Stockport 1967 : Retour sur un tragique accident aérien oublié

Les amis, bien le bonjour. En 1945, à la fin de la Deuxième Guerre mondiale, les Américains se sont retrouvés avec énormément de chaînes de montage et d'usines pour des hélices, des moteurs, des avions, et ils ne savaient pas quoi en faire. Même si des guerres de moindre envergure que la Deuxième Guerre mondiale allaient survenir, il fallait bien trouver une destinée pour ces usines-là. Alors ce qu'on a fait, c'est qu'on a pris les modèles de militaires, des modèles qui étaient tentant de se servir comme transporteurs de troupes ou comme bombardiers. Et puis on les a modifiés, on a fait des variants, si vous voulez, pour le civil. C'est ainsi qu'on a pris le Douglas C-54 Skymaster, c'est une sorte de DC-3, vous reconnaissez un petit peu le nez, un peu le museau du DC-3, mais avec quatre moteurs qui étaient utilisés comme transporteurs de troupes. Et on a fabriqué le Douglas DC-4. Par la suite, le Douglas DC4 a servi qu'en base à fabriquer ce qu'on a appelé l'Argonaut. L'Argonaut, le C4 Argonaut. Si tu veux, c'est la même cellule à peu de choses près, mais on a changé les moteurs et on a utilisé des Rolls Royce Merlin. fabriqué au Royaume-Uni. Donc l'Argonaut est la version britannique du DC-4 qui lui-même est une version, une variante du C-54 Skymaster. Donc nous sommes dans des configurations qui ont été imaginées durant la deuxième guerre mondiale voire avant celle-ci. Donc on est sur des architectures extrêmement anciennes, compliquées, peu ergonomiques. Parfois, guérobliges ont été fabriqués à la va-vite, et on a hérité de tout ça dans le civil dans les années 50 et 60. Parce que, tout simplement, quand il s'agissait de fabriquer les variants civils, on n'a pas fait du re-engineering en profondeur, on n'avait ni le temps, ni les moyens, la motivation, on a pris la même chose, on a juste enlevé les plaques de blindage, quand il y avait des soutes pour lâcher des bombes, on les a éliminées, et puis pour le reste, on a mis des sièges en cuir, tiré de la moquette, et puis voilà, c'est tout. Le reste n'a pas changé. Nous sommes le 4 juin 1967. En ces temps-là, le transport civil en avion à réaction était quelque chose, était déjà là. Mais en même temps, il y avait énormément d'avions de ligne qui étaient encore à hélice. Et c'était des avions, comme je l'ai expliqué, d'ancienne conception. Nous avons le 4 juin 1967 un avion de la compagnie British Midlands. C'est une compagnie qui a été créée à l'époque, qui faisait du charter avant que Ryanair ne naisse, et qui a existé d'ailleurs jusqu'à grosso modo 2012. Cette compagnie avait organisé un charter entre Palma en Méditerranée et Manchester. L'appareil décolle à 5 heures du matin et il y avait 84 personnes à bord. Il remonte au-dessus de la France, il croise la Manche, il arrive sur le Royaume-Uni, il dépasse Londres, et puis vers 10h du matin, il est en approche sur Manchester. Et bien, à un moment donné, il va être sous contrôle radar, il y avait un radar, même s'il était rudimentaire à l'époque, par exemple, le radar de l'époque n'indiquait pas l'altitude. Aujourd'hui, le radar indique l'altitude, mais en fait, il y a une sorte de hack, si tu veux. Il y a une sorte de... Ce qu'on a fait, c'est qu'on lui a adjoint ce qu'on appelle le radar secondaire. C'est tout simplement, on a installé un transpondeur à bord des avions et le transpondeur parle à un radar, dit radar secondaire, qui lui va donc rajouter sur le scope, sur l'écran du contrôleur aérien, il va rajouter l'altitude. Mais l'altitude que voit le contrôleur aérien vient de l'avion. Mais à cette époque, on n'avait pas tout ça. À cette époque, on avait des radars qui était en réalité du surplus militaire, qui avait été détourné pour un usage civil, et ils indiquaient tout simplement un avion qui bougeait à droite à gauche, on pouvait savoir sa vitesse, sa direction, mais on ne pouvait pas voir son altitude. Un détail important. Donc, notre avion va vers une balise non directionnelle, c'est un NDB, presque plus utilisé aujourd'hui, Et puis après, il va vers l'ILS. On lui donne un câble pour intercepter l'ILS de la piste 24. Donc l'ILS, c'est ce système électronique qui permet une approche dans des conditions de visibilité réduite. Et ce jour-là, la visibilité était réduite. Il y avait un ciel couvert, 8 octets. à 5000 pieds et après il y avait d'autres couches, en particulier une couche de 7 octa quand même à 400 pieds et 3 octa à 300 pieds. Alors l'octa que je suis en train d'utiliser c'était une mesure qui a été le standard dans l'aviation jusque dans les années 90, elle a été éliminée depuis. L'octa c'était Le météorologue qui divisait le ciel en 8 segments et après qui donnait combien de segments sur les 8 sont couverts de nuages. Donc si on dit par exemple 4 octa, ça veut dire que la moitié du ciel est couverte. Si on dit 7 octa, c'est que les nuages sont extrêmement denses et qu'il y a de temps en temps des petits passages qui comptent pour un huitième. 8 octaves, c'est 100% couvert. Et à l'époque d'ailleurs, on donnait même le type de nuage. On disait incumulus, on disait stratus, on disait des choses comme ça. Ce qu'on ne dit plus aujourd'hui. Donc je pense que l'aviation a perdu en éliminant ce système-là qui était plus pointu, plus détaillé. Toujours est-il, vous l'avez bien compris, si on parle de 7 octaves à 400 pieds, c'est qu'on est dans une météo un petit peu, voilà, un petit peu bouchée. On est en juin et on comprend pourquoi ces touristes sont partis profiter du soleil en Méditerranée parce qu'il n'y en a pas au Royaume-Uni. Il n'y en a jamais eu. Alors, la visie est de 1600 mètres avec quand même des précipitations. Ce n'est pas une météo glorieuse, si tu veux. Notre avion est en approche, il est sur le point d'intercepter l'ILS, quand soudainement, à droite on a un copilote qui lui fait l'approche, il a 21 ans, il est relativement jeune, et puis on a à sa gauche un captain qui fait presque 11 000 heures de vol, il a 41 ans, beaucoup plus expérimenté, et en fait le problème c'est qu'à un moment donné, ils sentent qu'ils sont en train de perdre le contrôle de l'avion. en fait ils sont à quelques minutes d'atterrissage et puis soudainement l'avion commence à faire n'importe quoi. Ce que va faire le capitaine, il va tout de suite contacter la tour de contrôle en leur disant on va faire une remise des gaz, on va annuler cette approche parce qu'ils sentent qu'ils n'arrivent pas à contrôler l'avion. Il en prend le contrôle d'ailleurs au copilote et il essaie de gérer. Mais il voit qu'il est avec un avion ingérable. Quand le contrôleur lui demande c'est quoi votre problème, il dit on a un problème de RPM, ça signifie de révolution par minute, de rotation, de vitesse de rotation. On l'espèce, le commandant, quand il prend le contrôle, il sent que l'avion a brutalement envie d'aller vers la droite, très très fortement vers la droite. Donc qu'est-ce qu'il fait ? Avec le pied, avec le palonnier, il braque complètement la gouverne de direction à gauche, mais en fait, ce braquage à gauche, même à fond, lui donne à peine le contrôle sur l'avion, qui commence doucement à perdre de latitude. Mais il perd en même temps la vitesse, ça signifie qu'il n'y a pas assez de puissance, il est en train de perdre de la puissance, et les pilotes sentent confusément qu'ils ont un problème avec le ou les moteurs droits. Ils font une grande boucle, ils font une tour, ils croisent l'axe de l'ILS, donc l'axe de piste. Ils font une grande boucle de 360°, pour revenir s'aligner. Le problème, c'est que pendant qu'ils font ceci, ils sont en train de perdre de l'altitude. Et ils n'y peuvent rien. Ils n'ont plus assez de puissance pour rester en vol. Le contrôleur voit aussi autre chose. Il les voit faire la boucle, mais il voit leur vitesse qui est en train de baisser. Donc l'avion est de plus en plus lent. Le commandant de bord est en train de voler à peine au-dessus des 100 nœuds. Et le cercle vicieux, si tu veux, c'est qu'avec ces avions, dans cette configuration-là, quand il y a les moteurs en panne, c'est que tu as besoin de vitesse. Parce que quand il y a de la vitesse, il y a une autorité forte de la gouverne de direction. Et ceci permet de contrôler l'avion avec une certaine facilité. Mais quand on a une situation où on n'arrive pas à garder de la vitesse, où on est en train de ralentir, il y a le moment où les commandes de vol n'ont pas assez d'autorité, il n'y a pas assez d'air dessus pour créer des forces aérodynamiques suffisantes. Donc on sent doucement qu'on est en train de perdre le contrôle. Pour éviter que sa vitesse ne se dégrade trop, qu'est-ce qu'il fait le commandant ? Il laisse filer de l'altitude, ça signifie il laisse l'avion descendre. Et le problème, c'est qu'il est trop loin de la piste, il y a quelques kilomètres encore de celle-ci, et l'avion est en train de descendre sans arrêt. Alors, le contrôleur demande régulièrement l'altitude, et à chaque fois qu'on est dans l'altitude, elle est de plus en plus basse. Là, on passe sous les 1000 pieds, et il semblerait qu'il n'y a pas moyen de contrôler cet avion. À ce moment-là, on passe sous les nuages, surgit la ville de Stockpolt, les maisons remplissent complètement les hublots, Et puis, à un moment donné, le capitaine survole quelques maisons, il y a juste dans les constructions, il y a une sorte d'interruption, il y a une sorte de terrain vert entre les constructions, et le commandant de bord sait que c'est maintenant ou jamais. Il sait que s'il doit s'écraser, il vaut mieux qu'il s'écrase là, parce que s'il continue encore pendant 10 secondes, vu la pente qu'il est en train d'avoir, il va finir contre les maisons en face. qu'est-ce qu'il fait ? Il réduit complètement les gaz et puis l'avion part et il tombe comme une pierre. Donc il tombe, l'aile droite va se casser, elle va se déchirer, l'avion se déchire en deux. Il y a une force formidable que prend cet appareil, on est en train de parler d'à peu près 9G, et puis il s'immobilise. Il y avait un commissariat juste derrière, un commissariat de Stockport. La police sort en courant, des volontaires viennent et puis ils arrivent sur l'avant de l'avion qui est éventré. Le cockpit a été sectionné, la partie avant du cockpit a été sectionnée puis jetée au loin. On va la retrouver, d'ailleurs, le cockpit sera retrouvé sur une voiture. Il avait complètement écrasé une voiture et à l'intérieur, On va trouver le captain qui était vivant, donc il a été emmené à l'hôpital. Le copilote a été retrouvé vivant aussi, mais une fois qu'il arrive à l'hôpital, il est déclaré mort. Donc le copilote est décédé. On a retrouvé une hôtesse de l'air aussi qui a été éjectée, puis elle est blessée, mais elle est en vie. Et puis, on va essayer de secourir les passagers. Pendant ce temps, l'alerte a été donnée. Alors, on a des camions, des tonne-pompes, des camions à eau, des camions de pompiers qui contiennent des réservoirs d'eau qui sont en train d'arriver de la ville. Et puis, on a aussi, depuis l'aéroport, ils ont appris que l'avion était tombé sur Stockport. Et puis, ces camions avec des canons à mousse ont démarré aussi de l'aéroport et foncent vers le lieu de l'accident. Le problème, c'est que malgré l'intervention extrêmement rapide des pompiers, leur arrivée extrêmement rapide, ils ne pourront pas empêcher le drame. Pourquoi ? Au moment où l'avion s'est ramassé, sous cet impact extrêmement fort de 9G, il y a plusieurs choses qui vont arriver. Le plancher s'est cassé, les sièges, les rangées de sièges se sont désolidarisés. Et après, on commençait à tomber les unes sur les autres. Donc ce qui s'est passé, c'est que beaucoup de gens se sont retrouvés emprisonnés dans un amas de sièges. Donc ils tombent sur le dossier de sièges qui est devant, et puis le siège arrière leur tombe dessus. Donc beaucoup étaient vivants, mais il fallait les... comme disent les pompiers, il fallait les désincarcérer. Ça signifie qu'il aurait fallu un travail de langue à laine, avec des machines et tout, pour aller couper le métal, pièce par pièce, pour pouvoir les sortir de là. Deuxièmement, ce qui s'est passé, et ça, ça a été observé dans beaucoup d'accidents de cette époque, c'est que... on réfléchissait pas nécessairement en termes d'ergonomie, de sécurité, d'accidents, tout ça. Enfin, on faisait un petit effort, mais l'expérience ou le retour d'expérience était extrêmement limité. Donc qu'est-ce qu'on a fait ? on avait installé sur les sièges une barre de métal. Donc sur chaque rangée de sièges, on avait installé une barre de métal pour les renforcer, pour les tenir ensemble. Cette barre de métal était au niveau des jambes des passagers, de sorte que ce qui se passait en cas de décélération extrêmement brutale, comme ici, les jambes partent, tac, tapé, donc ça c'est les jambes du passager, il assis comme ça, la barre est devant, il la voit pas en temps normal, il la considère pas, mais en cas d'impact brutal, les jambes font ceci. et elles reviennent. Quand elles reviennent, en fait, elles sont cassées par cet impact-là. Donc, énormément de blessures aux membres inférieurs ont rendu l'évacuation de personnes autrement vivantes, ont rendu cette évacuation difficile parce qu'ils ne pouvaient pas sortir par leurs propres moyens. Il y avait 86 personnes dans l'avion. Donc on réalise que si on a mis une minute par personne, eh bien on avait à peu près besoin d'une heure et demie. À supposer que ça soit linéaire, mais probablement il y avait des personnes qui étaient tellement enchevêtrées qu'il aurait fallu plusieurs heures pour y accéder. Le problème c'est qu'au bout de dix minutes, il y a un formidable incendie qui va se déclarer. Il y a un incendie énorme. qui va commencer par juste un peu de feu près d'un endroit où le carburant est en train de couler. C'est un carburant, on est en train de parler d'un carburant qui ressemble à du sans-plan, donc qui s'enflamme très facilement. Du moment qu'il y a des vapeurs et tout, ça va prendre feu très vite. Il a pris feu et puis l'instant d'après, les secouristes ont réussi à prendre la distance, à fuir et il n'y avait plus rien à faire pour les autres. On a eu 74 morts ce jour-là, tous de l'avion. Et le miracle vraiment de Stockport, c'était qu'il n'y a pas eu un seul blessé, il n'y a pas eu un seul mort au sol, parce qu'il y avait quand même un potentiel qu'un avion comme celui-ci, bourré de carburant et tout, il y avait un potentiel quand même de faire des dégâts au sol, peut-être même supérieur au nombre de passagers transportés. OK. L'enquête va débuter. Le capitaine, il est un petit peu sonné, il est à l'hôpital, il a reçu un coup sur la tête, il a la mâchoire fracassée, tout ça. Mais bon, il se réveille un petit peu et les suscédations, il ne se rappelle plus de grand chose. Il ne se rappelle plus de grand chose. Ses souvenirs s'arrêtent à un moment au milieu du vol. Le reste, il était au milieu du vol et puis soudainement, il ouvre les yeux, il est à l'hôpital, il ne comprend pas ce qui s'est passé. Mais il pose quand même des questions. Il se rappelle confusément qu'il y avait un problème de moteur. Les moteurs, ils vont partir chez Rolls-Royce. Ils vont les analyser, ils vont les passer au laboratoire. Et là, il y a un souci. Les moteurs n'ont pas de problème. Ils n'ont strictement aucun problème. Rolls-Royce va jusqu'à dire, malgré l'impact qu'ils ont reçu, on peut les nettoyer, les réviser, on peut même les monter sur un autre avion. Ils n'ont strictement aucun problème. Donc les moteurs qu'on avait suspectés, 3 et 4, n'ont pas de problème. Malgré que la boîte noire était rudimentaire, on a fait des tests avec un avion de type C4 et on a découvert que pour avoir les mêmes problèmes, le même profil de vol, la même perte de performance qui a été connue par cet avion-là, il aurait fallu deux moteurs en panne à droite. Ça signifie le moteur 3 et 4. Et là, l'enquête va stagner pendant plusieurs mois. parce qu'on n'arrive pas à comprendre. D'accord, on se dit, il n'y avait pas de carburant, panne sèche, mais non, il y avait du carburant. D'ailleurs, l'incendie, pourquoi il y a eu un incendie d'une telle taille ? C'est qu'il y avait du carburant encore. Donc comment ça se fait que ce carburant ne semble pas être arrivé au moteur ? Alors, on va commencer à analyser et on va découvrir une chose. on va s'intéresser au système de distribution de carburant dans cet avion. C'est un système assez complexe, une sorte d'usine à gaz, plus complexe que nécessaire, mais il est né pour une raison bien particulière. Je m'explique. Ils avaient 4 moteurs et ils avaient 8 réservoirs. Donc sur chaque demi-aile, on avait 4 réservoirs. Chaque moteur avait donc deux réservoirs. Un réservoir qu'on appelait par exemple 1 principal, 1 secondaire. Deuxième moteur, 2 principales, 2 secondaires. Et ainsi de suite jusqu'au quatrième. Donc, beaucoup de réservoirs. Un peu trop, mais il faut se rappeler. Ces avions-là ont été conçus durant la Deuxième Guerre mondiale. Or, durant cette guerre-là, il devait être possible, par exemple, de traverser un feu de DCA, de subir un feu de DCA, de revenir avec un avion qui ressemblait à une passoire, et quand même pouvoir atterrir et pouvoir voler avec cet avion. Donc ce qu'on avait fait, on avait multiplié les réservoirs pour justement dire si jamais il y a une balle qui traverse une aile de part en part, on perd un réservoir sur les 8. Donc on est encore opérationnel. Ça c'est le premier point. Maintenant, Si on installe beaucoup de réservoirs, il faut aussi pas mal de tuyauterie entre tous ces réservoirs-là et aussi des systèmes de valve qu'on appelle de crossfeed. Le crossfeed, c'est quoi ? Normalement, dans une vision simple, on a chaque moteur qui est alimenté par ces réservoirs. Chaque moteur est alimenté par ces réservoirs. Sympa. Maintenant, il y a des situations, par exemple, en cas de guerre, où on a un réservoir qui est percé, on doit pouvoir alimenter un moteur avec un réservoir différent. Ça, c'est une option. Ou bien, dans un contexte où on est en train de traverser, mettons, l'Atlantique, et on a un moteur qui tombe en panne, et on est en train de voler plus lentement, et voler plus bas, et la consommation augmente, et la prochaine Terre est à 5 ou 6 heures de vol, eh bien, le moteur qui est tombé en panne ne consomme pas de ses réservoirs et on a besoin quand même de réutiliser ce carburant et de le vectorer ailleurs, de l'envoyer ailleurs sur les autres moteurs. Donc il faut ce qu'on appelle un système de crossfeed encore une fois. Ce système était conçu de petites valves qui sont gérées par des petits leviers qui se trouvent devant les leviers qui permettent de contrôler la puissance des moteurs. Donc côté commandant de bord, on avait des petits leviers qui permettaient de faire du crossfeed sur la même demi-aile. Ça signifie que, par exemple, le moteur de l'aile gauche se nourrissait du même réservoir. Par exemple, le réservoir du moteur 2 donnait du carburant au moteur numéro 1. Pareil sur l'autre aile. On pouvait les nourrir du même réservoir. Côté copilote, il y avait d'autres petites manettes qui permettaient, selon la position où on les met, qui permettaient d'envoyer le carburant d'un côté à l'autre de l'avion. Vous pouvez, en réalité, nourrir n'importe quel moteur par n'importe quel réservoir. Mais vous imaginez l'usine à gaz ce que c'était. En plus, c'était mal documenté. Donc beaucoup de gens avaient du mal avec le dispositif. En plus, je vous ai l'écrit par simplification. Il y a deux minutes, j'ai dit oui, chaque moteur est alimenté par ses réservoirs. Ce n'était pas ça la procédure. En réalité, quand il décollait, il consommait du carburant des réservoirs auxiliaires. Donc, il mettait deux moteurs de chaque demi-aile sur un réservoir auxiliaire. Après, il passait à l'autre réservoir auxiliaire. Je vais dire, même la manière d'exploiter et de gérer le carburant était faite pour être cauchemardesque. Ce qui s'est passé, quand on a commencé à parler aux pilotes de ce type d'appareil, eh bien, ils ont dit que oui, il y a un petit souci sur l'avion. Et c'est un souci qui arrive régulièrement, qui arrive tout le temps, mais que personne n'a signalé ou bien ça a été signalé, mais jamais pris au sérieux. C'est quoi le souci ? C'est ceci, écoutez bien. Le souci, c'est qu'on a des fois ces manettes, ces petites manettes qui gèrent le crossfile. Si on veut les fermer, ne pas les utiliser, on les pousse complètement vers l'avant. Sauf qu'on ne les voit pas très bien depuis le siège du pilote, ou du commandant, ou du copilote, on ne les voit pas très bien. De sorte qu'on peut les pousser, mais si on ne les pousse pas à fond vraiment, donc si on ne les laisse qu'un tout petit peu ouvertes, que va-t-il se passer ? On a un flux constant de transfert de carburant. Ça signifie que sans qu'on le sache, on a un transfert tout le long du vol qui dure des heures et des heures. On a un faible crossfeed qui fait que, par exemple, un réservoir est en train de nourrir plusieurs moteurs. Mais on ne le voit pas. On ne le sait pas. Alors bien sûr, il y a moyen de le constater. C'est-à-dire que, par exemple, en vol, on va voir qu'il y a un réservoir qui baisse trop vite. Sur ce même avion, peu de temps avant cet accident, il y a eu un équipage qui a dit, il a vu des bizarreries. Ils ont vu qu'un réservoir baissait trop vite. Ils ont même vu un réservoir qui était en train de se remplir en vol. Parce qu'il notait régulièrement les quantités, il dit « Attends, mais j'ai bien vu là. L'aiguille est remontée. » dans un autre aiguille avait baissé mais baissé trop donc ils ont senti qu'il y avait un crossfeed mais il semblerait que cet équipage n'a peut-être pas été aussi rigoureux sur la surveillance des paramètres c'est pour ça qu'ils se sont fait piéger parce qu'il n'y avait aucune raison que soudainement les moteurs s'arrêtent parce qu'un réservoir est complètement vide et qu'ils réalisent que lorsque le réservoir est vide autre chose aussi malgré toutes les tentatives tous les scénarios qu'on a testé on n'a jamais compris pourquoi deux moteurs se sont arrêtés parce que Ce que je vous ai décrit avec les valves mal placées, oui, ça peut faire en sorte qu'un des réservoirs devienne victime de ce système qui n'est pas complètement fermé et le réservoir se vide parce que ce réservoir va partager son carburant avec tous les moteurs. Donc effectivement, il va se vider vite. Ça, c'est une cause entendue. On est d'accord. Mais ils n'ont trouvé aucun mauvais réglage capable de vider deux réservoirs. Et là, Beaucoup de théories ont plané, mais le rapport final reste un petit peu dans le vague. Maintenant, si on regarde, il y a un rapport parlementaire qui dit une phrase seulement, juste une petite phrase. Et si on la remet dans le contexte de ce vol, on va peut-être avoir une explication. Je vous raconte. Pour économiser de l'espace dans le cockpit, qui était... Généralement, les cockpits de ces avions étaient plein d'instruments qui venaient de partout. Eh bien, ce qu'on avait fait, on avait créé des instruments doubles. C'est quoi un instrument double ? C'est-à-dire, mettons que tu as besoin de la température d'un moteur. Eh bien, ce que tu fais, tu prends un instrument qui indique la température du moteur, ou bien ce que tu fais, tu as un instrument double, ça signifie il a deux aiguilles à l'intérieur, et chaque aiguille concerne un moteur, d'accord ? Pareil pour les tours, pareil pour tous les autres paramètres. Au lieu d'avoir quatre moteurs, au lieu d'avoir quatre rangées d'instruments, tu en as deux. Ça signifie que tu as chaque instrument qui indique pour deux moteurs avec des aiguilles. Tu sais que cette aiguille c'est pour celui-là, cette aiguille c'est pour celui-là. Alors, ce sont des instruments qui ont été considérés depuis toujours comme peu ergonomiques et confus. Ils encouragent la confusion, en particulier quand on est en situation d'urgence. C'est-à-dire que, quand on a une urgence, on aime bien juste pouvoir regarder les instruments et se faire immédiatement une idée. D'autant plus qu'il y avait une confusion. Ça, c'est le rapport parlementaire qui l'indique. C'est quoi la confusion ? La confusion est la suivante, suite à ces instruments, mais encore autre chose. Les moteurs, ces moteurs-là, avait un gouverneur d'hélice dit à vitesse constante. Ça signifie que le gouverneur d'hélice cherche à garder la vitesse constante de l'hélice. Donc, que se passe-t-il si, par exemple, un moteur commence à recevoir de moins en moins de carburant et commence, il est en train de tomber en panne ? Que va-t-il faire le gouverneur d'hélice ? Dans ce cas-là, il a tendance à abaisser le pas de l'hélice pour qu'elle offre moins de résistance et qu'elle garde son nombre de tours. Si on regarde à l'œil nu les tours, même un moteur qui est en train de tomber en panne, voire il est tombé en panne, on ne voit pas que les tours sont partis vers zéro. On ne voit pas que les tours ont baissé. Ça, c'est le premier point. Deuxième point. Comme l'hélice qui est en train de mouliner entraîne avec elle le turbo, ceci va garder une pression d'admission qui est cohérente avec la pression d'admission d'un moteur en fonctionnement. de sorte que l'aiguille d'admission et des tours, en tout cas tout de suite sur le moment d'une panne, ne vont pas brutalement changer. La seule aiguille qui pourrait indiquer quelque chose, c'est l'aiguille du fuel flow, c'est l'aiguille de la consommation de carburant. On voit que la consommation de carburant a chuté. Ça c'est un premier point important, qui fait que ce n'est pas facile d'identifier le moteur qui est tombé en panne. Autre chose, Et ça, c'est terrible parce que c'était une erreur qui était dans cet avion, qui ne datait pas de cet accident, peut-être qu'elle était là depuis des mois si ce n'est pas des années. C'est que quand on a monté ces instruments, donc il faut savoir que chaque instrument, si on regarde derrière, il va y avoir deux entrées. Il va y avoir une entrée pour chacun des moteurs, parce que c'est un instrument qui est pour deux moteurs. Les câbles qu'ils reçoivent, Tout ce qu'ils reçoivent comme connecteurs sont des connecteurs standards. Quand je dis standard, entendez qu'ils n'ont pas de détrompeurs. Ça signifie qu'on peut très facilement croiser. Donc on a notre instrument et puis ce qu'on peut faire c'est connecter les câbles aux mauvais endroits. Et si on le fait, que se passe-t-il ? Et bien chaque aiguille, chaque partie de l'instrument va indiquer les tours pour le mauvais moteur. D'accord ? Donc, voici une explication potentielle. Quand on a investigué, parce que le cockpit, je vous ai montré l'image, comme le cockpit n'a pas été endommagé, enfin il n'a pas pris feu, mais il a été cassé et tout, mais il n'a pas pris feu. On a démonté les instruments et on a regardé et qu'est-ce qu'on a trouvé ? On a trouvé qu'il y avait des câbles qui étaient inversés. Ça signifie que les instruments indiquaient le mauvais moteur. Donc voici une explication potentielle. On a nos pilotes, qui ont, et comme c'est arrivé à énormément de pilotes de cet avion, ils ont laissé une des petites manettes du CrossFeed, une ou plusieurs, légèrement ouverte. Légèrement ouverte à 10%. Ces valves qui étaient légèrement ouvertes, donc qui acceptaient une position intermédiaire, et bien faisait que le carburant allait se déplacer à l'intérieur de l'avion de manière imprévisible et erratique. Un réservoir se remplit, un se vide trop vite, etc. C'est du n'importe quoi. Donc, ils ne l'ont pas remarqué. On sait qu'ils étaient fatigués, ils sont partis à 5h du matin, ils ont passé une nuit blanche, tout ça. Donc, effectivement, l'épuisement n'a pas aidé. Donc les gars, ils étaient comme des zombies quelque part. Donc, ils sont en train de descendre sur Manchester. Voilà. Coup de chance, enfin coup de malchance, c'est durant la descente, qu'il leur fallait peut-être 2-3 minutes pour atterrir, c'est là qu'un moteur est tombé en panne. Donc, on a le moteur, par exemple, mettons le 4, est tombé en panne, celui qui est complètement à droite. Le 4 tombe en panne, on a un croisement dans les instruments, les pilotes ont du mal à identifier lequel est tombé en panne, parce qu'ils voient sur leurs instruments que s'il y a quelque chose qui change, ça changera sur le moteur numéro 3. Donc, ce qu'ils ont dû faire, probablement, dans la panique ils ont arrêté le moteur numéro 3 ça signifie qu'ils ont arrêté le mauvais moteur donc voilà on a un moteur en panne et un moteur qu'ils ont mis eux-mêmes en drapeau qu'ils ont arrêté donc ça fait deux moteurs d'un côté donc là ça explique ça explique premièrement comme je dis l'ergonomie des instruments deuxièmement le croisement des câbles voilà je pense c'est réglé une fois qu'il commence à voler ce qui est étonnant c'est que et ça on n'aura jamais la réponse c'est juste une question que je pose c'est que T'es dans un avion comme ça, t'as un ou des moteurs qui tombent en panne. Une des premières choses à laquelle on pense, j'ai pas les checklists de ces appareils sous les yeux, mais j'imagine, j'imagine ou instinctivement que Crossfeed serait probablement le premier réflexe. Ça signifie, on tente de redémarrer, et si on tente de redémarrer, qu'est-ce qu'on fait ? On prend ces foutus valves de Crossfeed Et là, on y va à fond, on les tire complètement, on fait un crossfeed d'une part à l'autre de l'avion. Ça signifie, quand on les tire complètement, à une position intermédiaire, on obtient un crossfeed à l'intérieur de la même demi-aile. Mais si on les tire complètement, on fait un crossfeed d'un côté à l'autre. Donc ce qu'on peut faire, c'est tirer les manettes complètement à fond. Ça prend cinq secondes, ça claque même pas, une seconde. mettre les pompes de gavage, danser les pompes de gavage pour s'assurer que le carburant va couler, et puis on y va et on tente de redémarrer. Ils ont eu, grosso modo, entre la panne et l'impact, ils ont eu 7 minutes. Je veux dire, c'était largement suffisant pour démarrer, mais ceci n'a pas été tenté. Il faut savoir une chose, ils avaient un mécanicien navigant avec eux. Le mécanicien navigant n'était pas vraiment formé pour être mécanicien navigant, c'était un mécanicien seul. Il venait avec eux, comme ça, quand ils sont au sol, dans des aéroports où ils n'ont pas de base ou autre, s'il y a des soucis, tout ça, bon, il est là, il est disponible, il a sacré sa outil. En vol, il se mettait dans le cockpit et il rendait service. prenait des notes, gérait certains valves, tout ça. Mais il n'avait pas de formation formelle. Parce qu'à l'époque, voilà, c'était un petit peu le Far West. Donc, on faisait un peu n'importe quoi. Et donc, celui-là, probablement, n'a pas aidé, n'a pas remarqué que les geôges étaient en train de se vider, n'a pas remarqué qu'il y avait des bizarreries sur la consommation de carburant. Voilà. En tout cas, juste pour vous dire que Cette catastrophe est née de multi, multi, multifacteurs. Ça se ramifie dans la Deuxième Guerre mondiale, dans les designs, dans l'ergonomie, dans les concepts, dans l'entraînement des équipages, dans la maintenance, dans le contrôle de qualité, tout ça. Donc voilà, ils ont fini avec un avion qui avait du carburant, mais qui était en panne sèche. Et ça, ça arrive très souvent aujourd'hui avec les avions d'Aéroclub, les avions d'Aviation Générale. Énormément d'accidents. L'Aviation Générale dit accident de panne sèche, il y avait encore de l'essence dans les réservoirs. C'est juste le réservoir. les réservoirs étaient mal gérés et le moteur était en train de prendre d'un réservoir qui était vide, mais il y avait d'autres où il y avait du carburant, mais qui n'était pas sélectionné. En tout cas, mes amis, merci d'avoir écouté cette vidéo jusqu'ici. Merci à ceux qui soutiennent le canal sur Patreon, où il y a souvent des vidéos en avance. Et puis, on se voit dans une prochaine. À très bientôt.