Mutiny Bay 2022 : Un accident, mais BEAUCOUP de leçons !

This is a YouTube video titled "Mutiny Bay 2022 : Un accident, mais BEAUCOUP de leçons !" created in May 2025. The content is a detailed monologue in French describing the tragic crash of a vintage seaplane in Washington state in September 2022. The speaker explains the technical causes of the accident, focusing on a critical mechanical failure involving a missing safety pin in the adjustable horizontal stabilizer, and discusses broader issues of aircraft maintenance, design, and regulatory challenges with aging aircraft. The video serves as an educational analysis of the accident and its lessons for aviation safety.
Mes amis, bien le bonjour. Nous sommes en septembre 2022 dans le nord-ouest des États-Unis, pratiquement à la frontière avec le Canada. C'est l'État de Washington. C'est un État couvert de lacs, couvert de bras d'eau. Et là, durant presque toute l'année, pas nécessairement en hiver, opèrent des hydravions. C'est des hydravions qui font ce qu'on appelle du part 135. C'est des vols, taxis, charters, à la demande. Et en fait, ils vont d'un endroit à l'autre, bien entendu, vers des cabines de chasse, de pêche, vers des villages un petit peu isolés qu'ils désenclavent avec leur présence. Ce jour-là, le 4 septembre, on a un avion de type hauteur. Alors le hauteur, C'est un avion qu'on fabrique au Terre 3, DHC-3, qu'on ne fabrique plus depuis hyper longtemps, depuis les années 60. Cet exemplaire avait 56 ans d'âge. 56 ans depuis sa fabrication. Il a opéré au Canada pendant 46 ans. Après, par la suite, il a été ramené aux Etats-Unis où il a subi ce qu'on appelle un rétrofit. On lui a installé une turbine, un moteur à turbine. On a enlevé le moteur à piston. C'était un monomoteur à la base, un monomoteur à hélice. on a enlevé le moteur à piston et on a remplacé la chose par une turbine quelques instruments remplacés et tout ça on le remet en vol et il continue c'est un avion nonobstant son âge et son design très ancien qui est considéré comme sûr et robuste pourquoi il est utilisé jusqu'à maintenant ? c'est parce qu'il n'y a pas vraiment de remplaçant c'est pas évident de trouver un remplaçant donc on faisait de bons avions à l'époque Aujourd'hui, on en fait toujours si on veut, mais il n'y a pas de compétition crédible sur le marché. Maintenant, il y a un souci avec les anciens avions. Le problème, on connaît la corrosion, on a vu dans ce canal un hydravion qui s'est écrasé suite à de la corrosion indétectée, et en particulier parce que c'est des avions qui volent en zone marine, donc forcément, l'eau, le sel, tout ça, bien sûr, ça accélère toute forme de corrosion. Mais il y a encore autre chose, encore quelque chose de plus... je dirais lié à la réglementation, voilà. Pourquoi ? Quand un avion a été fabriqué, mettons, dans les années 50 ou 60 ? il a été fabriqué avec les réglementations de l'époque. Et certifiés sont les normes qui étaient en place, qui étaient en vigueur à cette époque-là, qui parfois sont des normes qui datent d'il y a, je parle du moment de la certification, qui datent d'il y a 10, 15, 20 ans. Donc si on a un avion qui a été, qu'on a commencé à fabriquer dans les années 50, on peut facilement imaginer que nous sommes en train de parler d'un design, de normes, d'un savoir-faire qui est plutôt, grosso modo, Deuxième Guerre mondiale. Depuis, il y a eu des tragédies, il y a eu des accidents, il y a eu un savoir qui a avancé, tout simplement. Et ce qu'on a fait, c'est qu'on a introduit de nouvelles règles, de nouvelles normes. Mais on ne va pas nécessairement revenir sur ce qui a été fait. Quand il y a une nouvelle norme, en général, ce qu'elle fait, en général, ce qu'on va faire, c'est que les nouveaux avions seront soumis à celle-ci, Ceux qui volent déjà, les anciens modèles, ma foi, on va continuer parce que sinon, pour beaucoup, ça ne serait plus possible de revenir en arrière. Un petit détail, tu peux toujours imaginer que tu pourras le changer, mais tu ne pourras plus jamais recertifier l'avion selon les nouvelles règles. Tu le jettes à la ferraille plutôt. D'ailleurs, c'est pour ça que certains constructeurs, je vous donne un exemple, par exemple le 737, pourquoi il existe sous la forme 100, 200, 300, 400, 500, etc. ? c'est tout simplement pour garder la même plateforme. Du moment qu'il s'appelle toujours 737, on va dans une large mesure bénéficier de l'amenséitude du législateur, de l'AFA et tout ça, et on a une manière, on va dire, plus simplifiée d'auditer, plus simplifiée de certifier. Alors que si on crée un nouveau modèle ex nihilo comme ça, eh bien, ça va faire plus de paperasses, plus de dossiers, plus d'argent, plus de délais, etc. Bon, revenons à notre histoire. 4 septembre 2022, on a cet hydravion qui va décoller avec 10 personnes d'assemblée. Il y a un seul pilote, c'est un pilote expérimenté, il est à la quarantaine et puis il travaille quand la saison est bonne, tout simplement. Comme beaucoup de ces pilotes, ils ont un autre job durant le reste de l'année. Alors, que va-t-il se passer ? Il va se passer ceci. L'avion est en vol. il n'y a pas de boîte noire. Les chiffres que je vous donne sont largement estimés. Donc ils volent, grosso modo, ils volent entre 600 à 1000 pieds pour rester dans un espace aérien non contrôlé. Il n'y a pas de contrôleurs impliqués dans l'équation ni rien du tout. Donc ils volent à vue et tout ça et ils atterrissent à peu près où ils ont envie, là où les passagers vont. Donc il y a beaucoup de flexibilité par rapport à ça. Donc je disais que l'avion, il y a neuf adultes dedans, un enfant, on est en train de voler quelque part entre 600 à 1000 pieds pas très haut on est à grosso modo je vais vous montrer une photo tiens je vais vous montrer une photo qui a été envoyée par l'un des passagers à peu près 15 minutes avant le drame parce qu'on est là pour ça malheureusement donc il a envoyé une photo à quelqu'un par whatsapp et cette photo est passée parce que l'avion volait à relativement basse altitude ça vous donne une idée on est à peu près à grosso modo 200-300 mètres de la surface l'avion va faire un truc absolument incroyable. Soudainement, soudainement, juste comme ça, sans un signe avant-coureur, il va piquer. Il va piquer pratiquement à la verticale, et il va tomber comme un stylo. Il va partir à la verticale, impact brutal avec l'eau. En fait, il volait, et l'instant d'après, il s'est mis en piqué en prenant de la vitesse, et puis, on voit des geysers d'eau qui sont soulevés, Après là, ça se calme, point final. Énormément de gens ont vu la scène qui a été capturée par une caméra de surveillance. Ils ont bien entendu, ils sont montés sur des bateaux, des barques, tout ça. Ils sont partis voir s'il y a moyen de secourir quelqu'un. Et malheureusement, non, ils ont trouvé un corps flottant, ils ont trouvé quelques objets. Mais le gros de l'appareil avait déjà disparu sous les flots. Alors, bien entendu, le INTSB va intervenir, il va envoyer une équipe, ils vont chercher à repêcher cet avion. Comme il n'y avait pas de communication de suivi radar, tout ça, ça a été un peu délicat de trouver l'endroit exact, mais ils y ont été au sonar, donc ils ont cherché au sonar, jusqu'au moment où ils ont localisé l'épave, il y a une image où on voit l'épave, une forme d'avion sous l'eau, ils ont été la chercher donc entre on va dire pratiquement entre le l'impact et la récupération il s'est passé grosso modo un mois n'est ce pas et dans les images de récupération on voit l'avion qui est complètement déchiqueté et on voit une déformation sous forme d'accordéon si on regarde bien le métal on va voir que ça part dans un sens puis dans l'autre puis dans l'autre puis dans l'autre qui veut dire un impact à très forte vitesse. Donc même si on n'avait pas la vidéo, on aurait su que c'était un avion qui a plongé le nez en avant et qui a tapé contre l'eau à très grande vitesse. Ils ont trouvé donc le reste des corps et tout ça, mais l'enquête devait déterminer pourquoi l'avion a fait ce mouvement, pourquoi il a fini dans l'eau de cette manière. Encore une fois, comme je vous ai dit, pas de boîte noire, pas d'enregistreur de vol, rien du tout. L'avion n'en a pas, n'en avait pas et n'était pas censé en avoir. ils vont tout remonter, mettre ça dans un hangar et commencer à chercher, commencer à comprendre. Et là, il y a quelque chose qu'ils vont découvrir. Ils vont découvrir que si on regarde à l'arrière de l'avion, on a le plan horizontal réglable. C'est un avion à hélice qui n'est pas énorme, mais en même temps, il a un plan horizontal réglable, pratiquement comme les Boeing, comme les Airbus, comme les avions de ligne en général. c'est un plan qui est tout à l'arrière sur l'empennage qui est mobilisé par le pilote par un bouton sur le manche qui lui permet, selon le centre de gravité de l'avion, selon la vitesse de celui-ci, qui lui permet très finement de faire des réglages qui donnent que l'avion est parfaitement équilibré sur le plan aérodynamique, qu'il n'y a aucun effort sur le manche. Donc si l'avion, par exemple, si le pilote sent que il doit tirer, il doit maintenir une force sur le manche pour garder l'avion volant tout droit et bien ce qu'il va faire, il va compenser, il va toucher au bouton de compensateur et à l'arrière ça va créer, il y a une sorte de fût qui est composé de deux éléments qui se vissent, qui tournent l'un dans l'autre et ça va pousser légèrement, au millimètre près, ça va pousser ce plan vers le haut, vers le bas jusqu'à ce que le pilote décide que c'est bon, c'est stable. Alors voilà le problème, c'est que cet objet qui mobilise, qui fait bouger le plan horizontal réglable en réalité c'est tout simplement un fût qui est composé de deux éléments comme ceci deux éléments qui s'imbriquent l'un dans l'autre en réalité qui sont filetés qui sont filetés, là le stylo ce que j'ai fait c'est juste pousser mais en réalité ils sont filetés l'un dans l'autre et qui autorisent un certain mouvement ça signifie les deux morceaux peuvent bouger légèrement l'un contre l'autre sans se séparer d'accord ? voilà ce que le NTSB va trouver il va trouver que les deux éléments se sont séparés mais le filetage est intact ça veut dire quoi ? ça veut dire que ça n'a pas été arraché ça veut dire que ça a été dévissé il y a eu un dévissement ce qui a fait que les filetages sont intacts quand on les regarde à la loupe, au microscope, à la UNU, on les touche ils sont intacts donc il y a eu un dévissement il n'y a pas eu un arrachement s'il y avait un arrachement suite à des forces excessives le filetage aurait souffert, ça aurait été vu. Alors, on voit aussi que l'un des fûts, l'une des parties, a tapé contre le métal, elle a fait un trou dedans en fait, elle a fait un trou dans le métal. Donc, on commence progressivement à visualiser ce qui se passait. On a l'avion qui est en train de voler à l'horizontale, et puis soudainement, les vibrations, les divers mouvements, tout ça, ont fait que les deux morceaux se sont dévissés. Bien sûr, ils ne doivent pas se dévisser. Ce n'est pas normal qu'ils se dévissent, mais dans le cas précis, c'est arrivé. Les deux morceaux se sont dévissés, séparés brutalement. Que se passe-t-il à ce moment-là ? Vu les forces aérodynamiques, vu la cinématique de ce plan horizontal réglable, ce qu'il fait, c'est qu'il part complètement buté, de sorte à causer le piqué brutal de l'avion. Donc le pilote est en train de faire son job le plus normalement du monde et soudainement un grand boom et l'avion pique. Récupération, il n'y a aucun moyen de récupérer. C'est une... C'est une panne, ce genre de panne, ce genre de problème est catastrophique, est de nature catastrophique. Catastrophique, ça signifie, si ça survient, il n'y a plus d'avions. S'il y a 10 personnes dans l'avion, 100 morts. S'il y en a 5, il y a 5 morts. En fait, c'est des pièces extrêmement critiques. On peut tout perdre. Cet avion, par exemple, aurait pu perdre le moteur. Le moteur aurait fait... Il sera arrêté. Ce n'était pas la fin du monde, il n'y aurait pas eu des morts ce jour-là. L'avion aurait plané et il aurait atterri, ou améri plutôt, dans un endroit quelconque, n'est-ce pas ? Il aurait perdu une porte, il aurait perdu une vitre, il aurait eu une surchauffe du moteur, il aurait eu de la fumée, il aurait eu n'importe quoi. Ça aurait pu être une urgence, ça aurait pu exiger un amérissage d'urgence, mais ça n'aurait pas atteint le niveau catastrophique de cette pièce-là. Si cette pièce se sépare, c'est la fin du monde. C'est comme on a parlé dans la dernière vidéo au sujet de ces jeux d'hélicoptère qui s'est écrasé sur Hudson. Il y a certaines pièces qui sont extrêmement critiques. Leur perte veut dire qu'il n'y a plus d'hélicoptère. Donc, le 1TSB va se dire mais pourquoi c'est arrivé ? Qu'est-ce qui s'est passé ? Et là, il réalise qu'il y a une petite pièce qui manque parce que ça marche comme ceci. Je vais essayer de vous faire un vague décent, n'est-ce pas ? En fait, les deux fumes sont vissés l'un dans l'autre, n'est-ce pas ? et il y a une goupille, un anneau en métal d'à peu près 5 cm de diamètre qui est censé les retenir. Alors regardez comment ça marche. On va faire ceci. On va avoir le premier fût comme ça, l'autre comme ceci. Donc ça, c'est les deux fûts. Vous imaginez qu'ils sont, je ne dessine pas le filetage, mais vous imaginez qu'ils sont filetés l'un dans l'autre. Et pour éviter justement qu'ils se dévissent, on va faire un trou. Il y a un trou qui est là d'usine qui fait les deux fûts et en fait, on place notre anneau comme ceci. Alors l'anneau, ça ressemble à un cercle, un cercle incomplet et l'une des extrémités est tordue à 90 degrés et elle rentre dans le trou. Le reste se place dans une gorge prévue à cet effet. Ce morceau-là était manquant. Bon, était manquant, pourquoi ? Là, c'est la question. Ils le cherchent, ils le trouvent pas du tout, mais clairement, on voit que cet objet, cette goupille en métal était manquante, ce qui a fait qu'à chaque vol, à chaque vol, on est passé à côté de la tragédie. Ça signifie qu'à chaque vol, on avait des vibrations, on avait des mouvements de vissage, de dévissage, et tôt ou tard, ça allait finir par se séparer, ça s'est séparé à ce vol-là. Ça aurait pu se séparer au vol d'avant, au vol d'après, mais il était clair que cet avion était promis à une destruction certaine. Donc, ils trouvent des choses bizarres. Qu'est-ce qu'ils trouvent encore ? En bizarrerie, ils trouvent que, et c'est pas seulement sur cet avion, sur d'autres aussi, ils trouvent que, alors que l'anneau, l'anneau c'est juste un cercle. Ouais, comme ceci, n'est-ce pas ? C'est juste un cercle comme ceci. Je le refais peut-être plus joliment. Voilà, comme ça, c'est juste un cercle incomplet avec une extrémité tordue. Donc, celle-ci doit aller dans un trou, comme je vous ai dit. Les trous, ils en trouvent cinq. Alors que normalement, il n'y a qu'un seul. Étrange, n'est-ce pas ? En fait, cette histoire me rappelle la passerelle du Hyatt à Kansas City. C'était, je crois, grosso modo au début des années 80. Il y a un truc, c'est que quand on dessine ou on conçoit une pièce, il y a la conception qui se fait par des ingénieurs, mais après il y a ceux qui vont la construire, et après il y a ceux qui vont faire la maintenance, donc ils vont un jour l'enlever, la remplacer, tout ça, n'est-ce pas ? Et le problème c'est que parfois le courant ne passe pas vraiment entre tout ce monde-là. Dans le cadre de l'IAD de Kansas City, Il y a une vidéo sur ce canal, je vous invite à la regarder, où j'ai même fabriqué une maquette pour vous montrer la problématique. Le bureau d'ingénieur a conçu une passerelle qui allait dans l'atrium d'un hôtel. Alors oui, sur le plan, sur l'ordinateur, c'était génial. Dans la réalité. Dans la réalité, celui qui devait la fabriquer a dit « mais ils s'en foutent, c'est des malades, je peux pas la fabriquer, moi ». C'est pas possible parce qu'il y avait une longue tige de plusieurs dizaines de mètres et il était censé faire un filetage tout le long. C'était pas possible. Ça l'a obligé à couper la tige et de changer légèrement le design. Mais voilà, ce changement de design a changé complètement la charge et a causé la mort de 129 personnes quand même. Énorme. Donc, qu'est-ce qu'on a ? On a des gens qui conçoivent quelque chose. mais après ceux qui le fabriquent peuvent avoir des problèmes. Ici, la conception ça a été, la fabrication ça a été, mais il y a des fois un problème de maintenance. Ça signifie quand par exemple on va te demander de serrer un boulon ou un écrou avec une vis dynamométrique, Mais il est dans un endroit impossible, tu ne pourras jamais placer la clé dynamométrique là. Ça me rappelle, ça a dû t'arriver, j'étais enfant. Et puis, il y a le voisin qui m'appelle, s'il te plaît, s'il te plaît, regarde, j'ai ouvert le moteur. Là, si tu rentres la main, toi, en tant qu'enfant, tu pourras, parce que c'est impossible. Et tu vas voir, tu vas sentir un écrou, essaye de le dévisser, ne le fais pas tomber, s'il te plaît, et sors-le, voilà. Je sors, je lui donne, tiens, je te donne de quoi acheter des bonbons. Donc en fait, on a des fois des situations qui font que la chose est jolie sur le papier, elle est fabriquée en usine, c'est sympa, mais quand on veut la mettre en place ou la maintenir plutôt, on réalise que c'est un cauchemar, on ne peut pas rentrer la main, on ne la voit pas, les outils qu'on doit utiliser ne rentrent pas là-dedans, etc. Donc, ce qui a dû se passer, j'essaye de supputer ce qui a dû se passer, quand ils ont enlevé parce que régulièrement il devait enlever la... il devait la démonter pour changer un roulement à l'intérieur, il devait le changer chaque saison parce que avec l'eau et tout il avait tendance à la corrosion et bien à un moment donné quand ils ont voulu replacer cette goupille et bien il faut une force formidable pour la placer dans la gorge et si Une fois qu'on a fini de la placer, cette partie tordue à 90° n'est pas face au trou, ben on est très embêté. Probablement avec la force qu'il faut, on a du mal à tourner la goupille jusqu'à ce que cette partie tombe dans le trou. Donc qu'est-ce qu'on fait ? Probablement des gens, ils ont vu ça sur beaucoup d'avions, les mécaniciens avaient la tradition de prendre une perceuse et créer un trou eux-mêmes. Ils disaient bon, elle est là, je prends une perceuse, tac, comme ça je le fais tomber, c'est joli. Premier point. Deuxième problème que le LTSB a découvert. Ils ont découvert qu'il y avait un joint, un joint en plastique, en caoutchouc, qui était mis là, qui était mis entre les deux morceaux. Pourquoi il y avait un joint ? Les mécaniciens ont expliqué que oui, qu'ils l'ont rajouté des fois parce que, comme on opère en environnement marin, l'eau s'infiltre partout et elle a tendance à aller à l'intérieur du flux, là où il y a un roulement, et elle accélère la corrosion. Donc qu'est-ce qu'on a décidé de faire ? On a trouvé des joints qui avaient à peu près la bonne taille, on les a mis là. Qu'est-ce qu'ils faisaient les joints ? Je te montre. Si tu imagines que ces deux morceaux, celui-là en bas, celui-là en haut, sont faits en métal, il se passe quoi quand tu places un joint entre les deux ? Le joint a tendance à les entraîner l'un avec l'autre. D'accord ? Quand il n'y a pas de joint, il y a peu de friction entre les deux. Il y en a un qui reste et l'autre qui bouge librement. Quand tu mets un joint, ça a tendance à les entraîner l'un avec l'autre et on a constaté que cet entraînement pouvait causer un dévissement précoce si la goupille n'était pas là. Ça signifie que si on a le système tel qu'il sort d'usine, c'est parfait, on n'a aucun problème. Si on a le système où la goupille manque, Ça finira par se dévisser, mais ça prendra du temps. Si on a la goupille qui manque, mais on a un joint, le dévissement prendra beaucoup moins de temps. D'ailleurs, un détail, un détail important. L'accident a eu lieu le 4 septembre. Le 1er septembre, l'avion a eu une visite des senteurs. Ils n'ont rien remarqué. Alors on se demande, est-ce qu'ils ont visité cet endroit ? Et quand bien même ils l'ont visité, est-ce que réellement ils ont remarqué quelque chose ? Parce que très souvent, il y a un cas dans ce canal, où il y a un hélicoptère qui s'est écrasé, il manquait quelque chose, il manquait une goupille. Personne ne l'a vu. Personne ne l'a vu. Pourtant, le mécanicien qui l'a remplacé devait faire inspecter son travail par quelqu'un d'autre, vu que c'était une goupille critique. Il a oublié de la mettre. C'est une goupille longue comme ça, comme un clou, qu'on fait rentrer dans un trou qu'il y a dans l'écrou, puis on la tord. Il a simplement oublié de la mettre. Il a appelé le collègue, il lui a dit, viens vérifier. Le collègue jette un coup d'œil. C'est bon, je signe, au revoir. Voilà le problème où il se trouve. Qu'est-ce qu'on a découvert aussi ? Je vais dire que c'est une seule pièce, mais regardez le nombre de problèmes qu'il y a. Un des problèmes, lié au fait que l'avion date des années 60-50, c'est que la documentation n'est pas détaillée. Ça signifie que les mécaniciens d'aujourd'hui ont l'habitude de travailler avec des manuels de maintenance qui détaillent exactement chaque étape. Chaque étape pour démonter, chaque étape pour monter, les difficultés, à quoi ça doit ressembler à la fin, etc. ces anciens manuels n'étaient pas aussi pointus que cela. Parce qu'on avait moins conscience à l'époque de l'erreur humaine. Peut-être que c'était des cadors, peut-être qu'ils étaient mieux que nous et ils faisaient moins d'erreurs. Bon, je ne vais pas me mettre maintenant au feu sur cette théorie. Mais en tout cas, on a appris depuis le temps, on a appris les vertus de la documentation détaillée. La documentation d'époque n'était pas bien détaillée, donc ça laissait ça laissait pas mal de liberté, on va dire, opérationnelle aux mécaniciens. Donc c'est pour ça qu'ils mettaient un trou, dire bon voilà, je l'ai mis, ça rentre pas, donne-moi la perceuse, boum, je fais rentrer. Qu'est-ce qu'il a constaté de l'INTSP ? Si les trous ne sont pas faits d'usine, mais sont plutôt improvisés, et que cette partie-là qui fait pas vraiment 90 degrés, on est plutôt dans du 80-75 degrés, rentre dedans. Vous savez ce qu'il se passe ? Quand les deux éléments sont mobilisés et qu'on tente de dévisser l'un, la goupille va se soulever. Et oui, cette partie qui est tordue et va dedans, elle va se soulever, tout simplement. Et elle laisse, elle permet donc la rotation. Catastrophe ! Si elle permet la rotation, terminée également. On a fini donc par déterminer que c'était ça qui s'est passé. Quand on a parlé aux opérateurs et tout ça, il y en a un qui a dit oui. Ils ont trouvé une fois que cet anneau en métal était cassé. Il y avait une moitié qui était quelque part à l'intérieur de l'avion et l'autre moitié était encore dans le trou qui restait là accroché. Ah bon ? C'est cassé ? Pourquoi il se casse ? Pourquoi il se casserait ? il n'y a pas d'effort qui a tendance à le casser. En réalité, probablement, ce qui s'est passé, c'est qu'au moment du montage, ils ont dû le forcer pour l'ouvrir et le faire rentrer. Et puis, à ce moment-là, il était fragilisé à tel point qu'il était fissuré. Ils n'attendaient que ça pour se casser. À l'époque, il n'avait pas tiré la sonnette d'alarme. Quelqu'un a dû dire « Oh, t'as vu ce travail ? Quelqu'un a dû le monter comme un cochon. Ramène-moi un autre, je vais le réparer. » Donc, il l'a remplacé sans penser à plus loin, sans penser à mal. Il aurait dû. Voilà. Donc, il a raté l'opportunité de tirer la sonnette d'alarme. Mais bon, vu l'âge des avions, je ne pense pas que s'il avait tiré la sonnette d'alarme, ça aurait causé le branle-bas de combat. Probablement pas. Ça ne serait pas arrivé. Voilà. Le système, eh bien, a été révisé. Ça signifie, pas par le constructeur, le constructeur ne fait plus ces avions-là, donc c'est des avions très anciens et tout. Il y a une compagnie, avec son atelier de maintenance, qui a fait un nouveau design, ça signifie qu'ils ont rajouté un fil de métal, ils ont rajouté des trous sur la deuxième partie, n'est-ce pas, et un fil de métal qui court de la première à la deuxième partie, qui les fixe ensemble, en plus de la goupille. Et la goupille a été, ils ont mis une sorte de colle bleue comme ça, qui permet visuellement, lors des inspections, de savoir si elle est en position, si elle a bougé ou pas. Donc ça, c'était un réveil suite à ce drame qui a emporté 10 personnes. Aussi, autre chose. Juste une note personnelle. Si je devais fabriquer des avions, qu'est-ce que j'aurais fait ? J'aurais bien entendu recruté des ingénieurs, des gens avec des grosses têtes, grosses formations, tout ça, qui auraient conçu la pièce. Et je parle des pièces critiques, je ne parle pas des pièces lambda, des pièces vulgaristes, communes, je parle des pièces vraiment critiques. Quand je dis critiques, si cette pièce connaît une défaillance, on a des morts tout de suite, des veuves et des orphelins. Donc, conçu par des ingénieurs, j'ai dit. Cette pièce, par la suite, sera montrée en situation réelle, dans son emplacement final, sera montrée à des mécaniciens, des gens qui doivent maintenir, faire la maintenance, qui disent est-ce que, dans leur jugement professionnel, de leur expérience, cette pièce, on peut intervenir dessus, on peut la vérifier, on peut la contrôler, sans la casser, sans faire du mauvais travail, sans devoir utiliser des hacks ou des raccourcis comme faire des trous par exemple, est-ce que vraiment on peut travailler dessus correctement ? Et dernier point, j'aurais utilisé un un indice de raisonnabilité qui est utilisé dans les cours de justice britanniques. C'est ce qu'on appelle l'homme du bus de la Clapham Junction. Qu'est-ce qu'on fait ? On va dans le bus. Quand on est coincé dans une histoire, dans un tribunal, on imagine, on fait par l'imagination, on imagine est-ce que Que penserait l'homme qui est dans le bus de Clapham Junction ? Ça signifie, le grand public, il penserait quoi ? Pourquoi on fait ça ? ça permet de sortir de la vision des experts, ça permet de sortir de la vision des initiés, des groupes de professionnels, mécaniciens, concepteurs, pilotes, non, ça permet de sortir de tout ce groupe et aller vers des gens qui n'ont pas de préjugés, qui n'ont pas d'a priori et qui ont un regard frais et qui utilisent juste le bon sens. Et est-ce qu'avec leur bon sens, ils pensent que c'est OK ? Ça signifie, si je vous traduis ça, par rapport à la France, je dirais, cette pièce, on la montrerait à des gens dans le RER A le matin, et on leur dit, voilà, c'est une pièce d'avion, c'est une pièce très critique, regardez-la, dites-nous à ce que vous pensez qu'elle est raisonnable. Est-ce que vous pensez que le destin ou le sort de l'avion peut reposer sur cette pièce-là ? Donc ça implique aller dans le RER A le matin, Mesdames et messieurs, bonjour, je suis pas là pour quémander de la nourriture ou mendier ou vous demander quoi que ce soit. Mais voilà, j'ai une pièce ici, j'aimerais vous la montrer, c'est une pièce d'avion, c'est une pièce critique, des vies humaines reposent sur cette pièce-là, j'aimerais vous la montrer. Et si vous avez une critique, si vous avez une opinion, si vous avez quelque chose à dire, dites-le maintenant ou taisez-vous à jamais. En fait, quelque chose dans le genre, vous me comprenez. Test, donc on la fabrique par des ingénieurs, on la valide encore par des mécaniciens et à la fin on regarde le bon sens. Cette dernière pièce que je vous ai montrée, cette pièce avec la goupille dans son endroit impossible et avec son angle, avec sa manière impossible de l'installer et tout ça, elle ne serait jamais passée le deuxième test, celui des mécaniciens et encore moins le test du RER A parce que personne n'aurait trouvé que c'est normal que sa vie soit rattachée à ce petit cerceau en métal avec son angle de 90° qui rentre dans un trou. Personne n'aurait trouvé ça acceptable en termes de raisonnabilité. C'était Diman pour apprendre tout ça. Merci mes amis d'avoir écouté cette vidéo jusqu'ici et on se retrouve dans une prochaine. A très bientôt.
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