Mort Par Dispositif De Sécurité | Royal Air Force

Bonjour, nous sommes à la base de la Royal Air Force de Scompton le 8 novembre 2011 et on a une tragédie qui va frapper et qui va choquer le Royaume-Uni. Ça se passe au moment où les Red Arrows, ces cinq avions qui appartiennent à une patrouille militaire qui survole des fois le pays lors de fêtes nationales et événements similaires, ils s'entraînent beaucoup de la RAF Scampton. Et ce jour-là, c'est le matin, il est 10h30, ils sont sur le point de partir, et soudainement, il y a une méga explosion. L'un des pilotes, le pilote de l'avion n°5, est éjecté de son appareil. Il monte avec son siège à plusieurs dizaines de mètres, retombe 60 mètres devant l'avion. Et quand les gens accourent, ils le trouvent là, sur l'herbe, avec son siège, pas de signe vitaux, ils appellent les secours civils et militaires, il est évacué vers l'hôpital, quand il arrive, midi moins 10, ils vont tenter de tout faire pour lui, pour essayer de le réanimer, et puis ils le déclarent mort juste après midi. Que s'est-il passé ? Comme il dit chez les militaires, on va débriefer cette histoire. Et elle nous montre une séquence absolument infernale de petits détails qui ont échappé aux fabricants, à la maintenance, aux pilotes qui progressivement ont formé un alignement d'astres particulièrement terrible qui a justifié la tragédie ce jour-là. Les avions militaires sont munis de sièges éjectables. Ça a sauvé des milliers de pilotes à travers leur histoire. Donc, le pilote peut, si jamais l'avion est en feu, il en a perdu le contrôle, Il peut s'éjecter. Alors anciennement, par exemple, durant les années 50-60, les premiers sièges éjectables étaient très violents. Par exemple, les sièges éjectables russes ou soviétiques faisaient prendre au pilote jusqu'à 20 g d'accélération. Beaucoup de pilotes qui ont eu la vie sauve grâce à ces sièges-là ont fini marchant avec des béquilles, avec les vertèbres tassés. Néanmoins, l'équation se posait en ces termes. C'était soit finir marchant avec des béquilles, soit finir dans des funérailles à cercueils fermés avec des amis qui lisent des poèmes. C'était à ce niveau-là que la ligne de démarcation se posait. Par la suite, les sièges ont évolué. Ils ont évolué dans deux sens. Premièrement, ils ne provoquaient pas, en théorie, des dommages sur le pilote qu'ils sauvaient. Deuxièmement, ils sont devenus 0-0. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire que Le siège, éjectable. En fait, le pilote est éjecté et après retombe avec un parachute. Alors, qui dit parachute dit hauteur minimale parce que le parachute ne peut pas se déployer au ras du sol. Il faut du temps pour qu'il s'ouvre, il se remplisse d'air et il freine la chute. Donc, au départ, les premiers sièges des anciennes générations avaient une exigence minimale de vitesse et de hauteur. En dessous, ils ne pouvaient pas être utilisés. Par la suite, et ce siège dont nous parlons est de cette catégorie, sont arrivés des sièges dits 0-0. C'est des dispositifs qui n'ont besoin ni d'une altitude minimale, ni de vitesse minimale. Ils peuvent être potentiellement déclenchés depuis le sol. Par exemple, un pilote allume le réacteur et puis là, soudainement, l'avion est dans une boule de feu. il peut tout à fait appuyer ou tirer plutôt sur une manette et il est éjecté loin de l'avion et il retombe avec un parachute. Alors, comment marche ce dispositif ? C'est ça qui a intéressé l'équipe qui a fait l'enquête. Et que s'est-il passé ? Pourquoi déjà il y a eu ce déclenchement qui semble un tempestif ? Le pilote n'avait aucune raison de déclencher le sillage à ce stade. Et puis, pourquoi le pilote est mort aussi ? Là, on va voir un petit peu les éléments qu'ils ont trouvés qui l'ont permis de progressivement monter ce puzzle. Alors, premièrement, comment marche le système en temps normal ? Comment il est déclenché ? Comment il marche ? L'avion, quand le pilote monte, il met ses ceintures, il s'attache. Il a des ceintures, des harnais à différents niveaux, y compris au niveau des cuisses. En réalité, il est en train de s'attacher au siège, mais aussi à un parachute qui est dissimulé dans le siège, en fait. Alors, par la suite, il a entre les jambes une sorte d'anneau, une boucle munie d'une protection. La protection, c'est une sorte de goupille, une goupille extrêmement petite. C'est une goupille rouge qu'il faut enlever lors des vols. Dans leur checklist, ils ont enlevé la goupille quand ils allaient démarrer les moteurs. Ils enlèvent la goupille et par la suite, quand ils atterrissaient, pendant qu'ils sont au roulage, ils remettent la goupille de sécurité. Pourquoi cette goupille-là ? c'est pour empêcher justement que, par exemple, il y ait des déclenchements intempestifs de ces sièges. Imaginons qu'on a un agent de maintenance qui est là pour remplacer un altimètre ou investiguer une alarme ou autre, que par inadvertance, le siège se déclenche. Le gars peut se retrouver projeté très haut en l'air. Et en plus, si on imagine que l'appareil est garé à l'intérieur d'un hangar, vous voyez d'ici la gravation. Donc, Ces sillages sont toujours considérés avec beaucoup de respect parce qu'il y a des fusées à l'intérieur. Je vous montre le système, grosso modo, comment il marche. Alors, ça marche comme ça. Entre les jambes du pilote, on a quelque chose comme ceci. Alors ça, c'est un goupille de sécurité qui vient de l'un de ces avions. J'aimerais attirer votre attention sur la taille de cette goupille-là. Remarquez, La taille, je vous montre juste par rapport par exemple à une clé normale de maison. Remarquez qu'elle est très petite. Elle est très petite. Dans cet avion, il y en a deux comme ça. Il y en a une pour bloquer le siège, pour empêcher que le siège ne puisse être activé. Il y en a une pour bloquer le système de la verrière. Alors la verrière, elle est munie d'un cordon explosif. quand on a la séquence normale d'éjection, que se passe-t-il ? Le pilote tire si la sécurité n'est pas là. Et pourquoi la sécurité est enlevée pour voler ? Parce que ce n'est pas au moment où il y a une perte de contrôle qu'il faut aller chercher la goupille de sécurité. C'est trop tard. Donc il faut s'éjecter rapidement. Alors, quand la séquence d'éjection est provoquée, ça veut dire que la goupille est enlevée. Le système n'est plus sécurisé, la goupille est enlevée. Le pilote tire sur ça. D'accord ? Elle a presque peur de passer à travers le toit de ma voiture. Donc il tire. Ceci va tirer un certain nombre de câbles dispositifs qui font que le système rentre en fonctionnement. le cordon explosif va casser la verrière. Ça peut projeter même des morceaux de verre et tout ça sur le pilote. Mais normalement, il a un casque, une visière et tout ça, ça peut limiter les dégâts. Mais c'est extrêmement violent. Pourquoi la verrière est explosée ? Eh bien, parce qu'elle est très épaisse. Même si le pilote a la tête dure, comme beaucoup de pilotes, il ne pourra pas la casser avec sa tête. parce que certaines verrières dépassent le 1 cm d'épaisseur parce qu'elles sont faites pour résister à des chocs contre des oiseaux et tout ça. Donc il faut les exploser. Il y a des verrières jetables ou il y a des explosifs qui vont faire sauter les mécanismes de charnière de la verrière pour l'enlever. C'est des mécanismes plus lents en fait. Il est plus rapide d'exploser la verrière et faire passer le pilote à travers cette verrière qui est détruite. que de vouloir jeter la verrière et attendre qu'elle soit assez loin de l'avion pour continuer la séquence d'éjection. Parce que le pire qui peut arriver si on n'attend pas, c'est que le pilote tape contre la verrière et puis finalement on a un pilote mort au sol. Ce n'est pas le but. Alors, le fonctionnement normal continuera ainsi. les fusées s'allument derrière le siège, le siège monte le long d'un rail, qui est placé derrière le siège, qu'on ne voit pas, donc il monte le long d'un rail et il s'éloigne de l'avion. Si l'avion, comme dans ce cas là, est au sol, les fusées justement, c'est pour ça que le siège est 0,0, les fusées sont capables d'envoyer l'avion jusqu'à 70 mètres de hauteur. Ce jour-là, le pilote a été éjecté à 67 mètres, 220 pieds de hauteur. Donc il est éjecté très haut. À ce stade, vont s'ouvrir un premier couple de parachutes, un tout premier parachute qui va s'ouvrir et qui va entraîner avec lui un deuxième. Ceux-ci sont là pour stabiliser le siège d'abord. Et après, une fois qu'il se stabilise, Pourquoi il y a cette séquence-là ? Parce que potentiellement, le pilote s'est peut-être éjecté à 12 000 pieds. On ne va pas ouvrir le parachute principal à 12 000 pieds. Quand on a beaucoup de jet, on est trop haut. Donc, il y a d'abord ces deux parachutes de stabilisation. Par la suite, si les conditions d'altitude sont réunies, le deuxième parachute va s'ouvrir. Celui-là, c'est le vrai, le troisième parachute plutôt. Le vrai parachute qui va freiner la chute. Donc ça, c'est le fonctionnement normal. Il y a à un moment donné même une séparation d'une partie du siège et tout ça, et le pilote va tomber au sol normalement saillissant. Maintenant, quand ils vont commencer à investiguer, ils vont trouver que sur cette partie là, sur cette partie là, rouge qui est sur l'image, elle est rouge. Eh bien, il y a des traces. Il y a des traces. On voit des traces. La peinture est grattée. Alors, ils disent, mais pourquoi la peinture est grattée? Ils cherchent à reproduire cela. Et qu'est ce qu'ils découvrent? Ils découvrent qu'une des manières d'obtenir ce type de traces, c'est prendre cette goupille. Je vous montre ici de près. D'accord, c'est prendre cette goupille là. D'accord. Et puis faire ça. Pourquoi le pilote ferait ça ? En fait, pour la remettre en place. Ce que je vous montre à vous, vous voyez cet angle, mais le pilote ne le voit pas cet angle. Le pilote est assis et ça c'est entre ses jambes. Il ne peut pas le voir. Et en plus, comme les Red Arrows remettaient ça durant le roulage, ça veut dire que notre pilote, quand il atterrit, Il est en train de rouler sur la piste. Il y a plusieurs autres avions pas très loin de lui, donc il doit faire gaffe. Il ne peut pas quitter des yeux le roulage et aller mettre cette goupille. Donc, il doit la placer ou juger ou toucher. Donc ça c'est un élément important. Donc le pilote qui avait piloté cet avion plusieurs reprises l'a placé ou jugé comme l'autre le faisait. C'est pour ça qu'il y avait ces lignes et lui le but c'était effectivement de faire ça, ça, ça jusqu'à trouver ce truc. et le pousser. Donc, un des marqueurs que la chose s'était bien passée, il n'y a aucun instrument électronique qui va indiquer que ça s'est bien passé. Le seul marqueur qui va leur dire que le geste est correct, c'est quand ils regardent par-dessus, ils voient la tête d'un côté de ce dispositif et de l'autre côté, ils voient le bout de métal qui sort. Ils voient ça. Eux, les pilotes n'ont pas cette vision, parce que pour avoir cette vision, il faut être au niveau des palonniers. Il faut être carrément par terre. Eux, ils ont cette vision-là. D'accord ? Ils la voient comme ça, à l'envers. Ils le regardent par-dessus. Ok ? Donc... Maintenant. Ça, c'est une première chose. Premier élément. Deuxième élément. Ils vont constater que... Il y a une possibilité d'erreur. Qui est celle-là ? Regardez. que si le dispositif est un peu tiré comme ça, qu'est-ce qu'il se passe ? On peut, si on tâtonne, on peut faire ça. D'accord ? Donc vous voyez qu'on a l'impression que c'est sécurisé, mais en fait ça ne l'est pas du tout, d'accord ? Vous voyez que ça ne l'est pas sécurisé. Ça doit passer là, et ça doit sandwicher tout ça. Et bien non, le système est en partiellement tiré, et la goupille est mise en place. Donc vous voyez, ça a l'air sécurisé, pourtant ça ne l'est pas. Le pilote ne peut pas le voir, parce que, encore une fois, il ne voit pas cette vision-là. il a cette vision. Quand vous regardez, la goupille est mal placée, mais quand vous regardez cette vision là, vous voyez que vous avez le rouge là, vous avez l'autre bout qui dépasse de l'autre côté. Vous ne voyez pas qu'il y a un problème. Donc déjà, ils ont réalisé que plusieurs vols, sur au moins un des vols ou plusieurs vols, la goupille était mal placée alors que le système était partiellement sorti. Maintenant, comment ça se fait qu'il était partiellement sorti ? Qu'est-ce qui s'est passé ? Alors, ils ont creusé encore, ils ont dû faire d'autres tests. Et d'ailleurs, un détail, ils ont placé un avion, ils ont pris un de ces avions, ils ont placé un siège éjectable inerte, ça signifie sans les fusées, et ils l'ont mis dans cette position-là, donc non sécurisée. Ils ont ramené des pilotes auxquels ils ont demandé de faire la checklist habituelle. Aucun pilote n'a remarqué qu'il y avait un problème. D'accord ? Ils ne l'ont pas vu du tout. Ils regardent comme ça, verticalement, c'est bon, c'est bon. Ils l'enlèvent ou ils le remettent, mais ils ne voient pas qu'il y a un problème. Donc, autre chose. Comment ça se fait que ceci était partiellement tiré ? Comment ça a marché ? À quel moment quelqu'un a tiré dessus ? Alors, ça a été une longue enquête. Encore une fois, beaucoup de tests. Et ils ont découvert une chose. Si vous regardez les images de ce dispositif, Derrière il y a quoi ? Derrière il y a une ceinture de sécurité, les harnais. Vous pouvez passer les harnais comme ça derrière. Ça suggère quoi des harnais qui sont très proches ? Une des politesses des cockpits, c'est quand on sort du cockpit, c'est qu'on replie ses ceintures derrière soi. Même dans un simulateur, on ne les laisse pas traîner n'importe où. On arrange son siège, on arrange les ceintures et les techniciens le font aussi. Quand ils s'occupent d'un avion, une des choses qu'ils font, c'est qu'ils laissent les ceintures gentiment et joliment rangées sur le siège. Le problème, c'est que sur ces avions de chasse, les cockpits sont extrêmement exigus, extrêmement petits. Ce n'est pas de la claustrophobie, mais presque. Je suis monté dans le cockpit d'un MiG. Il n'y a pas vraiment beaucoup d'espace. Les ceintures sont rangées sur le siège. Et on monte et on s'assoit dessus. Comment on va faire après pour les attacher ? Ça devient très difficile. D'autant plus que ce geste, pour le faire, il faut l'espace. Et l'espace, il n'y en a pas. Donc on n'a pas envie de se faire un tour de dos. D'accord ? Alors qu'est-ce qu'on fait ? Les pilotes. Une des choses qu'ils font, même sur des Cessnas d'aéroclubs, qu'est-ce qu'ils font ? Ils écartent les ceintures pour pouvoir monter. Ils écartent les ceintures, ils poussent un peu les ceintures et ils s'assoient et après ils les cherchent et ils les mettent. D'accord ? Voilà. Regardez ce que le pilote a fait à un moment donné. Il a fait ceci. Il monte dans l'avion. D'accord ? Il monte dans l'avion. qui est de toute manière mal sécurisé, d'accord ? L'avion est comme ceci, mal sécurisé. Lui, il monte, il jette les ceintures, d'accord ? Il jette la ceinture parce qu'il veut s'en débarrasser pour pouvoir s'asseoir. La ceinture passe à travers la boucle. Vous voyez ça ? Avec la ceinture à travers la boucle maintenant. Et après, il attache la ceinture. Et comme ce sont des ceintures qui correspondent en réalité à un parachute, cette ceinture est autour de la cuisse. Cette ceinture est autour de la cuisse. Elle est autour de la cuisse d'une part, et d'autre part, elle passe à travers la boucle d'éjection. Parmi les tests qu'ils font avant de partir, C'est le classique vérifier le débattement des commandes, si elles se débattent, si elles sont libres, de butée en butée. Et parmi cela, c'est un geste avec les jambes pour les palonniers, pour la gouverne de direction. Alors, la gouverne de direction à fond dans un sens, à fond dans l'autre. Le mouvement de la cuisse, quand la ceinture passe à travers cette chose, elle va l'attirer comme ceci. Alors, plusieurs positions ont été testées. La force qui est annoncée par Martin Baker, ils disent qu'il faut de 20 à 30 kilos, 35 kilos de force tirée verticalement pour pouvoir libérer le système et déclencher le feu d'artifice. Sauf que les enquêteurs ont découvert une autre position, celle-ci. Le système, ce système, ce tiroir là, il est placé qui normalement est là, il est sorti, sorti, sorti, sorti jusqu'à être là, juste rasé cette partie là, ce logement. Dans ce cas là, ils ont découvert un truc abominable qui n'a même pas été prévu par le constructeur. C'est que si on est dans cette position là et qu'on pousse ceci, on ne tire pas, on le pousse devant. D'accord, on le pousse vers l'avant. Avec une force relativement faible, il s'agit de 6 kilos seulement de force, on peut enclencher le système. Pourquoi ? Parce qu'il y a un effet de levier. Parce que si on tire comme ça, effectivement il y a un ressort derrière et il faut une force de plusieurs dizaines de kilos pour pouvoir enclencher le système. Sauf que si on est là et on pousse comme ça, ça a un effet levier et on peut avec une force modeste enclencher le système. Donc là ça commence un petit peu, on commence à avoir une image de la chose. Alors, quand ils ont trouvé le pilote, la sangle n'était pas autour de sa jambe. La sangle était correctement sanglée. Donc, c'était au précédent vol que l'erreur a été faite. Donc, durant le précédent vol, deux choses ont été faites. C'était lui-même qui a piloté le précédent vol. Donc, il avait Après l'atterrissage, il avait déjà tout le vol fait avec la sangle placée autour de sa cuisse et passant à travers là. Donc quand il a atterri, vu tous les manœuvres qu'il avait fait, le système était déjà partiellement sorti parce que chaque fois que sa cuisse bougeait, elle tirait ce système là. Une fois qu'il a atterri, il est en train de rouler et le leader de la patrouille leur dit donc de sécuriser leurs avions. Sans quitter des yeux les autres avions, ils ramassent le truc. Le bidule, il fait ça, il fait ça, il fait ça, clac. Je l'ai sécurisé. Donc là, il a programmé l'avion pour la prochaine étape, pour la tragédie. L'avion est resté au sol plusieurs jours. Il est resté au sol du 4 novembre jusqu'au 11 novembre, le jour de la tragédie. Donc, il avait une bonne semaine pour voir le problème. Il y a une dizaine de techniciens qui sont intervenus sur l'appareil. Il n'y en a aucun qui a vu ça. Il n'y en a aucun qui a vu que le dispositif était sorti, en bonne partie, et que la goupille était mal placée. Personne ne l'a vu parce que tous avaient la même manière de vérifier. C'était se pencher par le haut, regarder, considérer que c'est valide, puis c'est tout. Maintenant, on arrive au jour fatidique. Notre pilote, il est dans l'avion, il fait les tests de commandes, il est attaché correctement. À un moment donné, il sent, ça se voit sur la boîte noire, il bouge les commandes, il sent comme les commandes ont tapé sur quelque chose, il sent une sorte de gêne, on ne va même pas dire une résistance, une petite gêne, qui fait qu'il va repousser les commandes d'une manière assez sèche. En fait, cette gêne-là était faite de ça, de cette boucle, parce que le cockpit, encore une fois, est très petit. Donc chaque chose qui n'est pas à sa place va causer une gêne. Comme cette boucle était tirée complètement et légèrement inclinée déjà, eh bien, elle a causé une gêne. Ça signifie qu'il a probablement, avec le manche, il a tapé dessus. Et à ce moment-là, Il a dû, avec la main, la pousser, il a mal positionné, il a dû faire un geste comme ceci. Il n'avait même pas eu besoin de beaucoup de force. Et ce geste-là, il ne le considérait pas, lui, comme dangereux. Parce qu'il n'était pas en train de tirer, il a juste poussé un peu. Ce geste-là, boum, a enclenché le système. Maintenant, on comprend jusque-là, d'accord ? Malencontreux, bon, là, on a un défaut de fabrication et tout ça, parce que ceci ne devait jamais arriver si la fabrication était normale. Mais on va aller plus loin. Pourquoi il est mort ? Parce que, au pire des cas, ça aurait pu finir avec plus de peur que de mal. Il aurait pu juste tomber, dire « Boula, t'as vu, je suis passé à côté, qu'est-ce qui s'est passé, c'est pas de ma faute, je sais pas ». Ça aurait pu se terminer comme ça. Sauf que le parachute ne s'est pas ouvert. Mais alors pourquoi le parachute ne s'était pas ouvert ? À cause encore d'autre chose. Quand il y a la séquence de sortie des parachutes, il y en a trois en tout. Il y a le petit, un tout petit, qui va tirer derrière lui un parachute un peu plus grand, qui fait à peu près 5 pieds de diamètre, on est en train de parler d'un mètre 50. Et après, la séquence va se stabiliser pendant quelque temps. Cette stabilisation permet au système de savoir où est le siège, quelle altitude il est, et s'il doit déclencher le reste ou pas. Alors si le siège décide que On peut maintenant déclencher la suite, donc le grand parachute. Il y a un système qui marche comme ça. Je vous montre. Regardez, regardez mes mains. On a un système qui ressemble à un fer à cheval, un système de fer à cheval, OK, avec une tige filetée et boulonnée. Ça, c'est mon fer à cheval. D'accord. Mes deux parachutes, mes deux parachutes sont accrochés à ce fer à cheval par une sangle. OK, mes deux parachutes sont dehors et tirent virellement dessus. Ce système-là, et remarquez l'autre main, est sur un système de ciseaux, une sorte de système, comme ça, un crochet, qui le bloque comme ça. D'accord ? Ce crochet, au moment où il est décidé qu'on peut maintenant libérer le parachute principal, le crochet fait ça, regarde ce qu'il fait le crochet, tac, il s'ouvre. que fait l'anneau, le fer à cheval ? Il quitte les crocs du crochet, et en fait, il est tiré par les deux parachutes. Il y a un autre câble qui va vers le parachute principal, et là, boum ! Le parachute principal s'ouvre. Et pourquoi il ne s'est pas ouvert, le parachute principal ? Eh bien, ils ont trouvé ceci. Ils ont trouvé, quand ils ont regardé le siège qui était au sol, le croc, le système de crocs était ouvert, Mais le fer à cheval n'avait pas quitté, il était resté dedans. Pourquoi ? Eh bien, il y avait une erreur de maintenance qui est introduite dans tout ce que je viens de vous raconter. C'est comme si on avait besoin encore d'une erreur latente qui était là depuis longtemps. Alors c'est quoi l'erreur de maintenance ? C'était ceci. Fer à cheval, il rentre dans mon ciseau, mon système de crochet. Le crochet est pratiquement à un cheveu près, à la même largeur que le fer à cheval. Comme notre technicien a trop serré, regardez ma main celle-ci, regardez ce que fait le fer à cheval, comme il a trop serré, le fer à cheval serrait le crochet très fort, de sorte que même lorsque le crochet s'est ouvert, le fer à cheval ne pouvait pas partir, ne pouvait pas le quitter. Alors si l'éjection avait eu lieu à grande vitesse, en altitude, ça serait séparé quand même. C'était trop serré, mais avec plus de vitesse, il serait séparé. On n'aurait même pas constaté qu'il y avait un problème avec cette maintenance là. Sauf que ce jour, vu qu'on était réellement dans une condition zéro zéro. Il n'y avait pas de vitesse ni d'altitude. Les forces mises en jeu n'étaient pas suffisamment fortes pour arracher le fer à cheval du crochet moyennant. Avec cette faute-là, cette erreur de maintenance qui avait serré le fer à cheval. Il avait plié le fer à cheval et comme ça, il était comme ça. J'exagère le mouvement. Il était comme ça, il était comme ça. Il avait trop serré. Donc, il avait serré sur le dispositif de crochet. Donc, le crochet s'est ouvert. Mais comme le système n'a pas pu se séparer, il n'a pas pu tirer. Ce système de pré-parachute n'a pas pu tirer le parachute principal. Et donc, c'est pour ça qu'il est tombé sans véritable ralentissement, mis à part les deux petits parachutes qui ne sont pas suffisants. Donc, il y a eu un déclenchement. Lui, le gars était là en train de faire sa checklist tranquille. Soudainement, par surprise, il n'avait pas encore fermé sa visière. Soudainement, une méga explosion retentit. L'avéria explose. Il avait des... Il avait des... Il avait même pas son masque et tout. Il a reçu des coups de verre sur le visage. L'instant d'après, le siège l'arrache complètement de l'avion. Il monte à 67 mètres. C'est très haut. Il monte à 67 mètres pendant plus de trois secondes. Là, l'instant d'après, les deux petits parachutes s'ouvrent. le siège se stabilise, on a encore un déclenchement à l'intérieur du système barométrique qui dit on ouvre le parachute principal, le crochet s'ouvre, le système ne se sépare pas et le siège continue sa chute comme ceci. Il a mis 5 secondes à tomber et puis ça lui a coûté la vie. Donc on a, vous voyez le système, vous voyez on a une composition absolument abominable de petits problèmes de design, de maintenance, de tout ça, d'ergonomie. qui font que ce jour-là, ce monsieur était destiné à une mort certaine. Par la suite, Martin Baker, le fabricant du siège, a été condamné 1,1 million de livres sterling d'amende pour, justement, la fabrication un petit peu... le fait d'avoir permis cette erreur, le fait de ne pas avoir créé de détrompeurs, de ne pas avoir eu d'imagination, de ne pas avoir pensé que c'était possible. Martin Baker dit qu'ils ont sauvé à peu près 7500 pilotes au cours de l'existence de leur entreprise, mais ce jour-là, ce pilote-là, ils ne l'ont pas sauvé, mais au contraire, ils ont provoqué sa mort. Ils ont eu des pressions pour plaider un petit peu coupable, parce que le ministère de la Défense, c'est quand même leur plus gros client. On leur a dit, on a parté, écoutez, le client serait quand même très content si vous plaidiez la culpabilité, vous payez l'amende et vous la fermez. Comme ça, les futurs contrats vont arriver sans problème. Voilà mes amis, vous voyez, c'est réellement une leçon de municie ici. Pour être municieux, il faut toujours les détails, les détails, les détails dans l'aviation. Le diable se niche dans les détails. Un détail ramène un autre, et un autre, et un autre, et ça peut faire boule de neige et en finir avec une tragédie. Merci d'avoir regardé cette vidéo, ça me fait très plaisir que vous soyez resté jusque là. J'espère que c'était clair avec tout ce bazar que j'ai ramené. Et puis on se voit dans une prochaine. A très bientôt.