
LOT Polish Airlines flight 282 in June 2007 lost its primary attitude displays after takeoff due to a navigation error: the crew entered East instead of West for longitude during IRS initialization. Flying on a tiny standby indicator and compass, they followed ATC radar vectors back to a safe landing.
Mes amis, bien le bonjour. L'année dernière, on a vu sur ce canal une vidéo avec des gens qui convoyaient un appareil, un Convair, et puis ils s'étaient gourés sur le méridien de changement de date, le 180. Ils partaient des Etats-Unis ou du Canada et puis allaient vers l'Australie. Ils ont oublié qu'à un moment donné, au-dessus du Pacifique, on allait passer de longitudes Ouest qui étaient croissantes vers des longitudes Est décroissantes. Ils ont rentré les mauvaises valeurs dans leur GPS. Résultat net, ils se sont retrouvés gourés au-dessus du Pacifique Sud et c'est in extremis qu'ils ont pu atterrir. Maintenant, je vais vous raconter une autre histoire. En 1884, des pays se sont réunis pour essayer de décider quel serait le méridien zéro. En fait, avant cela, il y avait énormément de méridien zéro, parce que finalement, le méridien zéro, c'est tout simplement une convention. Mais à l'époque, il y avait plusieurs méridiens. Enfin, chaque pays avait son méridien zéro. Et puis, les cartes étaient conçues par rapport à ce méridien-là. c'était pas possible de continuer ainsi. Il fallait unifier un petit peu la chose. Les British se sont battus pour que Meridian Zero passe par Londres, Greenwich, qu'ils soient chez eux. Et puis, il y a eu une votation, comme on dirait en Suisse. Et puis, bon, les Français, les ennemis héréditaires de la France ont voté l'abstention. Mais finalement, les British ont gagné. Néanmoins, ils ont gagné quoi? Ils ont gagné un cadeau empoisonné parce que une fois que l'aviation est arrivée, c'est vrai que les British auraient bien voulu que le méridien de Greenwich soit jeté quelque part dans le Pacifique ou ailleurs, parce que il cause des fois des confusions. Je vous montre l'aéroport de Heathrow à Londres. à des points de stationnement dont voici les coordonnées. Ce qu'on voit, c'est que tous les points sont, en termes de coordonnées, si je regarde en termes de longitude, on a ZW, ça signifie ouest, des longitudes ouest, 000, et puis un petit peu de zéro et des poussières. Donc on est légèrement à l'ouest du méridien zéro, du méridien de Greenwich. L'aéroport de Gatwick, d'ailleurs, est aussi à l'ouest du méridien de Greenwich. Néanmoins, si on est en Europe, la majorité des aéroports européens se retrouvent à l'est de ce méridien-là. Paris est à l'est de ce méridien-là. Genève est à l'est de ce méridien-là. Il faut aller au Portugal. Il faut aller dans certaines parties de l'ouest de la France ou de l'ouest de l'Espagne pour commencer à trouver des aéroports avec des longitudes ouest. Donc les pilotes, en l'habitude, ceux qui volent en tout cas en Europe, ont l'habitude de rentrer toujours la lettre E dans leur système informatique qui permettent de positionner l'avion. On est dans un vol de la compagnie LOT. C'est en juin 2007. La compagnie LOT, compagnie polonaise, organise le vol 282. Donc tout d'abord, on a un 737-500, un Boeing, qui est arrivé tôt ce matin-là de juin. Il est arrivé de Varsovie et il arrive à Londres. Et puis, très rapidement, change de passager et tout ça. Et puis, il doit repartir. Normalement, l'appareil a ce qu'on appelle des IRS, des systèmes inertiels qui sont des boîtes avec des gyroscopes à l'intérieur qui permettent Parce que le gyroscope est très stable et ça permet de mesurer avec précision les déplacements de l'avion. Donc, ça donne des informations au système de navigation. Parmi les informations que ça donne, c'est ce qui permet de positionner, par exemple, l'appareil sur une carte mobile, par exemple. Ça permet de savoir la vitesse sol de l'avion. Ça permet de savoir même le vent quand les avions sont en vol. Ça permet de savoir le vent et tout. Mais aussi, et peut-être même plus important de ce que je viens de citer, Ça permet de savoir l'attitude de l'avion. Ça veut dire l'horizon artificiel. Ça permet d'alimenter l'horizon artificiel. Alors, comme ils doivent repartir rapidement, ils utilisent ce qu'on appelle une méthodologie, une procédure de réinitialisation rapide des IRS. Parce que ces IRS, il y a deux manières de les réinitialiser. La manière lente, qui va prendre du temps et la manière rapide qui va, si l'appareil est fixe, ne bouge pas, plat, en 30 secondes c'est fait. Par contre, il y a une chose. L'IRS a besoin de deux choses. D'abord, que l'appareil soit à l'arrêt. Donc là, il est à l'arrêt. Parce que le fait que l'appareil soit à l'arrêt, ça permet à l'IRS de dire, ça, c'est un avion qui ne bouge pas. Donc, ça lui permet de prendre le vecteur de déplacement de l'avion et de dire, ce vecteur est égal à zéro. Et après, aligner tous ces calculs par rapport à ça. Ça, c'est zéro. Ça, c'est la vitesse nulle. Après, toute variation par rapport à ça est considérée comme de la vitesse de déplacement. Et aussi, il faut lui donner les positions géographiques du point de parking, là où l'avion est parqué. Donc on a notre copilote, très expérimenté d'ailleurs, similaire de vol. Il va programmer rapidement, donc il va réinitialiser rapidement l'IRS. Et ce qu'il va faire, au moment de taper sur la longitude, il rentre en longitude est au lieu de longitude ouest. Donc en fait, il va commettre une erreur, il va positionner son avion à une cinquantaine de kilomètres de là où il était réellement. Il rentre cette valeur là, bon, tout va bien, le commandant de bord arrive, très expérimenté lui aussi, à peu près 14, 15 000 heures de vol. Et puis, les passagers sont embarqués. Et voilà, l'avion commence à rouler pour la P09. Alors, un truc dans cette histoire, c'est qu'on n'a jamais réussi, jamais réussi, à reconstituer de manière satisfaisante toutes les erreurs qu'ont fait cet équipage. Ça signifie, entre ce que disent l'équipage et ce qui s'est passé dans la réalité, il y a un décalage énorme et beaucoup de scénarios ont été étudiés sans jamais comprendre complètement ce qui s'est passé. En tout cas, l'erreur sur les coordonnées, est un début. Ce n'est pas cette erreur-là isolément et uniquement qui a fait ça. Mais en tout cas, c'est une erreur qui a commencé justement la problématique. L'avion roulait, 95 personnes à bord. Il arrive sur la piste 09R de l'aéroport de Heathrow, reçoit l'autorisation de décoller, les pilotes mettent les gaz, cabrent l'avion, l'appareil commence à monter, il rentre au train d'atterrissage et c'est là qu'il réalise un truc terrible. Il n'y a aucune information sur les horizons artificiels. Les horizons artificiels ont disparu. Il y a juste un écran noir et c'est terminé. Il n'y a plus rien. La vitesse marche toujours parce qu'elle est indépendante des histoires de gyroscope. La vitesse R va fonctionner. L'altitude fonctionne, mais tout le reste est parti. Il n'y a ni navigation, ni horizon artificiel. Les pilotes ne savent pas trop quoi faire, ils continuent leur montée et puis, 40 secondes plus tard, ils vont se retrouver dans les nuages. C'est un truc absolument extraordinaire parce que normalement, si on veut faire de l'IFR et on veut aller dans les nuages, un des trucs, c'est déjà avoir un horizon artificiel qui marche. Or là, les horizons artificiels sont éteints Et les gars, au lieu d'essayer rapidement de rester en dessous des nuages, ça signifie aplanir la trajectoire de l'avion et puis arrêter de monter, réduire les gaz, puis parler au contrôleur, déclarer une urgence, etc. Là, les mecs, ils sont pris de court, ils ne savent pas quoi faire et pendant 40 secondes, ils continuent de monter. Et bam, l'avion rentre dans les nuages. À ce moment-là, leur seule option, c'est de piloter avec un petit instrument de secours. Ça veut dire un... un horizon artificiel de secours qui est placé sur la console centrale. C'est un appareil de secours qui fonctionne à peu près comme dans un Cessna d'aéroclub. Il est tout petit, il est indépendant, il ne dépend pas des IRS, il ne dépend de rien du tout. Il est comme on dit « self-contained » en anglais. Il reçoit juste le courant électrique de l'avion et lui il se débrouille. Il pilote aussi à la boussole. La boussole qui n'a pas été utilisée en aviation depuis l'époque glorieuse de Lindbergh et de Saint-Exupéry. Donc ils sont obligés d'utiliser ça. Ça signifie qu'ils sont réduits réellement à revenir aux années 30. Donc c'est chronomètre, boussole et le petit horizon artificiel dans un avion en haute performance, dans un espace aérien parmi les plus surchargés au monde. Ils annoncent un petit peu la couleur au contrôleur aérien et là, il y a un autre problème. C'est que les mecs ne parlaient pas très bien en anglais. Ils vont galérer un petit peu. Ils vont dire qu'on a un problème de navigation. Sans expliquer plus loin. Le contrôleur leur dit au côté, tournez au cap 055. Et le contrôleur, sur son radar, Il voit que l'avion, ben, il fait n'importe quoi. Il tourne dans la mauvaise direction. Ça signifie, il va vers le 55, après il continue vers le nord, et après, le 55, juste pour vous montrer, le 55, c'est à peu près, je ne sais pas si ces chiffres se voient correctement, mais si je regarde ici, si je regarde ici, je vais mettre la ligne là sur le 55, voilà, Donc le C-55, c'est à peu près ceci. C'est ceci. D'accord ? Alors que notre avion, il va comme ça. Donc notre appareil, au lieu d'aller vers le C-55, comme le contrôleur lui a demandé, et bien il fait ça, il va vers le nord, et après il continue à tourner, et puis il commence même à tracer directement vers l'ouest. Le contrôleur aérien se fâche parce que c'est la catastrophe. Il a même des alarmes dans ses systèmes qui disent que cet appareil risque de percuter d'autres parce que c'est un espace aérien extrêmement surchargé par des avions à l'arrivée, des avions au départ. Donc, le mec commence à paniquer. À un moment donné, il gueule. Le contrôleur aérien leur dit l'autre 282. Quel cap pensez vous prendre maintenant ? Quel est le cap que vous pensez avoir à cet instant ? les mecs ils sont à ramasse. Ils leur donnent d'autres caps, ils n'arrêtent pas de leur dire tournez à gauche, tournez à droite, à tel cap, tel cap, et finalement ils tourneront toujours dans la mauvaise direction. Alors, une des problématiques, c'est que si on regarde, si on regarde ce que les pilotes ont l'habitude de voir, les instruments qu'il y a sur leur pupitre, face à eux, c'est des instruments qui présentent finalement les choses logiquement. Alors si on regarde un navigation display par exemple, quelque chose comme ceci, on a une sorte de rose qui tourne. Et puis, effectivement, quand l'avion, par exemple, si le pilote se dit bon, je vais comme ça, je dis n'importe quoi, je vais au 160 et je vais tourner par exemple au 240, il va voir clairement le 240 à droite du 160. Donc s'il tourne, l'avion va aller vers ce cap là, c'est orienté dans la bonne direction. Maintenant, si on revient aux instruments de type de type Lindbergh. Des instruments comme ceci, par exemple. Ce qu'il y avait, c'est pendu, c'est une sorte de boussole, celle-ci c'est pour la marine, mais c'est exactement le même principe, qui est pendue comme ça, devant les pilotes, qui ne regardent pour ainsi dire jamais, c'est une boussole qui est sensible à plein de choses. Elle est sensible aux vibrations, elle est sensible aux accélérations, elle est sensible à plein de choses. Mais aussi, elle tourne dans la mauvaise direction, entre guillemets. Je vous montre une petite vidéo que j'ai faite depuis un parking pour que vous puissiez voir un petit peu l'erreur que les pilotes ont faite. Ici, la ligne de foie est vers le sud, à peu de chose près. Si je regarde à droite, j'ai le E qui veut dire Est. Et à gauche, j'ai le W qui veut dire Ouest. Maintenant, si je veux aller mettant vers l'ouest, je tourne dans quelle direction ? Alors le problème, c'est que c'est un... la façon dont c'est présenté, elle peut porter à confusion. C'est-à-dire que, regardez, je vais tourner à gauche, je vais tourner à gauche, et bam ! Oups ! Je suis à l'est, là. d'accord et pareil vous voyez le sud maintenant il est à ma gauche le S donc si j'avance et je tourne à gauche et bien il se dérobe encore et là je suis au nord donc en fait Le problème avec ces compas, c'est qu'il faut faire gaffe, il faut pas regarder les lettres et aller vers elles. Comme on le fait par exemple sur un navigation display, parce que sur le navigation display des avions, c'est affiché entre guillemets correctement, c'est instinctif. Si on tourne sur un navigation display dans une direction, ben on va y aller. Mais alors sur un compas, non. Alors par exemple, j'ai le nord, j'ai le ouest à ma droite, ici, le lettre W, je tourne vers la lettre W, et bam, non, ça va dans la mauvaise direction. Donc c'est juste pour vous montrer un petit peu l'ergonomie des campas qui sont placés de cette manière là. Donc l'appareil de Lot commence à faire une sorte de trajectoire bizarre dans le ciel londonien. Les contrôleurs aériens demandent aux autres avions de s'en éloigner parce qu'ils réalisent que finalement, il est comme un chien dans un jeu de quilles, il va dans toutes les directions et puis il est très imprévisible. Et à un moment donné, il le passe sur une autre fréquence. Et là, il y a un contrôleur qui va comprendre la problématique malgré la difficulté de communiquer en anglais avec eux. il va comprendre la problématique. Parce qu'il leur donne une approche radar sur la piste 09. Il veut les ramener au radar pour s'aligner sur l'ILS. Il capture l'ILS et descend. Le problème, c'est qu'au moment où ils arrivent au niveau de l'ILS, les gars vont traverser l'ILS de part en part et ils vont le rater. Donc le gars comprend qu'ils ne pourront jamais poser avec cet ILS-là. Parce qu'ils semblent être complètement incapables de contrôler leur avion. Ce qu'il va faire, c'est leur dire, on va faire une approche radar. C'est une approche qui existait il y a longtemps, qui est même définie dans le document de l'OACI, qui s'articule comme ceci. Le radariste dit au pilote, commencez à tourner à droite. Le pilote commence à tourner à droite. Arrêtez de tourner à droite. Le pilote aplanit donc sa trajectoire. Il ne va pas lui donner des chiffres, il ne va pas lui dire, allez à tel cap. Non, il va lui dire, vous commencez à tourner à gauche. arrêter de tourner à gauche. Donc il va le voir en temps réel au radar, et lui donner des instructions dans ce sens. Ce contrôleur va sauver ces pilotes. Il va leur donner des instructions, tourner à gauche, arrêter de tourner à gauche, continuer tout droit, tourner à droite, légèrement à droite, arrêter de tourner à droite. Et il va leur donner des instructions de ce type, tout en les guidant sur le plan vertical, en demandant de descendre progressivement, jusqu'à ce qu'ils sortent des nuages. À un moment donné, ils disent, nous avons les installations en vue, on voit la piste. Donc à partir de ce moment-là, il va les laisser continuer l'atterrissage visuellement, ce qu'ils vont faire. Il y a eu même un petit moment de panique parce que la piste 09R droite était utilisée pour les départs et la 09 gauche pour les atterrissages. Donc on leur a demandé d'atterrir sur la 09 gauche. Mais à toute fin d'utilité, ils ont quand même vidé la 09 droite parce qu'ils ont eu peur que dans la confusion, ces pilotes l'atterrissent sur la 09 droite. L'appareil atterrit, rejoint son parking. ils arrêtent les moteurs et au moment où ils arrêtent tout, les horizons artificiels reviennent tous joliment s'afficher sur l'écran. L'hôtesse de l'air va arriver dans le cockpit et elle va s'enquérir de ce qui s'est passé, ils vont lui expliquer et elle va leur dire, j'ai vu un passager qui utilisait son téléphone pendant le décollage. Bon, ils vont le passer à savant, c'est clair. Après, Le technicien qui arrive, il va inspecter les IRS, il ne va rien trouver de bizarre avec. Il va trouver qu'elles fonctionnent normalement. L'appareil est cloué au sol. Ils envoient des techniciens depuis la Pologne qui vont faire des tests dessus pendant 24 heures. Ils ne vont rien trouver. Ils vont changer les IRS quand même et prendre l'appareil à Varsovie. A Varsovie, il va subir encore deux jours de tests. Aucun problème. et après l'appareil est remis en service. Donc en fait, on n'a jamais vraiment compris toutes les erreurs faites par les pilotes, mais les pilotes disent que tout était normal et c'est au moment où ils ont décollé seulement qu'ils ont vu que l'horizon artificiel n'existait plus. Alors que ce mode de panne n'est pas possible. Il semblerait qu'ils aient roulé et qu'ils aient décollé avec les horizons artificiels qui n'étaient pas affichés. Ce qui serait plus logique avec la manière dont fonctionne l'avion. Et c'est seulement au moment où le copilote qui faisait l'étape a baissé les yeux au moment où il a décollé. Donc il tire sur le manche, il baisse les yeux et il tire sur le manche. Et là, il voit qu'il n'a pas d'horizon artificiel, mais c'est trop tard. l'avion déjà quittait le sol. Et à partir de là, bon voilà, à partir de là, ils se sont retrouvés dans cette situation à piloter un avion à haute performance dans un univers, dans un espace aérien extrêmement chargé, avec des instruments de type de type Lindbergh et Saint-Exupéry. En tout cas, tout le monde a posé 95 personnes qui ont eu peur ce jour là. Et puis, puis voilà. Merci, mes amis, d'avoir écouté cette vidéo et on se voit dans la dans la prochaine.
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