MD-82 : Oubli Fatal

Mes amis, bien le bonjour. Quand j'avais à peu près 7-8 ans, j'ai sorti de chez moi, sans autorisation de mes parents, et je me suis rendu vers une épicerie pour acheter des sucreries. À un moment donné, entre moi et l'épicerie, il y avait une route, une route assez importante avec des voitures qui circulaient dans les deux sens. Je me suis arrêté sur le bord du trottoir, j'ai regardé à gauche, j'ai regardé à droite, j'avais une fenêtre parfaite pour traverser. au moment où je vais poser mon pied sur le bitume, j'ai une main qui se pose sur mon épaule gauche. Je me retourne, voilà deux gamins de mon âge, que je connaissais juste de vue, qui m'interpellent. « Tu veux aller à l'épicerie ? » Je réponds par l'affirmative, un moment de silence, et puis un autre qui me dit « Oui, c'est là-bas, elle est ouverte. » Après cet échange de peu de valeur ajoutée, comme vous avez pu constater, Je reprends mon projet mental là où je l'ai laissé. Je traverse. J'entends un bruit de frein et je sombre dans l'inconscience. Je me réveille un peu plus tard et puis j'étais à l'hôpital dans une salle d'urgence. J'avais des lumières dans les yeux. J'étais entouré par de nombreuses personnes. Il y avait, je me rappelle, un médecin muni d'une paire de ciseaux qui était en train de couper mes habits. Alors je m'en suis sorti avec des bleus partout. J'ai rien eu de cassé, comme on dit. Mais j'étais roué, comme on disait au Moyen-Âge. En tout cas, que s'est-il passé vraiment ? C'était un projet mental que j'avais, qui avait été étudié, qui avait été validé. J'avais une fenêtre, je pouvais traverser. À un moment donné, j'ai eu une interruption mentale, une intrusion dans ce projet-là. Et par la suite, j'attendais juste de pouvoir refermer la parenthèse et reprendre mon projet là où je l'ai laissé, donc au moment de l'exécution, donc de traverser. Aujourd'hui, on va parler du Spanner 522. Nous sommes le 10 août 2008 à Madrid, en Espagne, température 29 degrés. Et on a deux pilotes à bord de ce MD82. Ils n'ont pas 7 ou 8 ans, c'est des adultes, mais tout le monde est sujet à ce à ce biais cognitif. Quand on a un projet, et puis dans ce projet vient ou survient une intrusion, on n'a qu'une seule envie, c'est reprendre notre vie là où nous l'avions laissée avant cette intrusion. En tout cas, voilà ce qui se passe. Le MD82, d'ancien, d'Iran, un DC9, était bourré de monde. Il y avait à son bord 172 personnes. Ne me demandez pas comment ils les ont fait rentrer, mais voilà, 172 personnes à bord, d'après le manifeste. En tout cas, l'avion commence à rouler, destination Las Palmas, destination de vacances. Et puis, À un moment donné, il arrive à l'entrée de la piste. Tout est prêt. Ils sont sur le point de décoller. Et soudainement, l'intrusion mentale arrive. Il y a un indicateur de température qui soudainement affiche 104°C. On sait bien que nous sommes en pleine canicule, mais 104°C, c'est beaucoup. Les pilotes sont très embêtés. Même si c'est un appareil d'ancienne génération, malgré tout, cette information va être distribuée à plusieurs systèmes qui en ont besoin. Et en particulier, le système d'automanette qui va afficher automatiquement la puissance de décollage. Ce système-là a besoin de la température. Si celle-ci est artificiellement élevée, il va percevoir l'atmosphère comme étant très chaude et pour éviter de « brûler » les moteurs ou de les pousser au-delà de leurs limites certifiées en termes de température, il va donner très peu de puissance. Ce n'est pas possible, il faut que les pilotes gèrent manuellement la puissance ou bien, dans un autre scénario, revenir au terminal et voir avec les mécaniciens. Le commandant de bord prend son téléphone portable et appelle les services de maintenance de la compagnie. Il lui explique « Écoute, il y a un fusible derrière toi. Tu vas tirer ce fusible et le remettre et ceci aura pour effet de faire un reset à cette sonde. » Mauvaise nouvelle, il leur dit qu'il a déjà tenté avant d'appeler. Ils connaissaient la manie parce que c'était un problème relativement récurrent sur cet avion. À ce moment-là, ils vont lui dire, écoute, tu reviens au terminal, les mécaniciens t'attendent et puis ils vont jeter un coup d'œil. Sur ce, il part à la tour de contrôle qui lui donne une autorisation de roulage vers le terminal. Ils arrivent, les mécaniciens montent à bord et là, les pilotes sont très stressés parce qu'ils tentent beaucoup de choses, il n'y a rien qui marche, il fait absolument abominablement chaud dans cet avion parce que, tout simplement, il est posé sous le soleil. La PU n'arrive pas vraiment à climatiser cet appareil comme ils auraient voulu, donc là, ça commence à devenir chaud. En plus, ils doivent aller à Las Palmas, revenir à Madrid, ils ont des projets pour la soirée, donc ce problème commence à tomber un petit peu hyper mal. Ce que les mécaniciens découvrent, c'est ceci, c'est que Sur la sonde de température, il y a un système de dégivrage. C'est un système qui fait que la sonde ne se transforme pas en Eskimo en plein vol. C'est-à-dire qu'il va envoyer de la chaleur pour dégager toute l'eau qui pourrait s'accumuler autour. Néanmoins, ceci fonctionne normalement en vol, pas au sol. Ils ne comprennent pas pourquoi l'avion est au sol alors que ce système agit comme s'il était en vol. Quand ils regardent dans la documentation de l'appareil, ils trouvent comment dépanner le problème contraire. C'est-à-dire, si jamais, en vol, le système d'antivivrage ne marche pas, voici ce qu'il faut faire. Mais l'inverse, que le système semble s'activer au sol, ça, ils ne comprennent pas. En tout cas, à un moment donné, il décide de regarder dans la minimum equipment list. C'est une liste qui permet de dire quels sont les équipements avec lesquels l'avion peut partir alors qu'ils sont défectueux. Et là, effectivement, il trouve que le système de dégivrage de la sombre, on peut le désactiver si on ne s'attend pas à du givrage en plein vol. Sur ce, les pilotes décident d'arrêter le troubleshooting et puis ils demandent aux mécaniciens de partir. et ils vont démarrer les moteurs et reprendre leur histoire. Sur ce, l'avion recommence son roulage. Les pilotes sont très contents de refermer cette parenthèse et de reprendre leur histoire, donc leur décollage, là où ils l'avaient laissé précédemment. Et ils se précipitent pour aller vers la piste. Ils ont une heure et quart de retard déjà à ce stade. Et donc, ils sont juste focalisés sur un objectif, décoller. Le problème, c'est que puisqu'ils sont revenus au terminal et ils ont arrêté les moteurs, il aurait fallu reprendre les checklists relativement tôt. pour revérifier toute l'histoire. Il y a même du carburant qui a été rajouté à un moment donné pour compenser ce qui a été dépensé au roulage. Donc, normalement, ils auraient dû reprendre l'histoire relativement vers le début. Mais eux, ils se disent non, non, on était prêt à décoller, on va aller décoller. Le copilote tente de faire une checklist, à un moment donné, il la commence, le commandant de bord l'arrête, l'interrompt pour lui demander de faire un appel radio à la tour de contrôle, ce qui est fait, et la checklist n'est pas reprise. Par la suite, le copilote commence à contrôler un certain nombre d'éléments, il part la haute voix, c'est enregistré dans le CVR, la manette des volets qui était en position rentrée. Lui la regarde, il dit « volets sortis ». Mais en fait, c'est un automate qui parle. Ce qu'il fait, c'est qu'il est en train d'agir de manière purement mécanique parce que les volets étaient rentrés à ce stade. Ils servent à quoi les volets au décollage ? Alors la manette des volets, quand elle est poussée en arrière, quand elle est tirée, qu'est-ce qu'elle va faire ? Elle va sortir sur l'arrière des ailes, sur le bord de fuite des ailes. Elle va sortir des surfaces qui vont Sortir et descendre vont augmenter la courbure de l'aile. Mais surtout, sur l'avant de l'aile, le bord d'attaque, elle va sortir les slats qui sont des sortes de... de barres comme ceci, longues, en métal, qui épousent l'avant de l'aile, et elles vont sortir et laisser une lumière, laisser un espace entre l'aile et l'aile. Elles servent à quoi ? Elles permettent à l'avion de voler à haute incidence sans décrocher. Elles sont plus importantes lors du décollage que les volets. Donc, les avions de ligne ont ce qu'on appelle des dispositifs hypersustentateurs. Ça veut dire ces éléments-là, ces surfaces aérodynamiques mobiles qui sortent lors du décollage et des atterrissages, mais qu'après, on les rentre parce qu'ils sont plus intéressants. Ils sont intéressants surtout durant ces phases où l'avion évolue à basse vitesse, mais plus tard, plus tôt, ça va l'empêcher de prendre de la vitesse, donc elles sont rentrées. les pilotes, dans leur précipitation de rejoindre la piste et de reprendre leur projet, n'avaient pas réalisé qu'ils avaient oublié les volets rentrés. Autre problème. Normalement, il y a une alarme sur ces avions. Il y a une alarme, même si les moteurs sont éteints, si on prend les mains des gaz et on les pousse sur un Boeing ou un MD, un DC-9 ou autre, Il y a une alarme qui retentit. C'est une alarme de configuration décollage. Elle est tellement violente qu'il n'est pas possible de la rater. Problème. Cette alarme ne fonctionnait pas ce jour-là. Et pourquoi ? Parce qu'en fait, c'était lié à la cendre de température. Oui, non, lié comment ? Une cendre de température, alarme de configuration décollage. C'est quoi le rapport ? Je vous dis tout de suite. Dans les entrailles de l'avion, il y avait un relais. Ce relais prend une information du train d'atterrissage. Quand le train d'atterrissage est comprimé, ce système comprend que l'avion est au sol. Par le biais de ce relais, il va informer un certain nombre de systèmes qui se comportent différemment lorsque l'avion est au sol et lorsque l'avion est en vol. Par exemple, il informe le système de dégivrage de la cente de température que l'avion est en vol. Dans ce cas-là, Dans cet avion, ce relais était en position vol constamment, de sorte que c'est ça qui explique pourquoi la sonde était en train de chauffer sans arrêt. C'est parce qu'elle se vivait comme si elle était en vol. Et c'est pour cette raison aussi que le système d'alarme de configuration décollage ne fonctionnait pas, parce que lui aussi se vivait comme s'il était en vol. Or, quand il est en vol et désactivé, parce qu'autant ça ne fait strictement aucun sens d'avoir un avion qui est au sol, d'avoir les volets rentrés et de pousser les manettes de gaz. Si quelqu'un fait ceci, c'est qu'il veut décoller et il a oublié les volets rentrés. Donc l'alarme se déclenche, mais on vole. Il n'y a pas de problème si un avion est en vol, les volets sont rentrés, puis qu'un pilote pousse les manettes de gaz. On ne veut pas avoir d'alarme de décollage. On ne veut pas avoir d'alarme de configuration décollage à ce moment là. Donc, en fait, Le système se vivait comme s'il était en vol. Ce qui aura pour effet d'inhiber cette alarme de configuration à décollage et qui est en réalité un des clous, un des nombreux clous sur ce cercueil. Alors, les pilotes, précipitant les choses, arrivent au niveau de la piste. On a à gauche le commandant de bord, il a 8500 heures de vol. Ce n'est pas lui qui fait le décollage ce jour-là. On a à sa droite un copilote, 1200 heures de vol. C'est lui qui va faire cette étape. L'avion s'aligne. Les manettes des gaz sont poussées. On affiche un EPR de 1,95. L'avion commence à accélérer. Il accélère de manière assez poussive. Il avalera 2 km de piste avant d'atteindre la vitesse de décollage de 157 nœuds ce jour-là. Tout simplement parce qu'il est lourd. 172 personnes à bord, leurs bagages. 29 degrés à l'ombre ce jour-là à Madrid. Donc il faut avaler des kilomètres avant d'atteindre la vitesse nécessaire pour décoller. A ce moment-là, 157 nœuds sont affichés, le commandant de bord annonce « Rotate ». Le copilote commence à tirer sur le manche et là, l'avion se cabre. Il se cabre un peu trop vite. Il se cabre à 5° par seconde. Un décollage normal, c'est à peu près 3° par seconde. Là, on est presque deux fois plus vite. Pourquoi ? Ce n'est pas parce qu'il a été comme un bourrin. Ce n'est pas vraiment cela. C'est tout simplement Notre avion, normalement, est équilibré par le biais du trim. On en a parlé dans d'autres vidéos. Et ce système de trim agit sur la surface, sur le plan horizontal réglable tout à l'arrière de l'empennage. Mais le trim, quand on utilise un logiciel ou un abac papier ou autre pour calculer la position du trim, une des données qui rentrait là-dedans, c'est la position des volets au décollage. Or, ici, les volets étaient à zéro. alors que le calcul était basé sur le fait qu'ils vont décoller avec les volets à 11. Donc, comme les volets ont tendance à faire piquer l'avion, quand ils sortent, l'avion a tendance à piquer. Eh bien, qu'est-ce qu'on fait ? Le trim est normalement réglé plus à cabrer pour compenser cet effet-là. Mais comme les volets ne sont pas là, il nous reste que le trim à cabrer, qui compense rien du tout, qui déséquilibre plutôt. De sorte que notre copilote, au moment où il tire sur le manche, il a un avion qui, très très très volontiers, souhaite se cabrer. Donc au moment où il tire avec un geste qu'il a l'habitude de faire, l'appareil répond un peu trop agressivement par rapport à ce qu'il anticipait. Assez rapidement l'avion se cabre, les roues quittent le sol, commence même à prendre un peu de hauteur vu qu'on a ce qu'on appelle l'effet sol, c'est un effet aérodynamique qui, quand l'avion est proche du sol, il va lui rajouter une sorte de boost de portance, mais c'est relativement court, c'est pas quelque chose qui va aller très loin, on parle d'une envergure littéralement, c'est pas très haut. Et en fait, l'avion se cabre, quitte le sol, et... Sur ce, une alarme de décrochage va retenter. Donc, en fait, soudainement, il y a plein d'alarmes. Il y a une voix qui dit Stol Stol Stol, une voix synthétique. Il y a le vibreur de manche qui fait vibrer le manche. Il y a une autre alarme audible. Et en fait, c'est le vacarme dans le cockpit. Le copilote ne comprend pas ce qui se passe. Il imagine une panne moteur. Il ne sait pas trop pourquoi son avion ne veut pas décoller. En fait, il y a même une main. qui va assez rapidement prendre les manettes des gaz, ralentir, faire mine de ralentir, donc les tirer, l'EPR descend à 1.65 et après qui va la pousser, qui va pousser les manettes complètement avec une EPR de 2.2. Donc en fait il y a eu même ce geste, on tire sur les manettes et on les pousse encore. Il y a eu quelqu'un qui a eu cette hésitation là, peut-être le copilote, peut-être le commandant de bord. En tout cas, L'appareil commence à s'incliner à droite, à gauche, en particulier les avions qui ont les ailes en flèche, qui ont les ailes qui reviennent un peu vers l'arrière, ont tendance à décrocher les extrémités des ailes en premier. ce n'est pas nécessaire, ce n'est pas écrit sur du béton. Il y a moyen de compenser cela par construction. Des fois, ce que les constructeurs font, c'est que les extrémités des ailes sont tordues, ça ne se voit pas à l'œil nu, mais à une incidence plus faible que le reste pour éviter qu'elles décrochent en premier. Ou bien, des fois, il y a le profil aérodynamique qui est utilisé aux extrémités des ailes n'est pas le même que celui vers l'intérieur pour retarder le décrochage à l'extérieur. Donc oui, Effectivement, à toute chose égale, sur le papier, les ailes en flèche décrochent avec les extrémités en premier. Mais ce n'est pas quelque chose de garanti nécessairement, parce qu'il y a moyen de compenser ce phénomène-là par construction de l'appareil. En tout cas, sur cet appareil-là, c'est les extrémités qui vont décrocher en premier. L'avion commence à s'incliner à droite, à gauche. Et c'est terrible parce que quand on regarde La vitesse de décrochage en configuration lisse, ça signifie avec les volets rentrés et les slats rentrés, elle est de 160 nœuds. La rotation avait été faite à 157 nœuds. Ça signifie qu'ils étaient vraiment à un chuit, à ça, pas beaucoup, pas très loin du décrochage. Il aurait fallu juste un peu plus de vitesse Ils auraient pu passer de justesse, comme d'autres gars sont passés. Parce que cette histoire d'oublier les slats et les volets, c'est arrivé à de nombreuses reprises dans l'aviation. Parfois, ça s'est terminé en drame. Parfois, ça s'est terminé par une grosse, grosse frayeur. Alors, je dis, je redis donc que l'appareil est cabré et notre copilote va tirer encore plus sur le manche. À un moment donné, on va atteindre un cabré de 18 degrés. Ça signifie que quelque part, il réagit en tirant un peu, n'est-ce pas ? Parce qu'il sent que l'avion est en train de tomber. C'est réellement un réflexe funeste. On est au ras du sol, mais par la suite, les tests qui ont été réalisés ont montré que si il avait maintenu l'assiette vers les 12-13 degrés, il aurait pu, malgré les alarmes, malgré le vibreur de manche, malgré la frayeur et tout ça, il aurait pu prendre suffisamment de vitesse et s'envoler. Il aurait pu s'envoler sans souci. Mais en tirant vers 15, 18 degrés, il avait oblitéré toutes les chances, effectivement, de récupérer cet avion. En plus, l'avion a commencé à s'incliner. Alors, par exemple, il a été calculé qu'à 160, que si les ailes étaient horizontales, la vitesse de décrochage était de 160 nœuds. Mais comme l'avion s'est incliné à 30° à un moment donné, ceci augmente la vitesse de décrochage. A cette fois-ci, elle s'est montée à 172. Donc réellement, on a un avion qui est de justesse sur le point d'accrocher à l'air, sauf que, bon voilà, il ne va pas s'accrocher. Le vol va durer en tout 10 secondes. Sur les 10 secondes, on a 6 secondes où on a un variomètre positif. Ça signifie pendant 6 secondes, l'avion est en train de prendre de la hauteur. Et après, il commence à basculer à droite, à gauche, quitte l'axe de piste vers la droite. Les manettes sont à fond et commencent à revenir vers le sol inexorablement parce qu'il n'a plus suffisamment de portance pour rester en vol. Et à un moment donné, c'est l'impact. L'impact, l'avion filait à 150 nœuds, mais pas très loin des 300 km heure avec les moteurs à fond. C'est vrai que ça va être un impact particulièrement brutal. Il va exploser. s'éparpiller, traverser la clôture de l'aéroport, une partie va tomber dans une sorte de canal qui contourne le terrain, et puis prend feu. les pompiers de l'aéroport voient tout de suite la colonne de fumée monter, ils foncent, ils sont là en deux minutes. Ils ont un petit peu de mal aussi avec le grillage de l'aéroport parce que l'avion a tapé, puis a rebondi, puis tombé de l'autre côté du grillage, grillage très renforcé. Il y a un camion qui a réussi à le traverser en fonçant dedans. En tout cas, ils ont fini par arriver sur site. Il n'y avait pas grand monde à sauver. Sur les 172 personnes, 154 étaient mortes. Certains dans l'explosion, l'autre de noyade, les autres d'autres choses. Mais en tout cas, c'est un bilan absolument affreux. Et on est en 2008, ça veut dire que réellement, des crashs de ce genre, des crashs liés à des oublis particulièrement bénins normalement, mais qui avaient causé des morts, normalement, on voyait plus ça, beaucoup depuis les années 70-80. Et là, voilà, c'est arrivé en 2008. Projet mental de décollage, pilotes sont prêts. Finalement, c'est interrompu à un moment donné. Il y a une parenthèse qui s'ouvre dans leur univers mental. Ils rentrent dans cette parenthèse, ils la vivent dans le stress, ils veulent juste partir, juste fermer cette parenthèse. Quand elles se referment, ils reviennent à leur ancien projet, mais leur ancien projet était dans un monde qui avait déjà changé. La Terre avait continué à tourner, la Terre avait évolué dans son orbite autour du Soleil et beaucoup de choses avaient changé. D'accord ? Au lieu de reprendre leur projet très très tôt, eh bien ils l'ont repris presque au moment où ils l'avaient interrompu. Ça signifie, nous étions prêts au décollage, on a eu cette parenthèse, maintenant on va décoller. Et ceci guette, ce schéma mental, est un schéma extrêmement accidentogène qui guette beaucoup beaucoup de professionnels, pas uniquement des pilotes. On peut être un enfant, on peut être un adulte, on peut être pilote, on peut être autre chose. C'est un schéma auquel il faut faire hyper attention. 154 mois en tout cas pour cette histoire. Merci d'avoir écouté cette vidéo jusque là et on se voit... dans une autre.