ou autre ? Non, il ne va pas le faire. C'est tout simplement, il va expliquer comment ça se manifeste sur le plan du pilotage, mais la cuisine interne, généralement, n'est pas partagée. Parce que tout simplement, ça ferait trop pour former les gens, ça serait trop de documentation, trop de paperas, trop de choses à penser. Sur le moment, Boeing ne voit pas de mal à ne pas parler du AMCAS. Comment il marche le AMCAS ? Le AMCAS, eh bien, il a trois conditions d'engagement. Première condition, l'avion est en pilotage manuel. Parce que quand on est en pilotage automatique, on s'en fiche des différences entre le Boeing 737-800 et MAX. Le pilote automatique, lui, sait gérer et on s'en fiche complètement parce que lui, on ne sera pas formé à piloter ses avions. Il le sait déjà. Il faut que ce soit un pilotage manuel. Deuxièmement, il faudra que les volets soient rentrés. Donc on est en configuration lisse. Tous les hypersustentateurs, toutes ces surfaces là, sont rentrés. Parce que c'est là où, d'après Boeing, ils ont constaté la plus grande divergence de comportement entre les deux avions. Troisièmement, il faut qu'on vole à haute incidence. Ça ne se manifeste pas aux incidences usuelles, ça va se manifester quand l'incidence est élevée. Ça veut dire que sur 737 max, pour activer le MCAS, ce qu'il faut faire, c'est voler à la main, ralentir de plus en plus, Jusqu'à ce que l'incidence soit élevée, et bien sûr, s'assurer que les volets soient rentrés. Et à un moment donné, il va commencer automatiquement à faire tourner les roues des trims, à piquer, pour aider le pilote, pour éviter que celui-ci ne perde le contrôle et ne fasse décrocher l'appareil. L'incidence. Comment le Hamka sait que l'incidence est élevée ? Il est connecté, il prend l'information d'une sonde d'incidence. Je vais vous montrer à quoi ressemble une sonde d'incidence. Celle-ci vient d'un avion de chasse, mais sur Boeing ou Airbus, il y a exactement les mêmes. Elle peut être plus ou moins grande, couleur plus ou moins différente, mais on parle exactement de la même chose. La sonde d'incidence, si je prends cet appareil, elle est installée de chaque côté, à gauche et à droite. Il y en a typiquement trois. Ici, ce qui nous intéresse, c'est la sonde d'incidence qui est placée du côté gauche, du côté commandant de bord. Elle est placée comme ceci. Elle vole au vent, littéralement. Cette ailette, je vais vous montrer. Vous voyez, il y a un effet magnétique. Cette ailette-là, elle peut bouger librement. Elle a des butées. Il y a une butée là. Il y a une butée ici, mais elle peut bouger et elle vole au vent. Ça signifie que quand le vent souffle dessus, si le vent souffle dessus de ce côté, si je prends, si mon vent arrive comme ceci, mon vent relatif sur un avion, s'il arrive comme ceci, elle vole comme ça. Si mon incidence augmente, ça signifie que le vent relatif commence à attaquer, commence à attaquer l'avion comme ça. Si un avion est lent, si un avion est lent, le vent relatif arrive dessus comme ceci. D'accord. Eh bien, ma sonde qui est placée là, elle va recevoir l'air comme ceci, et elle va partir vers le haut. Voilà, ça c'est haute incidence, vous voyez ça ? Ça c'est haute incidence. J'ai mon avion qui est là, qui est cabré, et la sonde, l'ailette de la sonde, va partir vers le haut, d'accord ? cette ailette qui bouge. A l'intérieur, il y a un certain nombre de bobinages, comme vous pouvez le voir ici, qui sont dessinés ici. Il y a un certain nombre de bobinages, il y a un système d'aimants qui fait que l'on va détecter la position de l'ailette. D'accord ? Il y a un système qui permet de détecter la position de l'ailette. Et après, ce qu'on fait, c'est que sous la forme de signal électrique, n'est-ce pas ? Si j'arrive à enlever ce bouchon, sous forme de signal électrique, on va envoyer ça à des ordinateurs. On va distribuer ça, vous voyez ? Donc on a des signaux électriques qui vont voyager là-dedans, et on va distribuer ça à des ordinateurs qui en auront besoin. Alors, sur les anciens appareils, si je prends l'aviation des années 50, pratiquement chaque instrument était indépendant. Chaque instrument était là, avait son aiguille, avait ses propres sondes, et puis travaillait, élaborait tout seul. D'ailleurs, souvent la logique ou le mécanisme d'élaboration de la donnée était placée à l'intérieur de l'instrument. Aujourd'hui, c'est différent. Aujourd'hui, les instruments sont des instruments bêtes entre guillemets. Ça veut dire que si on les démonte, il n'y a rien. C'est juste un afficheur qui reçoit une donnée à afficher. on a des bus de données. Ça signifie qu'on a plein de sondes partout qui vont capter des informations, qui vont les injecter dans une bus de données. Et les ordinateurs, différents ordinateurs, vont prendre les données dont ils ont besoin et les utiliser pour eux-mêmes élaborer encore d'autres valeurs à injecter dans les instruments et dans les systèmes. Avec ceci, on se retrouve dans une situation où pratiquement tout est connecté à tout. Ça veut dire qu'on peut avoir une sonde qui plante quelque part, Et puis on va avoir une problématique qui va aller un peu partout. Sur Airbus ou sur Boeing, j'exagère ce que je veux dire. C'est de l'exagération, c'est une caricature. Mais on pourra finir un jour avec une sonde qui déconne et on peut finir avec un passager coincé dans les toilettes, la chasse qui marche pas ou un micro-ondes qui refuse de s'allumer. Tellement tout est connecté à tout. Dans le cas qui nous intéresse. La sonde gauche, qui a été remplacée précédemment, deux jours avant, était défectueuse. Malgré le fait qu'elle ait été envoyée aux États-Unis et qu'elle soit revenue, elle a été défectueuse à deux titres. Premier titre, elle avait un problème interne qui n'a pas été détecté par le... par l'atelier en Floride. Ils n'ont rien vu du tout. Ils l'ont juste nettoyé, ils ont changé 2-3 trucs et puis bon, voilà. Ils n'ont pas un 737 sous la main, ils ne vont pas la placer dans un Boeing et aller voler avec. Ce n'est pas comme ça que ça se passe. Ils ont reçu un petit rapport, une petite fiche qui dit voilà ce qu'il y avait comme problème. Bon, eux, ils règlent ce qu'ils perçoivent et puis c'est tout. Et après, ils signent, bam, elle est réemballée, elle est prête à être réutilisée. Ça, c'est le premier problème. Le deuxième problème, c'est que le technicien qui l'a installé sur le Boeing, Mais il ne l'a pas calibré. Parce que cette sonde là, cette sonde, bon, d'accord, voyez comme elle peut bouger. Elle peut bouger un petit peu, hein, d'accord ? Voyez, elle a cette liberté de mouvement. Quand on l'installe sur un Boeing, ok ? Si on l'installe mal, si par exemple, imaginons que, au moment où je l'installe, je l'installe comme ça. C'est-à-dire, au lieu de l'installer comme ceci, je l'installe comme ça, ok ? Et bien qu'est-ce que je fais ? Déjà au départ, déjà elle va montrer une incidence élevée. Déjà avant même qu'on ait commencé de parler. Alors plus tard, quand l'avion décolle, et puis elle commence à recevoir l'air par dessous un peu, et bien elle va indiquer une incidence excessive. Alors qu'on n'a pas dépassé une incidence excessive. Mais elle va faussement indiquer une incidence excessive. Le gars qui l'a installé ne l'a pas calibré. Oh le calibrage est très important. Lui il a juste installé, vissé, connecté, et puis c'est bon, ça a l'air bien, je pars. Les pilotes, quand ils ont décollé, effectivement deux fois de suite. Donc c'était le premier vol vers Jakarta, le vol de la veille. Ils ont eu ce problème. Mais comme ils ne l'ont pas expliqué clairement aux techniciens, les techniciens n'ont rien vu. Et on est à plusieurs couches de maintenance aux Etats-Unis et en Indonésie où personne ne voit rien. On a des problèmes répétitifs et personne ne semble les détecter. Toujours est-il, le vol 610, une fois qu'il prend son envol, je disais mais un problème que la veille, des vibrations, l'altitude devient invalide, la vitesse devient invalide. Alors maintenant, il y a plein de pilotes qui fréquentent l'aéroclub, qui font l'amitié de regarder ce canal. Ils vont dire mais depuis quand l'incidence est utilisée pour calculer la vitesse ou l'altitude ? Effectivement, pourquoi l'incidence? Pourquoi l'altitude est invalide? Pourquoi la vitesse est invalide alors qu'on a une sonde qui ne marche pas? Une sonde ne marche pas, on veut bien. Mais pourquoi le reste est invalide? Oui, alors en fait, il y a un problème. C'est que, comme je disais précédemment, il y a tout qui est connecté à tout dans ces avions là. Donc, effectivement, on a besoin de vitesse. Pourquoi? Parce que voilà. Au delà des sondes d'incidence, il y a des sondes statiques qu'il y a sur l'avion. C'est juste des petits trous comme ça qui permettent de mesurer la pression statique. Le problème, c'est que la vie étant ce qu'elle est, ces sondes statiques peuvent des fois recevoir de l'air dynamique et donc leur pression va être perturbée. La pression statique, quand on mesure une pression statique, on ne souffle pas dans la prise. Donc là, il y a un souffle qui va dans la prise. Or ce souffle dépend de quoi? Ce souffle, il va dépendre Chez certains Airbus, c'est calculé avec la vitesse, ça signifie selon la vitesse, on va introduire un paramètre correctif sur la pression statique qu'on a mesurée. Et bien sur le Boeing, ce qu'on va faire, c'est que sur un 737, on va utiliser l'information qui vient des centres d'incidence pour aller corriger, introduire un facteur correctif sur la pression statique. Comme la pression statique est utilisée effectivement pour l'altimètre, mais elle est aussi utilisée pour la vitesse, forcément, si on a une information qui est polluée, ça ira sur la vitesse et sur l'altitude. Ce que je vous disais, c'est tout qui est connecté à tout dans ces avions-là. Ce qui rend extrêmement difficile l'identification, l'isolation des problèmes. Alors, l'avion accélère, commence à rentrer les volets, et au moment où il rentre complètement les volets, je vous le donne en mille, que se passe-t-il ? Le trim commence à se dérouler à pique. Alors comment l'endroit le voit, le réalise ? Parce qu'il est en train de piloter manuellement, il se dit, oui, waouh, c'est en train d'aller à pique. Qu'est-ce qu'il fait ? Avec les boutons, il va commencer à corriger. Il va corriger à cabré. Ça se calme, l'avion est équilibré. Quinze secondes plus tard, vingt secondes plus tard, Les roues du trim retournent à piquer et il va prendre sans bouton et encore il va appuyer. Au total, c'est plus de 21 fois que ça va arriver, à divers moments. Que se passe-t-il ? Par exemple, à la minute 28.22, le MK se déclenche pendant une seconde. Et puis là, le commandant de bord corrige, et puis on a le trim qui est à 5.4 points. Ce qui est normal, ça va bien. Un peu plus tard, 8 secondes plus tard, il va se déclencher pendant 4 secondes. Le commandant de bord corrige, et on est à 5.6 points de trim. 14 secondes plus tard. Encore pendant 4 secondes, 6 secondes, 7 secondes, 4 secondes, 6 secondes. Et à chaque fois, le commandant de bord corrige, corrige, corrige. Ce qui n'est pas, c'est quand même extraordinaire, c'est que tous les pilotes de la Terre, parce que l'histoire de la veille a été présentée comme un miracle, qu'un troisième pilote était là, puis que celui-ci, héroïquement, a vu que le trim tournait et a dit qu'il y a des switches qui permettent d'arrêter ce trim. En vérité, toute cette histoire, elle est abracadabrante. Parce que parmi le béabat du pilotage du Boeing, c'est deux choses, deux choses saillantes qui se reviennent tout le temps sur le Boeing. Savoir gérer une panne moteur au décollage et dans la même catégorie de panne, savoir gérer un déroulement en temps passif de trim. Parce que comme il a un trim et que le trim est énormissime, Effectivement, tous les pilotes, à l'instant où on leur dit qu'il y a un trim, à l'instant d'après, on leur dit oui, mais attention, il y a des cas extrêmement rares, ça n'arrive pas tous les jours, mais il y a un mode de panne qui a été imaginé par Boeing, c'est que le trim peut commencer à se dérouler tout seul et il faut que le pilote soit à même de l'arrêter si jamais ça se déroule de manière intempestive. Ça fait partie du bas à bas du pilotage du Boeing. On n'est pas dans les arcanes de l'aviation, on est réellement dans le basique. Donc, le commandant de bord ne va pas agir sur ses switches. Il va continuer tout simplement à agir contre l'AMCAS. L'AMCAS veut piquer, lui il câble. L'AMCAS pique, lui il câble. Il va faire cela 21 fois, je disais. Ça a duré dix minutes, cette histoire. Pendant dix minutes, il est là, clic, clic, clic, clic, clic, clic, clic. Alors, à un moment donné, ce qu'il va faire, c'est qu'il est en contact avec la tour de contrôle à Jakarta pour justement arranger le retour. Il est en contact avec le service, donc les services d'approche. Et il sent qu'il a peut-être un peu trop de travail entre parler à la radio, piloter. Ce n'est pas usuel. D'habitude, ce n'est pas celui qui pilote qui parle à la radio. Il fait quoi ? Il dit au copilote, prends les commandes. Le copilote prend les commandes, mais il ne lui dit pas, il ne va pas le briefer, il ne va pas lui dire, écoute, ça fait dix minutes que je suis en train de trimmer up parce que lui veut trimmer down. Donc, ça fait dix minutes que je suis en train de le faire. Donc, si jamais ça te le fait et ça va certainement te le faire, juste donne un petit coup up. Il ne va pas lui dire ceci. Pourquoi il ne lui dit pas, on n'en sait rien. Une des raisons qu'on peut imaginer, c'est que quand on donne un 737 à un pilote qui a l'habitude de piloter ce genre d'avion, on ne lui dit pas si le trim, si tu trouves que ce n'est pas trimé, tu corriges. Parce que ça fait partie du B.A.B. du pilotage du Boeing. Les pilotes de Boeing passent leur temps, donc ils agissent sur le manche, ils agissent tout le temps avec le doigt sur le trim. Donc, il ne va pas lui expliquer, en tout cas. Le copilote prend le manche, et au bout de quelques secondes, là, la roue du trim commence à tourner. L'avion devient de plus en plus lourd, il veut piquer. Donc lui, qu'est-ce qu'il fait ? Il va prendre le manche et il va commencer à tirer de plus en plus. Là, il est à 46 kg de force. L'avion devient de plus en plus lourd. Mais il dit, il est lourd, il est lourd ! Et puis après, clic, clic, clic, la roue du trim tourne encore, il devient de plus en plus lourd pour lui. Il n'a pas la moindre idée 1. D'appuyer sur les boutons du trim pour recabrer, pour recorriger. Et il n'a pas l'idée d'appuyer sur les boutons pour arrêter le déroulement tempestif du trim. S'il trouve que ce trim est en train de faire n'importe quoi, il faut l'arrêter. Il n'a pas cette idée-là. Il y a même une idée encore beaucoup plus basique. Il y a une idée encore plus primaire, plus primitive. c'est que sur le Boeing 737, ces roues qui tournent, elles sont entraînées avec paramoteurs et tout ça, et qui vont, in fine, agir sur le plan horizontal réglable. Eh bien, ces roues-là, elles ne sont pas capables, par design, par construction, elles n'ont pas plus de force qu'un humain. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire que si il fait juste ça, et il pose sa main sur la roue, il la chope, et il pose sa main dessus, Ça suffit, la roue ne peut pas tomber. Il y aura une force, elle voudra aller contre lui, il sentira qu'elle veut bouger, mais il sentira qu'il peut l'arrêter. Mais il n'y a aucune, aucun de ces plans qui n'est déployé. Autre chose qu'il faut savoir. Ce n'est pas seulement une question de force, ce n'est pas seulement une question de force. Parce qu'on peut dire, oui, imaginons que je suis Hulk, que je suis une force de la nature. Alors bon, je m'en fiche complètement du trim, il fait ce qu'il veut. Moi, j'ai assez de force pour prendre le manche et le garder. S'il faut 50, 60, 70 kilos, j'ai la force. Ce n'est pas que ce problème là. Il y a plus loin que ça. Je vous le dis. Imaginons une voiture, imaginez une voiture. Prenez une voiture qui est tordue. Vous avez une voiture pour une raison X, Y, elle est tordue. Et vous devez la conduire tordue, peu importe. Vous essayez d'aller droit et vous remarquez qu'elle a une super tendance à aller à gauche. Donc vous faites quoi ? Avec le volant vous corrigez, vous dites écoutez, je vais tourner le volant à droite et vous remarquez que si vous donnez un tour complet à droite, et bien elle arrive à filer droit. Quel sera votre problème numéro 1 ? Le problème numéro 1 sera le poids, bien sûr le poids, imaginons que vous n'avez pas de direction assistée ou partiellement assistée. Donc vous avez le poids, c'est lourd, il faut garder le volant. à tourner un tour complet vers la droite juste pour filer droit. Quel est le deuxième problème ? Le deuxième problème, c'est que vous avez un problème d'autorité. Pourquoi ? Si vous voulez aller à droite maintenant, c'est quoi votre autorité pour aller à droite ? Elle est extrêmement réduite, tout simplement parce que vous avez fait un tour complet de volant rien que pour aller droit. Ça veut dire que maintenant, vous avez peut-être juste un demi-tour de volant vers la droite. C'est-à-dire que si vous devez braquer à droite, vous allez remarquer que votre braquage à droite est extrêmement limité. Alors à gauche, vous en avez plein. Mais à droite, vous avez déjà consommé un tour entier rien que pour aller droit. Donc maintenant, si vous voulez braquer encore à droite, très rapidement, vous allez toucher la butée de votre volant. Peut-être que si vous avez un virage trop serré, vous ne pourriez pas le faire. Il y a ce problème-là. Donc, sur le 737, c'est pareil. Si on a le manche et qu'on tire, on tire, on tire, on tire, et qu'on doit déplacer le manche de plusieurs centimètres, on l'a presque contre la poitrine, rien que pour rester en palier, et bien ça veut dire que si on veut par exemple monter, on n'a pas beaucoup d'autorité, on n'a peut-être que 5 centimètres, 10 centimètres, et c'est fini, on est déjà embuté. Donc, S'il y a des conditions, par exemple la vitesse change, les volets sortent, etc., on peut se retrouver dans des situations où l'avion peut piquer et on n'a plus la possibilité de le contrôler. Ça signifie que même avec toute la force humaine au monde et avec même le manchon buté, c'est fini. D'ailleurs, si on regarde l'avion depuis dehors, ça se voit tout de suite, remarquez, c'est cassé, mais remarquez la taille, la taille relative des deux surfaces, le plan horizontal réglable, Et il est énorme ! Les surfaces de vol, de profondeur, elles sont plus petites. Donc qui va gagner ? Forcément, c'est lui qui va gagner à un moment donné. Peu importe l'effort, peu importe ce que je raconte. C'est ce plan là qui va gagner. Prenez un Airbus A380 par exemple. Le plan horizontal réglable, je sais que ce n'est pas une terminologie Airbus, mais le plan horizontal réglable à l'arrière, il a la taille d'une aile d'un Airbus A320. Il est immense. même si les gouvernes de profondeur sont immenses. Eh bien, elles ne pourront jamais gagner contre un trim qui est envoyé complètement dans la mauvaise direction. Voilà l'idée, ce qui s'est passé en 735. À ce moment là. Le. Le copilote commence à perdre le contrôle, donc il dit l'avion est en train de descendre parce que là, il n'arrive plus, il n'a plus de force, il n'a plus d'autorité et l'avion commence à piquer. Et ils sont en train de partir. Je suis en train de descendre. Le commandant de port répond à un truc du genre « Ok ». Il est toujours à la radio, il dit « Ok ». Le trim, cette fois-ci, il est à zéro. Ça veut dire qu'il a piqué complet. Quand l'aiguille va sur l'index zéro, c'est-à-dire que le trim est complètement à piqué. Et l'avion, là, il commence à tomber à 10 000 pieds par minute. Il fonce et pam ! Il sort des nuages, tape contre l'eau, tuant tout le monde. 189 morts. Un accident d'une gravité absolument effroyable. Qui aurait pu être évité juste en prenant la main et en choppant la roue du trim. Qui aurait pu être juste évité en arrêtant les switches du trim, comme tous les pilotes de Boeing 737 dont le monde s'est entraîné à faire. Qui aurait pu être réglé juste en gérant à la main avec le switch en essayant de ramener, chaque fois que le MCAS fait piquer, on ramène la cabriche. Comme l'a fait pendant 10 minutes, avec un beaucoup de succès, le commandant de bord. Mais voilà. L'avion va être écrabouillé contre l'eau, tuant tout le monde. Et puis, bien sûr, cette femme qui avait sauvé cet oiseau, attendait des nouvelles de sa fille, des voisins commençaient à affluer chez elle, à se dire oui, on a vu les news, on sait qu'ils cherchent du monde, ils vont nous dire bientôt s'il y a du survivant. Et au bout d'un moment, voilà, la mauvaise nouvelle tombe. Elle sait que sa fille était dans cet avion de l'ANR et puis que malheureusement, elle est décédée en compagnie de tout le reste. Merci en tout cas d'avoir suivi jusque là et cette histoire va se continuer avec le deuxième crash qui est arrivé plus tard, celui de l'Ethiopian Airlines. C'était également un 737 MAX. Merci d'avoir regardé cette vidéo jusqu'ici, on se voit dans la prochaine.
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