
French-language narrated analysis of the Thai Airways Flight 311 accident that occurred 31 July 1992 near Kathmandu (VNKT). The video describes the challenging terrain and unique single-direction approach into Kathmandu, limited ATC capability (no radar) and a young controller, crew frustration and poor crew resource management, a flaps/limiter problem that delayed configuration, navigational/misreading of heading (0/22 vs 202), continued flight at low altitude (about 11,500 ft) toward rising terrain (sector minimum north ~28,500 ft), a GPWS warning ignored as false, and controlled flight into terrain at about 400 km/h. The narration also covers the multi-day search, recovery of the flight data/voice recorders, casualties (113 dead), and subsequent related accidents mentioned.
Questions this video answers
31 July 1992
VNKT
113
28,500 feet
11,500 feet
Mes amis, bien bonsoir. Le 31 juillet 1992, on ne comprendra jamais vraiment ce qui s'est passé dans la tête du commandant de bord du vol de Tyreways 311. C'était un homme expérimenté, expérimenté en général, expérimenté en particulier, c'est-à-dire qu'il s'est déjà rendu à de nombreuses reprises à l'aéroport dont il est question, ce qui rend assez inexplicable la tragédie si jointe. L'avion de la Thai Airways avait décollé de l'aéroport de Bangkok, en Thaïlande, et puis s'était engagé sur un vol qui allait le mener à Kathmandu. Kathmandu est un aéroport extrêmement délicat, indicatif au ACI, VNKT. Rien qu'en rentrant ces lettres après un slash dans l'ordinateur de bord de leur avion, il y a beaucoup de pilotes qui font une prière silencieuse. Pourtant, si on suit les procédures publiées et si on y adhère parfaitement, il n'y a aucune raison de mourir. L'aéroport est situé à l'intérieur d'une cuvette. On peut imaginer comme ceci. On peut imaginer cette cuvette comme une sorte de tasse de café à l'intérieur duquel se trouverait l'aéroport. Donc, on a notre tasse de café. à laquelle il manque deux bouts à peu près. Un bout au sud et un petit bout à l'ouest. L'aéroport est à l'intérieur de la cuvette. La piste est ici, orientée à peu près nord-sud, à peu de choses près. Ce qui a permis justement aux autorités aéronautiques de ce pays de créer un système assez particulier à circulation à sens unique. Les avions profitent de la brisure dans la tasse de café pour arriver par le sud. Donc ils arrivent par le sud. Et si jamais ils doivent repartir ou quand ils décollent, ils font une sorte de boucle après le décollage prennent de l'altitude et repartent par l'ouest. C'est un système extrêmement rodé qui leur permet d'éviter les reliefs. Les reliefs sont tout autour de l'aéroport. En particulier, si on regarde au nord, ici, si on regarde au nord, l'altitude minimale de secteur montre très rapidement a une valeur de 28 500 pieds. C'est une manière de dire qu'au nord du terrain, la montagne va former un mur infranchissable. 28 500 pieds d'altitude minimale de secteur, il faut aller sur une autre planète pour trouver plus haut. La raison c'est que ici, on est au Népal, et au nord, on a le Tibet, et séparant les deux pays, on a la chaîne de l'Himalaya. Si on regarde notre aéroport ici, l'Everest est à peu près ici, à 160 km. Donc nous sommes réellement dans une chaîne montagneuse extrêmement délicate, et c'est pour cette raison que l'aéroport n'est pas sans poser de difficultés. Autre difficulté à l'aéroport, le contrôleur aérien en ces temps-là, n'avait pas de radar, ça veut dire qu'il était aveugle, il était obligé de suivre ce que lui disaient les pilotes et essayer de se figurer en trois dimensions où il se trouve. Autre problème, le contrôleur aérien en service ce jour-là n'était pas peut-être à la hauteur de la situation et à la hauteur la difficulté du terrain, c'est-à-dire qu'au lieu d'avoir un partenaire qui va les aider, qui va les aiguiller, c'est les aiguillères du ciel après tout, qui va les aiguiller et les aider, ils vont trouver un homme jeune, peu expérimenté, qui n'a même pas fini sa première année dans cette tour de contrôle et qui a une communication laconique, une communication qui n'est pas du tout, du tout adaptée à la situation. Nos pilotes vont arriver à un point qui s'appelle Romeo, qui est au sud. On a le point Romeo. Et à partir de là, ils vont rentrer progressivement dans cette région. Et ils doivent descendre, aller vers un autre point qui s'appelle Sierra. Et continuer progressivement leur descente vers la piste. 0,2. Pendant leur descente, ils sont en train de perdre de l'altitude et à leur droite et à leur gauche, il y a des murs. Donc quelque part, c'est des avions qui descendent dans un canyon. Quand on regarde certaines vidéos sur YouTube filmées par des passagers, qu'ils ont prises dans la région, à droite et à gauche sur les hublots, il y a les montagnes et elles montent bien plus haut que l'avion. Autre particularité de cette approche, c'est qu'il y a un petit bout de montagne qui vient compromettre l'axe d'approche, de sorte que les pilotes doivent attendre avant de le survoler pour descendre, ce qui va limiter leur potentialité, ce qui va limiter leur possibilité de descente, et va les obliger à prendre un angle de 6°. Un angle de 6 degrés, c'est un angle assez extrême. En Europe, si on regarde, il y a un aéroport qui a un angle aussi fort, c'est l'aéroport de London City, et en général, on n'y envoie pas des Airbus A310. En général, on y va avec des avions à hélice, et les rares avions à réaction qui s'y posent sont de type Airbus A318. Les avions ont l'habitude d'être exploités sur des angles de l'ordre de 3 degrés. 6 degrés, c'est un angle assez important. Les pilotes s'annoncent à la fréquence et là, mauvaise nouvelle, nous sommes vers le début de la moussant et il pleut, il pleut à torrent et il y a des nuages qui rendent l'approche directe sur la piste 02 assez difficile. Le contrôleur aérien va demander aux pilotes de faire ce qu'on appelle un « circle to land ». Ça veut dire aller vers la piste, puis dégager voler parallèle à celle-ci, faire demi-tour, revenir atterrir dans la direction réciproque. Ça, c'était au départ, parce qu'il y avait un gros nuage qui était exactement sur l'axe d'approche 02. Par la suite, le nuage va se déplacer, va se mettre au-dessus de l'aéroport, sur lequel il pleuvra à torrent. Et là, le contrôleur aérien dira au pilote, vous pouvez faire une directe sur la 02 si vous le souhaitez. Dans le cockpit, il y a une certaine ambiance. Le commandant de bord est de plus en plus irrité. Il est irrité avec le copilote avec lequel il a une mauvaise communication. Il est irrité aussi avec le contrôleur aérien qui ne lui répond pas. Par exemple, il doit s'y prendre à plusieurs fois à chaque fois pour obtenir l'information. Il doit littéralement tirer les verres du nez au contrôleur. Et parfois le contrôleur ne lui répond même pas. C'est-à-dire qu'à plusieurs reprises, il va demander par exemple la visibilité, il va dire c'est quoi la visibilité sur le terrain, et le contrôleur ne répond pas. Le contrôleur va répondre par des phrases bateau, par des phrases de procédure, en lui demandant à chaque fois c'est quoi votre distance, c'est quoi, vous êtes à quelle distance et à quelle altitude. Et par la suite, il va lui redemander, c'est quoi la visibilité chez vous ? Et le contrôleur dit, changez de fréquence et contactez tel contrôleur. Donc on a cette impression que le contrôleur, peut-être qu'il ne parle pas anglais. Il y a des fois dans certains aéroports, on retrouve des contrôleurs... pas nécessairement capables de tenir une conversation en anglais. Ils ont un certain nombre de phrases qu'ils répètent. Ils ont la même carte d'approche que les pilotes. Et puis, ce qu'ils font, c'est qu'à chaque étape, ils s'attendent à un message et eux, ils disent un message. Et finalement, ils ne parlent pas un mot d'anglais, mais ils ne font que répéter un certain nombre de phrases apprises par cœur. Et ça semble être, dans une certaine mesure en tout cas, le cas de ce contrôle. Le commandant de bord est aussi frustré avec l'avion parce que l'avion va le trahir, le trahir à un moment absolument critique. C'est-à-dire qu'il va entamer la descente et au moment où il va entamer la descente, il a besoin de sortir les volets. parce que les volets lui permettent de ralentir, les volets lui permettent aussi de dégrader les qualités aérodynamiques de l'aile, ça veut dire permettre d'augmenter la pente de descente pour pouvoir faire ce 6°. C'est très difficile de faire 6° de descente en configuration lisse, il a besoin du train sorti, des volets sortis, il a besoin de sortir des traînées pour pouvoir le faire. Le problème c'est qu'au moment où la manette des volets placés sur 15 degrés, il y a une alarme et les volets ne sortent pas. Il y a un limiteur de couple au niveau des volets qui va atteindre une limite et qui va empêcher la sortie des volets. Le commandant demande au copilote de recycler. Ça veut dire prendre la manette, la pousser vers l'avant, la mettre sur zéro et puis la remettre sur 15. Ce que le copilote va faire 2-3 fois. Le problème, c'est que ça finit par marcher, ça finit par fonctionner. Oui, mais ils ont dépassé le point auquel ils devaient descendre. Donc, ayant dépassé le point pour commencer la descente, cette fois-ci, ce n'est plus possible. Cette fois-ci, ils sont trop hauts, trop proches. Déjà, même s'ils avaient pu descendre au point dit, la descente aurait été déjà très raide et très difficile à maintenir. Alors si il dépasse ce point-là pour des problèmes techniques, c'est trop tôt. À ce moment-là, le commandant de bord va demander au... Il va s'obstiner à de nombreuses reprises à demander au contrôleur de lui permettre d'aller sur le point Romeo et de reprendre l'approche. Ça veut dire qu'il va demander au contrôleur de lui permettre de faire ceci. Tourner à gauche et revenir au point Roméo. Or, ce virage-là n'existe pas dans la procédure. C'est une improvisation de la part du commandant. Oui, il a raté son approche. Il s'est engagé dans l'approche. Mais après, pour des raisons techniques, il ne pouvait plus la continuer. Que dit la procédure ? La procédure, elle est très claire. La procédure, celle qu'il avait était à peu près comme celle-ci. Elle dit, il faut continuer. Faire une grosse boucle au-dessus de l'aéroport. Prenons comme référence la balise KTM qui est sur l'aéroport. Prendre l'altitude et ressortir vers l'ouest. C'est comme ça. Il y a même une deuxième carte. qui raconte en détail la procédure de remise des gaz. Ça veut dire que c'est une procédure qui exige de naviguer entre certains points précisément marqués, passer à certaines altitudes pour pouvoir sortir justement de ce piège-là, de ce piège montagneux. Le commandant de bord n'a pas envie de faire cette remise des gaz parce que elle est tellement longue que facilement, s'il doit la faire et ressortir et revenir se présenter à l'atterrissage, il y en a bien pour une heure facilement. Il a assez de carburant pour la faire. Et il n'a pas envie. Il a envie d'aller plus vite. Le problème, c'est que le contrôleur, lui, comme il n'a pas de radar, il n'est pas en mesure de l'aiguiller. Néanmoins, ce que le contrôleur aurait dû faire C'est tout simplement lui dire, négatif pour en retour sur Roméo, suivez la procédure de remise des gaz publiée. Et puis rappelez une fois que vous êtes au-dessus du point. Alors il y a un point qui s'appelle Danfeu. Rappelez au-dessus du point Danfeu, qui est le point où on sort justement de cette remise des gaz. Et à ce moment-là, au point Danfeu, il aurait pu l'autoriser à aller directement sur Roméo et reprendre. mais le contrôleur aérien n'est pas en mesure d'articuler ceci. Donc il va s'obstiner à chaque fois que le commandant de bord lui parle pour lui dire je vais aller sur Roméo, il va lui répondre c'est quoi votre distance de KTM ? C'est tout ce qu'il va dire. C'est quoi votre altitude ? C'est quoi votre distance de KTM ? Et par la suite, Variante, parce qu'il a un autre avion qui s'approche, il va dire maintenez 11 500 pieds et c'est quoi votre distance de KTM ? Il rentrera même pas en en matière. De sorte que le commandant de bord, il a l'impression de parler à un mur quelque part. Et ceci va faire que la frustration ne fera qu'augmenter. Notre commandant de bord va donc réaliser qu'il ne peut pas poser sur la 02, donc il va aller ici. Et à un moment donné, il décidera de tourner à droite pour aller à Roméo. Cette fois-ci, il ne va plus aller à gauche, mais il veut aller à droite. Donc, il va entamer à un moment donné, après ce dialogue de sourd, il va décider de faire demi-tour. Donc ce qu'il va faire, il va faire 360°. Il va faire un demi-tour de 360°. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire qu'il va nourrir les capes sur son système, il va donner des capes, des capes, des capes, et puis, il fera 360°. D'accord ? Ça veut dire qu'en réalité, quand il ressort, il ressort exactement aux capes où il était. Pendant ce temps là, notre copilote commence à se battre avec le FMS, avec l'ordinateur de bord, pour rentrer la balise Roméo. Pour essayer de trouver la balise Roméo. Enfin, c'est pas une balise vraiment, c'est un point de navigation. Il cherche à trouver le point Roméo. Il n'arrive pas à l'afficher. Le commandant de bord est très frustré, et d'ailleurs on réalise cela parce que, à la radio, Normalement, il y a un pilote qui pilote l'avion et l'autre l'assiste. Le pilote qui l'assiste, le pilote qu'on appelait à l'époque le PNF, on l'appelle aujourd'hui le pilot monitoring. Normalement, ce pilote là, qui ne pilote pas, c'est lui qui fait les appels radio. Or, ce qu'on constate à la radio avec cette tour de contrôle, c'est que parfois c'est le copilote qui intervient, mais parfois c'est le commandant de bord. Donc le commandant de bord, à un moment donné, sa frustration est telle qu'il est en train de faire du one-man operation. Ça signifie qu'il fait tout. Il pilote, il parle au contrôleur aérien, il navigue, et à un moment donné, comme Le copilote n'arrive pas à trouver le point Roméo. Après, il commence à tapoter sur son ordinateur pour le trouver. Pendant ce temps-là, l'avion est un petit peu à l'abandon. D'autant plus que le contrôleur leur avait interdit de monter au-delà de 11 500 pieds. 11 500 pieds, ce n'est pas grand-chose dans la région. parce qu'il y avait un autre avion qui était en approche le contrôleur voulait éviter le conflit et eux comme ils étaient en montée au départ à un moment donné sans l'autorisation ou la bénédiction du contrôleur ils ont commencé à monter ils étaient presque à 14 000 pieds mais le contrôleur aérien leur a dit revenez à 11 500 pieds donc ils ont repris leur descente et ils se sont retrouvés à 11 500 pieds donc ils sont à 11 500 pieds en train de faire cette boucle là une fois qu'ils sortent Ils sont vers le nord. Ils sont vers le nord. Ils ne sont pas en train d'aller vers le sud. Roméo est derrière eux. D'ailleurs, c'est pour ça qu'il ne s'affiche pas sur la carte. C'est pour ça qu'ils n'arrivent pas à le retrouver. Mais il y a quelque chose qui va peut-être les piéger. C'est que si on regarde comment les chiffres s'affichent, le cap vers lequel ils allaient au nord, c'était le 0.22. qui est le cap qu'il suivait en réalité durant l'approche, 0.22. C'est quoi le cap réciproque du 0.22 ? 0.22 plus 180, ça nous donne un cap réciproque de 202. 0.22, 202. Si vous regardez bien, on a les mêmes chiffres qui sont utilisés, on a juste une transposition des chiffres de sorte que c'est une lecture rapide, une lecture non attentive, une lecture de quelqu'un qui ne cherche pas la petite bête, qui ne cherche pas l'erreur. 0.22, 202, c'est les mêmes chiffres, et puis l'humain ne voit que ce qu'il a envie de voir. Ils étaient au cap 0.22, ça signifie qu'ils allaient quasiment au nord, alors qu'ils devaient aller au sud, au cap 202. Donc, nos pilotes, au lieu de revenir vers le point Roméo, sont en train d'aller vers la muraille. Ici, au nord, ça monte comme un mur. 28 500 pieds, il y a des avions de ligne en croisière qui pourraient se prendre un rocher quand même. C'est très haut. Pendant 6 minutes, ils vont aller vers le nord. À un moment donné, le contrôleur aérien les contacte. Il leur dit, c'est quoi votre DME ? Ça signifie, c'est quoi votre distance ? C'est quoi votre DME de la balise KTM ? Ils répondent 5 nautiques. Ça signifie 8 km. Ça signifie qu'en réalité, ils sont extrêmement proches de la balise. La balise, elle est là, elle est sur l'aéroport. Ça signifie qu'ils étaient quelque part là. Quelque part sur un rayon de 5 nautiques, donc 8 km. Le contrôleur ne comprend pas. Il se dit mais ce n'est pas possible. Pourquoi ils sont à cinq nautiques ? Je pensais qu'ils étaient plus loin. S'ils sont en train d'aller au sud vers Roméo et que ça fait longtemps qu'ils volent vers Roméo, j'imagine qu'ils ont dû bien s'éloigner de la balise KTM qui est ici. Il s'imagine qu'ils sont quelque part au sud, là, quelque part. Il est surpris quand ils lui disent qu'ils sont à cinq nautiques. Ils sont trop proches par rapport à ce qu'ils pensaient. Donc, il leur dit. Confirmer cinq. Vous êtes à 25 nautiques. Vous êtes à 25. Et là, on lui répond assez sèchement. Deux. On est à 0 5 0 5 5 nautiques. Il va dire d'accord, il va. Il ne va pas. Il dit d'accord, OK. Il ne va pas aller plus loin dans la conversation. Pendant ce temps là, dans le cockpit. On a l'avion qui va au nord, les pilotes frustrés en train de se battre avec leur ordinateur de bord. Et soudainement, c'est le copilote qui va se réveiller, c'est le copilote qui va revenir dans la boucle, qui va voir soudainement un sens de la situation. Il va dire mais sommes en train d'aller vers le nord. Le commandant de bord ne répond pas. Il a cherché à tirer son attention, mais est ce que nous sommes en train d'aller vers le nord là? Parce que soudainement, ça va le frapper comme une évidence. On est au 0,22. On n'est pas au 202. Là, sur ce, pendant qu'il est en train de chercher à attirer l'attention du commandant de bord qui l'écoute quasiment plus parce que le commandant de bord, il a l'impression d'être abandonné par tout le monde, abandonné par le sort, par l'avion, par le copilote, par le contrôleur. Ne l'écoute pas. qui soudainement va retentir dans le cockpit l'alarme de proximité du sol. GPWS. Le GPWS va soudainement lancer une alerte terrain. Le terrain s'approche, la terre s'approche. La terre en question est cachée par les nuages dans lesquels évolue l'avion. Le commandant de bord va dire, va dire Un mot, il va dire c'est une fausse alerte. Tout de suite. Sans regarder plus loin, il va dire c'est une fausse alerte. L'instant d'après, les nuages se découvrent. Il y a un mur face. Il y a un mur de pierre face à l'avion. Et l'avion va percuter ce mur-là à une vitesse de l'ordre de 400 km heure. Il sera oblitéré. Impact contre le mur. les pièces vont tomber en pluie en bas de la falaise et puis le silence reviendra comme si cet avion n'avait jamais existé. Le contrôleur aérien va multiplier les appels à la radio. Il va appeler le TAI 311, TAI 311. Pas de réponse. Au bout d'un moment, ils sont obligés de se rendre à l'évidence. Ils avaient un avion qui était en train de faire un peu n'importe quoi dans ce chenal, et là il répond plus, bon, les statistiques veulent qu'il est quelque part dans la montagne. Ils vont lancer les recherches. Les recherches vont se lancer ce 31 juillet. Pendant de nombreuses heures, on va chercher l'avion vers le point de route Roméo, on va le chercher au sud. Les recherches vont se concentrer au sud. La nuit va tomber, on ne trouvera rien. Le lendemain, on est le 1er août 1992, les recherches vont reprendre de plus belles. On va couvrir, on va quadriller la région et on va donner aux militaires et à leurs hélicoptères, on va leur donner des zones où ils doivent aller chercher malgré la pluie, malgré les nuages, malgré les risques. Ils vont chercher, puis ils vont rien trouver. Le 1er août se termine, la nuit tombe, ils sont obligés d'arrêter leur recherche. Le 2 au matin, il y a un villageois qui se présente. Le villageois habite dans la montagne, au nord. Et il dit qu'ils ont vu une explosion, ils ont entendu une explosion. Et ils ont vu des panaches de fumée s'élever dans le ciel. et ils pensent que l'avion a dû s'écraser quelque part là. Les secouristes ont du mal à y croire. Eux, ils étaient là, dans la tour de contrôle, en train d'écouter, de se repasser les bandes de communication, chercher à deviner les intentions des uns et des autres. Et finalement, cette histoire du villageois leur dit rien qu'y vaille. Mais en désespoir de cause, il décide d'envoyer un hélicoptère. Et là, il trouve, trouve l'avion, trouve ce qu'il en reste, trouve des pièces. Alors, l'avion était pulvérisé, bien sûr. Ils partent avec des super Puma de l'armée pour aller chercher plus des survivants, cette fois ci, pour aller chercher des pièces, pour essayer de prendre le maximum de pièces et les ramener à l'aéroport. Arrive par la suite des enquêteurs, il y a même un français qui est venu de Toulouse, qui travaille pour Airbus, qui va faire le trekking avec eux, avec les secouristes, pour essayer d'aller sur site. Cinq heures de trekking. Ce français va perdre connaissance et il trouvera la mort. Il mourra sur ce versant-là à cause de l'hypoxie. Et voilà, il n'était pas habitué un petit peu à ces altitudes-là comme les locaux. Et il a fait beaucoup d'efforts. Et puis, il est tombé raidement. La boîte noire a été retrouvée. Difficilement, dans les débris, ils ont retrouvé la boîte noire. Et en fait, justement, elle raconte cet équipage qui était dans la confusion, dans la confusion la plus totale et qui s'est laissé, qui a laissé l'avion voler pendant six minutes à basse altitude, 11 500 pieds, c'est une basse altitude dans la région, et qui a perdu le sens de la situation jusqu'à ce que soudainement, les montagnes le rappellent à l'ordre. Pendant l'enquête, on est deux mois après, on est 59 jours exactement après cet accident, les contrôleurs aériens perdent la communication avec un autre Airbus. qui s'approchait sur Kathmandu, qui s'approchait sur VNKT. Un Airbus pakistanais qui ne répondra jamais à leurs appels. Il était bourré de monde. L'accident de la Thaï Airlines a fait 113 morts. L'accident pakistanais fera beaucoup plus. Circonstances à peu près similaires et l'appareil finira dans les rochers. Mais ça c'est prochaine vidéo merci d'avoir suivi mes amis à très bientôt.
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