PIA 268 : Rebelote à Katmandou

La carte, mais suivre le dessin qu'ils ont fait de celle-ci. Troisième point également, un point de détail dirions-nous. Sur le manche de l'Airbus, c'est un Airbus A300, il a un manche conventionnel, il n'a pas le mini-manche sur le côté. Il y a normalement des sortes de systèmes de clips qui permettent aux pilotes d'accrocher la carte comme ceci, avec des griffes, et là, Il y a le manche et puis la carte est accrochée au manche et elle tourne avec le manche, mais ils l'ont constamment sous les yeux. Sur cet Airbus, il n'y avait pas nécessairement de clips sur le manche. Donc les pilotes avaient tendance, sur ce type d'avion, à aller placer la carte sur la console centrale, la faire reposer au niveau de la console centrale. Deux problèmes avec ceci. Elle était déjà assez loin de leurs yeux, donc pas facile à lire. Mais en plus, quand on la place sur la console centrale et que devant il y a le système où il y a les manettes des gaz, les volets, les aérofreins, d'autres switches et tout ça, la partie basse de la carte pouvait être cachée des yeux. Or la partie basse de la carte, c'est là où on a cet escalier qu'il faut suivre. Nos pilotes ont fait quoi ? Eh bien, si on regarde, ils sont trompés de marche. Ils étaient en avance d'une marche sur l'altitude. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire que si je prends le début de mon approche, il est de 11 000. Si on regarde à D16, il faut arriver à 11 500 pieds. et par la suite commencer à descendre, c'est seulement après qu'il faut commencer à descendre. Eh bien les pilotes, quand ils sont arrivés à D16, ils sont arrivés à 10 500 pieds, ils sont arrivés à l'altitude de la marche suivante. Maintenant, quand ils sont arrivés à Sierra, quand ils sont arrivés très souvent, deux fois par semaine, l'aéroport de Karachi. Des fois ils venaient en Boeing 707, des fois ils venaient en Airbus A300. Le vol était très prisé par des occidentaux. En particulier, il prenait un vol de Londres-Karachi. On allait trouver beaucoup d'Européens, on allait trouver des Américains sur ce vol. Et après de Karachi, il prenait le vol suivant vers Katmandou, qui allait les mettre au pied des montagnes. Ce jour-là, on a dans le cockpit un commandant de bord, on a un copilote et un mécanicien navigant. C'est un Airbus A300, il se pilote A3. Le problème déjà, c'est que le commandant de bord et le copilote ne s'entendent pas. Il y avait une mauvaise relation entre eux, déjà à la base. Deuxièmement, le commandant de bord n'aimait pas l'aéroport de Kathmandu. Précédemment, il avait eu un souci, il avait reçu un blâme de la part de sa compagnie. précédemment, il avait fait un atterrissage un petit peu rapide, c'est-à-dire que comme la pente de descente à Kathmandu est extrêmement raide, il est très difficile de contrôler la vitesse de son avion et quand il est arrivé au seuil de piste, son avion était un peu trop rapide, il a touché, il a commencé à freiner et un pneu qui a éclaté. Il avait surchauffé, dû à l'énergie excessive de l'appareil, Le pneu avait éclaté, ceci avait justifié une enquête, avait justifié un rapport et puis une lettre assez sèche envoyée par le chef pilote à ce commandant de bord là. Depuis, il avait développé une mauvaise relation avec l'aéroport de Katmandou qui n'aimait pas. Nous sommes toujours durant la moussant, ça veut dire qu'il y a beaucoup de nuages, de la pluie. Et puis déjà sans nuages, c'est un aéroport extrêmement délicat, entouré de montagnes. Alors quand ces montagnes commencent à être cachées par des formations nuageuses, ça rend l'approche extrêmement complexe. D'autant plus qu'on est dans un scénario où on n'a pas d'ILS. Ça signifie qu'on n'a pas de système qui permet aux pilotes d'avoir un guidage latéral et un guidage vertical, on est plutôt dans le contexte d'une approche de type VOR DME, ça veut dire que les pilotes savent où est l'axe de piste, ils savent s'ils sont à droite ou à gauche de celui-ci, savent la distance par rapport à la piste, mais n'ont pas de guidage vertical en temps réel. Ça veut dire qu'ils doivent suivre une approche pratiquement en escalier. Ça veut dire à peu près comme ceci. C'est une approche qui se fait en escalier et à chaque fois ils doivent descendre une marche, une marche, une marche. Chaque marche étant définie par un marqueur, qui peut être soit un marqueur physique, ça signifie une radiobalise, ou bien défini par, le plus souvent, par une distance par rapport à la balise qui est au niveau de l'aéroport, la balise KTM. Maintenant, chaque marche a une allumée de GPWS, mais de GPWS simple. La différence, c'est le « E ». Le « E », ça veut dire « Enhanced », ça veut dire « Amélioré ». Donc ils avaient l'ancien modèle de GPWS dit non amélioré. Alors la différence est très simple. Le GPWS dit amélioré a une carte mondiale. Et donc il est capable de lire, il est capable de savoir la position de l'avion et savoir ce qu'il y a devant. Et donc comparer, il se dit non, là tu vas vers une montagne. Le GPWS n'a pas cela. Le GPWS va réagir par exemple à une variation d'altitude ou à une variation de hauteur. Sauf que Si on a une montagne comme ceci et qu'on a un avion qui s'en approche avec l'ancien mode de GP2000 à l'autre, il leur dit nous attendons une météo assez marginale. Un peu plus tard, Les pilotes qui avaient fait cette approche précédemment avaient reporté des conditions turbulentes et à ce moment-là, le commandant de bord revient sur le système d'adresse aux passagers et il va leur dire, restez assis, attachez vos ceintures et attendez-vous à beaucoup de turbulences. Donc en fait, il y avait déjà une certaine ambiance dans la cabine passager. À bord de l'avion, il y avait 167 personnes en tout, 155 passagers et 12 personnels navigants techniques et commerciaux. Alors, le problème c'est que les pilotes vont s'engager dans cette approche et à ce moment-là, il va y avoir une erreur qu'ils vont commettre. Je vous montre un petit peu la logique des marches de l'approche. Si je prends par exemple ici un point, je prends le point Sierra et j'ai 9500 avant et 8200 après. D'accord, donc si je prends le point Sierra, on a l'escalier qui est déterminé de cette manière. Donc on a le point Sierra, qui est à 10 000 nautiques, Sierra, donc on a la distance D10.0, ça signifie sur leur équipement DME, quand les pilotes sont sur l'axe de la piste, quand ils voient la distance 10 s'afficher, ça veut dire qu'ils sont à la verticale du point Sierra. Avant Sierra, on a une marche qui est ainsi. Cette marche dit 9000, 500, ça veut dire que avant le point Syrah, il est possible de descendre jusqu'à 9500 pieds, pas en dessous. Par la suite, par la suite, on a un petit motif, on a une petite pente qui est marquée, et on a l'altitude de la marche suivante, qui est dans ce cas là, 8200 pieds. Donc quand on regarde Ce motif, il est extrêmement simple. Avant, c'est 9500. Après, c'est 8200. Il n'y a pas vraiment de doute possible. Pourtant, les pilotes vont se tromper sur la carte. Alors, pourquoi ils ont fait erreur sur la carte ? Ça a été débattu pendant très longtemps. Plusieurs options. Là, j'ai une carte de J.P. Henderson. C'est une carte qui est extrêmement bien faite. C'est ce qui se fait de mieux sur les cartes de navigation. Néanmoins, beaucoup de compagnies ne veulent pas nécessairement payer l'abonnement à ces cartes. Donc ce qu'elles vont faire, elles vont des fois concevoir leur propre carte. Alors comme ça, c'est ce qui se fait de mieux, tout ce qui est différent de ça est inférieur. Jusqu'à maintenant, jusqu'à nos jours, on n'a pas réussi à sortir des cartes meilleures que celles-ci. Donc, beaucoup de compagnies aériennes vont fournir aux pilotes des cartes de très mauvaise qualité. On voit aussi ça chez les militaires, y compris des militaires extrêmement riches comme les militaires américains qui des fois utilisent des cartes complètement pas à la hauteur quand on compare la manière de leur présentation, leur clarté, quand on compare à ce qui se fait dans le civil. Ça, c'est le premier point. Le deuxième point qui a été évoqué, c'est que potentiellement, il arrivait à certains pilotes qu'ils trouvaient les cartes de leur compagnie tellement mauvaises qu'ils prenaient une feuille et un stylo, et il prenait des notes. Il redessinait la carte littéralement. Il redessinait la carte à main levée et quand il faisait ce dessin, parfois il se trompait. Quand il recopiait, il se trompait parce qu'il ne va plus suivre le WES. Effectivement, le radioaltimètre va réaliser que la montagne s'approche vite et il va pouvoir signaler. Mais si la montagne est verticale, et justement, le PIA 268 a frappé une montagne pratiquement verticale, si elle est verticale, le GPWS normal ne voit rien du tout et il est en train de voir qu'on a de l'altitude, on a de l'altitude, on a de l'altitude et puis 4 secondes avant l'impact il va réaliser que cette fois-ci la hauteur est en train de baisser brutalement et après c'est l'impact donc les pilotes ont vu la montagne surgir ils ont poussé les manettes des gaz, tirés sur le manche l'instant d'après c'était l'impact l'appareil a frappé le flanc de la montagne, explosé, et puis le reste des pièces a dégringolé en feu vers le bas de la montagne. L'enquête, les enquêteurs qui étaient déjà sur site, qui étaient en train d'investiguer sur le TAI 311, se sont retrouvés encore impliqués sur un deuxième drame, littéralement en deux mois. Le rapport d'accident a indiqué une chose, a indiqué que les contrôleurs aériens avait une faible estime de soi, c'est la terminologie qui a été utilisée. Les contrôleurs aériens dans cette tour de contrôle étaient timides, n'osaient pas trop se mêler de la gestion des avions, y compris quand il s'agissait de séparation avec les montagnes et les obstacles. Ils se voyaient quelque part pour la majorité, ils étaient jeunes, ils étaient peu expérimentés, et ils se sentaient diminués par rapport aux pilotes. Ils voyaient leur travail. Pour eux, être dans cette tour, ils avaient l'impression de tenir littéralement la conciergerie. Ils ne se voyaient pas comme contrôleurs, comme partenaires des pilotes, comme responsables aussi, mais ils se voyaient comme des super concierges utilisant une radio pour donner des instructions aux uns et aux autres. De sorte que lorsque le PIA, le copilote a dit « Nous sommes à Sierra 8200 pieds », Le contrôleur a rien dit. Il a dit Roger, il a dit d'accord. C'est tout, il a dit d'accord. Pourtant, il a tilté. Il a réalisé que c'était faux. Parce qu'il a la carte lui aussi. Il a même moins de chance de faire des erreurs que le pilote. Pourquoi ? Parce que les pilotes, leur planning d'une semaine va les amener à Londres, va les amener à Jeddah, va les amener à Melbourne, va les amener à Kathmandu, à Calcutta. Les pilotes, ils voient des aéroports sans arrêt, ils changent de carte sans arrêt. Si ça se trouve, cet aéroport, ils ont été trois fois dans leur vie. Alors que le contrôleur aérien, lui, il n'a qu'un seul aéroport, il n'a qu'une seule carte quelque part, qu'un seul set de procédure. Donc, il finit par les connaître par cœur. Donc, quand un avion, quand plusieurs avions toute la journée l'appellent en lui disant Sierra 9500 pieds, Sierra 9500 pieds, puis il y en a un qui dit Sierra 8200 pieds en descente. ça frappe, ça sonne comme une fausse note, c'est la méga fausse note. Néanmoins, la timidité des contrôleurs et leur faible estime de soi et la faible estime qu'ils avaient de leur métier, de leurs responsabilités, a fait qu'il a dit ok, Roger, rappelez 4DM. Il voulait qu'il rappelle 4DME, parce qu'il avait autorisé à faire l'approche, mais n'avait pas autorisé l'atterrissage. Donc à 4DME, il lui aurait dit, autorisé à atterrir, le vent, voilà, vient de telle ou telle direction. L'appel n'a jamais eu lieu, parce que 30 secondes après cet appel, c'était fini. Le PIA 268 s'était écrasé, 167 morts sur le coup, qui vient se rajouter au 113, deux mois plus tôt, où Le contrôle aérien a eu aussi un rôle extrêmement indigent, en laissant un avion entre les montagnes, faire n'importe quoi, et en ayant une communication qui n'était pas à la hauteur avec. Donc voilà, là on a littéralement 300 morts autour de Kathmandu en deux mois. Donc c'était un été absolument terrible, l'été 92, dans cette région. Voilà, la compagnie aérienne PIA est malheureusement abonnée au CFIT, au vol contrôlé vers le terrain. C'est pas parce qu'ils sont mauvais, c'est pas ça, c'est tout simplement que c'est le profil de risque de leur vol et de leur exploitation. Quand par exemple l'American Airlines, dont j'ai parlé il y a quelques temps, l'année dernière, s'était fait payer un CFIT à Cali sur un 757, tuant tout le monde pratiquement, je pense qu'il y avait un survivant, C'était le profil de risque. C'est arrivé à American Airlines et pas à British Airways, parce qu'American Airlines allait dans ces terrains-là, alors que d'autres compagnies les boudaient, d'autres compagnies les évitaient. Le Pakistan est un pays extrêmement accidenté. La région, la majorité des aéroports sont situés dans des zones montagneuses avec de grosses difficultés, de sorte que les Pakistanais doivent évoluer dans des conditions difficiles. Mais si on avait une compagnie européenne, sans nécessairement citer de nom, si on avait une compagnie européenne qui avait la même équation que la compagnie pakistanaise, c'est clair qu'elle aurait eu presque autant d'accidents. Voilà mes amis, merci d'avoir écouté jusqu'ici et on se retrouve dans une autre vidéo. A bientôt.