Dans cette vidéo, Aldo Sterone explique comment les processus mentaux atomiques, qui ne tolèrent pas l’interruption, peuvent conduire à des incidents graves en aviation. Il débute par une anecdote d’enfance où une interruption d’une intention de traverser la route a conduit à un accident, puis introduit la notion d’atomicité en s’appuyant sur les bases de données (transactions « all‑or‑nothing ») et le concept de « fill‑or‑kill » en finance. Il montre que les pilotes, comme les opérateurs de systèmes, sont souvent amenés à interrompre des procédures, ce qui crée des risques. L’exemple central est l’incident du 20 avril 2025 impliquant un Airbus A320‑Neo d’EasyJet qui, après un service de dégivrage, a laissé le commutateur de « ditching » (amerrissage) en position ON. Ce commutateur, lorsqu’il reste activé, ferme les valves de pressurisation; en mode manuel cela empêche la pressurisation et provoque une perte de pression cabine, déclenchant un Mayday qui est finalement annulé lorsque le commutateur est désactivé. Aldo détaille le fonctionnement du commutateur, les conséquences potentielles (dépressurisation insidieuse) et souligne que l’incident a été classé grave par les autorités britanniques. Il illustre ensuite d’autres cas où l’interruption d’une action peut être dangereuse, notamment le transfert de carburant sur un Diamond où le bouton de pompe doit rester enfoncé, sinon le pilote risque d’oublier et de provoquer un déséquilibre. Enfin, il propose que les procédures soient conçues pour tenir compte de ces limites cognitives, en gardant les mains sur les commutateurs critiques et en évitant les interruptions non gérées. La vidéo se conclut par des remerciements aux soutiens Patreon et un appel à la vigilance.
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Mes amis, bien le bonjour. Cette vidéo peut te sauver la vie. Je devrais pas dire sauver, je devrais dire prolonger, parce que c'est pas moi le sauveur, mais on se comprend. Les vidéos d'aviation ici ne sont qu'un prétexte, finalement, qu'un prétexte, une occasion pour partager des informations universelles sur la sécurité collective mais aussi individuelle. Il y a des gens qui sont dans la médecine, dans le nucléaire, qui écrivent en disant que Ces vidéos leur ont beaucoup apporté, mais ça apporte aussi aux gens au jour le jour, dans leur vie quotidienne, comme cette vidéo en particulier. Regarde, j'avais 5 ou 6 ans, je pars de la maison pour aller acheter un enjeu. C'était, pour ceux qui savent, c'est de la karatéka, voilà, le plan national. On nous laissait sortir seul à cet âge. C'était de par la grande confiance que nous avions les uns dans les autres en ces temps-là. Alors je disais que j'arrive au bord de la route et je veux traverser parce que j'avise le marchand ambulant avec sa chariote, il était de l'autre côté de la route. Donc je veux traverser, il y a deux gamins de mon école qui m'interpellent et disent Hey, salut, tu fais quoi? Tu veux aller acheter chez ce gars? Ils avaient deviné mon intention. Je réponds par l'affirmatif, ils me disent Ah bah, il est de l'autre côté. OK, tu vois, c'est juste un échange qui ne sert à rien, qui me fait perdre quelques secondes. Et sur ce, je traverse, je traverse. Et puis voilà, je me réveille à l'hôpital. J'avais été renversé par un véhicule, par une voiture. J'avais rien, j'étais un peu secoué, des égratignures partout sur le corps, mais rien d'autre. L'assiette et l'argent ont disparu, nonobstant ce que je vous ai dit tout à l'heure sur la confiance, n'est-ce pas? Et qu'est-ce qui s'est passé? Qu'est-ce qui s'est passé vraiment? Parce que ça aurait pu être, là ça a été une voiture, une voiture noire, une Peugeot 204 conduite par une femme. Eh bien, ça aurait pu être un camion, ça aurait pu être un berlier. Dans ce cas-là, cette vidéo n'aurait même pas existé, on serait même pas en train d'en parler, ça n'aurait pas été un problème. Donc pour vous dire qu'est-ce qui s'est passé ici? Il y a un processus mental qui a été engagé. Je veux traverser. Après, il a été interrompu par une conversation ou autre. Après, il a été réengagé là où il a été laissé et bam! Le processus mental, beaucoup de processus mentaux ne supportent pas le recyclage, ne supportent pas l'interruption. On dit que c'est des— si j'utilise une terminologie de bases de données, ceux qui gèrent les bases de données savent ce qu'on appelle atomicité. C'est quoi l'atomicité d'une base de données? Atomique, ça veut dire que l'écriture qui va se faire sur la base de données, elle sera soit faite intégralement, soit pas du tout. La base de données de ta banque, elle respecte le principe d'atomicité. Sinon, ce qui peut se passer, s'il y a un problème ou un plantage ou une coupure de courant électrique au moment où tu retires de l'argent, imagine que par exemple il se retrouve avec une base de données où on dit il y a quelqu'un qui a retiré 200 mais on sait pas qui c'est. Tu vois, c'est pas possible, ça n'existe pas ça. Atomique, atomique, ça signifie c'est on le fait ou on le fait pas, mais c'est indivisible. En aviation, je te donne un exemple tout bête le décollage. Le décollage, il y a énormément d'étapes qui se succèdent lors d'un décollage, mais finalement c'est un processus, cognitivement parlant, c'est un processus atomique. Il y a pas de Y a pas de c'est soit on le fait, soit on le fait pas. Il y a un moment où il peut être interrompu, il est interrompu. Mais si le décollage, mettons, un avion accélère, après il y a un problème, ralentit les gaz, commence à freiner, il y a pas de ah non, finalement c'était pas un gros problème, vas-y, vas-y, remets les gaz. Il n'est pas réengagé, c'est, il est atomique. Soit on le fait, soit on le fait pas, on ne le divise pas. On disait que l'atome n'était pas divisible, quoique on s'est trompé, mais voilà. Atomique dans le sens indivisible. On peut aussi utiliser des terminologies de marché. Tu sais, dans le marché, tu fais passer un ordre, tu veux vendre des actions par exemple, ou acheter des actions. Tu as une option que tu coches pour ton courtier qui s'appelle fill or kill. Ça signifie soit tu exécutes l'ordre entier, soit tu le détruis. Il n'y a pas de tu ne vas pas, tu ne vas pas m'acheter la moitié à ce prix, l'autre moitié à ce prix-là, etc. Fill or kill. Je t'envoie un ordre pour 1000 actions, je les veux toutes à ce prix-là, sinon au revoir. Donc on a un attachement en tant qu'humain et ça, c'est un biais cognitif que nous avons tous, y compris moi qui suis en train de vous parler de ça. C'est quelque chose qu'on voit tous en nous. C'est notre attachement, des fois démesuré, à des processus cognitifs, des processus mentaux. Regarde, si quelqu'un m'emplafonne ma voiture, Il recule. Pam! J'ai un peu de toile froissée. Je ne vais pas la jeter et acheter une autre. Je vais la faire réparer. C'est normal. Il y a plein de choses qu'on répare. Si, je sais pas moi, si mon ordinateur que j'ai payé très cher a un souci, je ne vais pas aller le jeter à la poubelle et acheter un autre. Je vais le réparer. Il manque un ventilateur, il manque je sais pas quoi. Il y a une barrette de RAM que je vais changer. Je ne vais pas le jeter. Mais le problème, c'est que très souvent, on va prendre cette mentalité-là, on va l'attacher à des processus mentaux. Un processus mental qui est emplafonné, qui est tordu, qui a un problème, on jette à la poubelle et on refait. Mais on ne le fait pas en réalité. En réalité, ce qu'on fait, on cherche à réparer. Et c'est là où le problème. Je te donne un exemple tout bête. Tu cherches à traverser la route, tu veux traverser la route et sur le passage piéton, passage clouté, Bam! Tu réalises que t'es en train de te tromper de route. Tu es en train de traverser à mauvais escient. Que l'adresse que tu voulais, elle est de l'autre côté, elle est pas de l'autre côté où t'es en train d'aller. Tu fais quoi? La sécurité. Si tu veux aller du côté de la sécurité, tu continues à traverser parce que tu t'es engagé. C'est atomique. Tu ne peux pas casser le processus mental au milieu de la route, t'arrêter, faire demi-tour, regarder si c'est vide. Repartir, tu ouvres la boîte de Pandore. Le danger se niche là, tu vois. Donc ce qu'il faut faire, c'est dire bon bah je l'ai engagé, je continue, je continue, je traverse. Après j'arrive de l'autre côté, je regarde sur le trottoir, je reviens. Il y a eu beaucoup de, et beaucoup de veuves et d'orphelins. Si on regarde les accidents d'aviation, si on regarde les erreurs médicales, les erreurs médicales en chirurgie, c'est tout le temps. Il commence quelque chose, ils sont en train de suivre un protocole, bam, il y a une interruption, il y a une urgence, il y a Il y a une infirmière qui rentre, ouvre la porte du bloc pour parler d'un truc, etc. On était où? Chaque fois qu'on se pose la question «on était où?», on risque d'ouvrir la boîte de Pandore. La boîte de Pandore, elle est là, elle a commencé à s'ouvrir. Je vous raconte une histoire. Le 20 avril 2025, eh bien, il y a un avion d'EasyJet qui va décoller le matin, un Airbus A320 qui va décoller le matin de Bellechasse pour pour aller à Palma. Il est blindé, 183 personnes à bord. Donc on a un captain qui est très expérimenté, pas un problème d'expérience vraiment, mais sauf qu'il a à sa droite un copilote qui a été recruté récemment, jeune copilote qui commence, qui est en train de faire ses premiers segments sur Airbus A320, c'est le début de sa carrière. Et donc si tu veux, ça va créer pour le copilote Pour le commandant, ça va créer une charge additionnelle. Ça signifie, au lieu d'avoir un copilote sur lequel il peut compter, il a un copilote qui doit monitorer, qui doit surveiller, qui doit aider. D'accord, donc tu vois, il y a ça déjà. On est le matin et il y a du givrage. On est en avril, mais ça givre quand même. Les pilotes décident qu'il faut appeler les services de dégivrage. Ça signifie venir avec du glycol, le camion avec la lance très puissante, et puis arroser l'avion. OK, en préparation de ceci, donc il commande la dégivreuse, mais en même temps il prépare l'avion pour cela. Donc ce qu'il faut faire, bon bah, fermer les portes, tout ça, et attention, appuyer sur le bouton de ditching, le bouton d'amerrissage. Tu dis, mais c'est quoi le rapport entre l'amerrissage et ce que le glycol? En fait, l'histoire est la suivante, c'est que Dans l'Airbus, il y a un bouton ditching, amerrissage. C'est un bouton qui est utilisé dans des cas extrêmes, comme un petit peu l'histoire de l'amerrissage sur Luton. Il fait quoi ce bouton? Eh bien, en un seul bouton, il est possible de fermer énormément de choses. Il y a des valves, par exemple, de prise d'air dans les réacteurs, d'accord. Donc ils vont être fermés, les bleed air valves. Donc ça, ça permet de prendre de l'air du compresseur et puis le faire passer à travers tout tout un système pour pressuriser l'air de l'avion. Donc ça, c'est fermé. Les valves qui permettent de décharger l'air depuis la cabine, le faire sortir, ça sera fermé. D'autres valves d'entrée d'air seront fermées. Les valves de refroidissement d'instruments, les instruments, surtout quand l'avion est au sol, les instruments ont tendance à chauffer, donc il y a des valves permettant de faire sortir l'air chaud, elles seront fermées, et ainsi de suite. Donc si tu veux, Le bouton permet en un seul coup de fermer énormément de valves qui en tout, qui en tout, là en réalité, qui serait si l'avion était dans l'eau, si on imagine putativement que l'avion était dans l'eau, eh bien toutes ces valves seraient sous la ligne de flottaison. Ça permet en réalité, en cas d'amerrissage, d'éviter que l'eau ne rentre ou ralentir l'entrée de celle-ci, et puis permettre un peu plus de temps de flottaison et un peu plus de temps d'évacuation en réalité. Voilà, donc ils appuient sur ce bouton, les services de déneigement arrivent, jettent un coup d'œil, ils disent écoutez, il n'y a plus de neige, il n'y a pas de neige, il n'y a pas de glace, il n'y a rien. Si tu veux payer 20 000 je peux le faire, mais là il n'y a rien. Donc sur ce, l'opération a été annulée, d'accord. Donc Tu vois, on a une opération mentale et un processus qui a été annulé. Et très souvent, dans les processus mentaux qui concernent une interaction entre un humain et une machine, l'interruption mentale est quelque chose qu'il faut surveiller vraiment parce que c'est là où le danger se niche. Donc, OK, c'est bon, ben il y a pas de souci, on va partir. D'accord, donc démarrage des moteurs. Ils obtiennent l'autorisation de rouler. Tout va bien. Sally décolle et puis elle monte au niveau 390. Ils arrivent au niveau 390. Soudainement, il y a un problème. Ils ont une alarme. L'altitude de la cabine est en train de monter. Ça signifie qu'il n'y a pas de pressurisation. Alors bon, ils sont en train d'aller gentiment vers une situation de dépressurisation. Donc les choses sont sérieuses. Le capitaine demande au copilote qui vient de commencer sa carrière, mets-toi à sa place, et qui doit donc prendre la radio et balancer le premier Mayday de sa carrière, il vient seulement, bon tu vois ce que je veux dire, il doit balancer un Mayday. Il lui dit mets ton masque à oxygène, fous l'oxygène sur 100%, donc ils mettent l'oxygène 100% et puis ils entament une descente d'urgence. Lors de la descente, le capitaine commence à regarder, il se dit mais Qu'est-ce qui s'est passé? Il commence à chercher un petit peu pour voir. Et là, soudainement, donc il augmente la luminosité du tableau de bord et des lumières. Il y a des boutons de dimmers en fait qui permettent de réduire ou d'augmenter la luminosité de tous les boutons, les instruments. Il met tout au maximum et là, il jette un coup d'œil au-dessus de sa tête et vers le tableau de pressurisation. Il voit un truc il y a un switch gardé, c'est le switch de Ditchy, c'est un switch gardé, ça signifie qu'il est protégé, il y a quelque chose dessus, il est protégé. Et en fait, il voit qu'il est allumé, on, et il réalise, il réalise qu'il a oublié de l'éteindre, que lors de l'interruption, eh ben, il a laissé le switch allumé. Le problème, c'est qu'une fois que le switch est laissé allumé, quand la pressurisation est sur automatique, Eh ben, les valves sont quand même fermées. Si la pressurisation est sur manuel, eh bien, les valves s'ouvrent parce que le manuel, parce que c'est un switch d'override si tu veux. Les switches d'override, c'est des switches de dépassement. Ça signifie tu as un système automatique, mais cette fois-ci on va appuyer, on va passer par-dessus, même si le système automatique veut ouvrir, c'est pas grave, on ferme. Tu vois, il y a une urgence, c'est pour ça que le switch est gardé. Mais après, si on est en manuel, ben on peut override l'override, tu vois. Ça peut être, ça peut être confus par moment. Donc ce qu'il fait, il arrête. Donc il va mettre ça sur off. Et ce qui va se passer, c'est qu'ils arrêtent leur descente au niveau de 100 et réalisent que cette fois-ci, la pressurisation a repris doucement. Et puis ils annulent donc le Mayday et ils décident de continuer à destination. Donc ils arrivent à destination, à Palma, tout le monde, voilà, serviette de plage et on y va. On est juste passé à côté, on n'a pas réalisé. Donc c'est C'était un incident grave. Il était considéré par les autorités britanniques comme un incident grave. Grave parce que ça aurait pu finir en dépressurisation, en particulier dépressurisation insidieuse comme il y a eu, tu te rappelles, le Helios qui était largement couvert sur ce canal où on a fini avec un Boeing 737 qui volait en fantôme avec à l'intérieur tout le monde inconscient. Donc ça a été, on a considéré que c'était un incident majeur malgré le fait qu'il n'y a pas eu de casse ni de blessés et tout, mais C'est à cause de son potentiel, n'est-ce pas, son potentiel de dégâts, tu vois. Donc voilà, je trouve qu'il y a une leçon très importante ici à dégager au sujet de ces processus mentaux et de leur atomicité, et du fait que quand on interrompt quelque chose, ça devient— c'est toujours, tu sais, je te donne un exemple. Chose à l'aéroclub au Royaume-Uni, je volais sur Diamond. Le Diamond, bon, le problème c'est qu'il est très sympa comme avion, n'est-ce pas, mais tu as le carburant qui peut être pris que d'un seul réservoir et pas de l'autre. Donc tu as 2 réservoirs, tu as un sur chaque aile, et en fait le moteur ne peut prendre que d'un réservoir. Donc si tu ne fais rien, il finira par te vider un réservoir et puis s'arrêtera, il sait pas prendre de l'autre. Donc ce que tu dois faire régulièrement, et je sais pas pourquoi Je sais pas pourquoi ils ont fait ça, ça n'a aucun sens. Régulièrement, tu dois activer une pompe, tu dois appuyer sur un bouton pour transférer le carburant vers le réservoir duquel le moteur consomme. C'est pas l'aviation générale, c'est une catastrophe les systèmes de carburant. Et en fait, le problème avec ça, c'est qu'imagine, tu es en train de transférer le carburant, donc tu appuies sur un bouton et c'est pas un bouton à ressort, il reviendra pas au neutre si tu le lâches. T'appuies, il va le faire jusqu'à littéralement vider le carburant d'un côté, sur-remplir l'autre réservoir. Et s'il le sur-remplit, eh bien, ça commencera même à dégager depuis les vannes, ça ira dehors. Donc tu vois, c'est une situation qui est très délicate. Le cerveau humain n'a pas d'option, n'a pas de fonction mentale d'interrompre et de reprendre. Elle est mal foutue cette fonction-là. Il y a plein de fonctions que nous avons qui sont bien, mais celle-là, elle est pas très bonne. Et en fait, imagine, il y a un appel radio. Ou bien imagine, il y a autre chose à faire. Tu sais que je m'étais obligé, j'ai créé ma propre procédure, ce qui n'est pas toujours bon parce que ça peut avoir d'autres effets secondaires. C'est que tout le temps que j'utilisais le switch, je devais avoir la main dessus. Si jamais il y a un appel radio ou autre que je dois faire, ce que je fais, tu sais ce que je fais? Je remets sur off la pompe de transfert, je fais ce que j'ai à faire et après je la rallume et je garde la main dessus tout le long. Où je suis en train de faire le transfert. Donc, parce que c'est une manière de reconnaître qu'il n'y a pas dans ma tête, il n'y a pas une fonction évoluée qui permet d'interrompre et de reprendre un processus. Si je joue avec ça, je sais qu'assez rapidement, en quelques, en quelques situations qui se répètent, je finirai par oublier. D'accord, mais il faut le reconnaître d'avance, reconnaître notre humanité et notre limite. Les reconnaître pour éviter que la nature nous apprenne cela à nos dépens. Voilà, merci d'avoir regardé cette vidéo. Merci à ceux qui regardent les vidéos qui sont soit partagées sur Patreon, soit qui sont partagées sur la partie abonnement payant de ce canal. C'est ceux-là qui permettent par leur soutien à ce canal de continuer à exister et vous apporter tout ce contenu. Merci et on se voit dans la prochaine.
