TransAsia 253 : Incroyable Confusion à Taipei !

Mes amis, bien le bonjour. Aujourd'hui, on va parler d'une histoire qui est arrivée le 4 février 2015. C'était le vol Transavia 235. On a un vol intérieur à Taïwan. C'est-à-dire qu'il va partir ce jour-là de Taipei. Il va aller sur l'île de Kinmen. Ce qui est extraordinaire, c'est qu'on a l'impression, quand on regarde de loin, on a l'impression qu'on est à Taïwan. On a un grand détroit. Et puis après, on a la Chine. Ce qu'on ne réalise pas, c'est qu'il y a quelques petites îles, littéralement une patte de mouche sur une carte, et cette île-là, Kinmen, est extrêmement proche de la terre chinoise. Tellement proche que s'il y a quelqu'un qui est sur la plage de Kinmen et qui fait des signes, on pourrait le voir du territoire chinois. Donc on a un vol intérieur qui va décoller de Taipei à la piste 10 et qui doit aller à Kingman. Donc traverser le détroit, arriver pratiquement jusqu'en Chine populaire et atterrir. L'avion est un ATR, ATR 72. C'est la version 600. Il y a plusieurs versions de l'ATR 72. La 600, c'est la version, on va dire, modernisée. Dans le cockpit, on a deux commandants de bord, entre guillemets, si vous permettez l'expression. En fait, les deux hommes qui sont assis là dans le cockpit sont les deux qualifiés en tant que commandant de bord. Mais ce jour-là, il y avait des fois, il y a des formations ou des checks ou autre. Et donc, on peut trouver deux personnes avec les quatre barres, bien que c'est toujours un qui est commandant de bord sur le vol en particulier. Sur le siège observatoire, il y avait un copilote. Ils sont 58 à bord au moment de la fermeture des portes. Ils roulent vers la piste 10 et c'était ce jour-là leur deuxième rotation vers Kingman. Ils avaient déjà fait un aller-retour qui s'est passé sans problème. Et là, ils allaient faire le deuxième aller-retour. Ils s'alignent sur la piste, mettent les gaz, l'ATR commence à accélérer et là, il y a un petit problème. Pas un gros problème mais quelque chose. Il y a un système qu'on appelle la TPCS qui normalement est armé pendant le décollage et la montée initiale. Et là qu'est-ce qu'il fait ? Sa loupiote qui indique s'il est armé ou pas commence à clignoter. Par moment il passe en arme et par moment il se désactive, se réactive, se désactive. Alors c'est quoi la TPCS ? Je vous raconte. Normalement, lors du décollage et la montée initiale, c'est là où l'avion est le plus sensible au panne-moteur. Un moteur qui tombe en panne en croisière, c'est beaucoup plus simple. L'avion a de la vitesse, de l'altitude, tout ça. Donc, un moteur qui tombe en panne durant une phase de croisière est beaucoup plus simple à gérer qu'un moteur qui tombe durant les phases critiques, comme par exemple le décollage. Donc, qu'est-ce qu'on a fait ? Normalement, sur un avion lambda, sur un avion vulgaris, le pilote doit détecter que le moteur est en train de tomber en panne ou est tombé en panne, donc il va sentir que l'avion part d'un côté, il va avoir des alarmes, du bruit, une baisse de couple sur l'un des moteurs, et qu'est-ce qu'il doit faire ? Il doit réagir. Donc il doit réagir justement en mettant, si elle ne se met pas tout seul, l'hélice en drapeau du moteur en question qui est tombé en panne, c'est-à-dire que les pales tournent dans le lit du vent pour qu'elles ne présentent pas de résistance, parce qu'une hélice qui mouline ça bouffe la puissance en réalité qu'aurait donné le moteur s'il était fonctionnel. Mais ça va la bouffer à l'avion au lieu de la donner à l'avion. Vous voyez le genre ? Si on a un moteur qui donne par exemple 1000 chevaux, juste pour parler, et bien s'il tombe en panne et puis que maintenant son hélice, au lieu qu'elle soit entraînée par le moteur, elle est entraînée par la relative, Vous pouvez imaginer comme si vous aviez 1000 chevaux qui luttent contre vous, approximativement, juste pour parler, pour vous donner un ordre de grandeur. Donc c'est très puissant. Il faut absolument que l'hélice parte en drapeau. Et puis, si affinité, rajouter les gaz sur le moteur restant, couper les prélèvements d'air si nécessaire, qu'on appelle le bleed, si nécessaire pour que ce moteur ait le maximum de puissance et ainsi de suite. Ça, je disais sur l'avion Vulgaris, l'avion Lambda. Maintenant, sur certains avions modernes comme l'ATR 72600 et d'autres, on a installé un système de type ATPC sous équivalent qui va lui surveiller les moteurs. Donc qu'est-ce qu'il a ? C'est un boîtier qui va surveiller le couple des moteurs. Et si jamais, durant ces phases où il est armé, le couple tombe en dessous de 18,5%, il va se dire que le moteur est tombé en panne. Et ce que je vous ai décrit précédemment, que normalement le pilote fait, c'est ce système ATPCS qu'il va faire. Ça veut dire qu'il va automatiquement mettre l'hélice du moteur en pâle en drapeau, il va mettre en surboost le moteur survivant, il va bloquer les sorties d'air, les prélèvements d'air sur le compresseur du moteur survivant et ainsi de suite. Donc en fait, il va en quelques secondes prendre un certain nombre d'actions que normalement c'est le pilote qui devrait faire. Mais alors pourquoi on installe un tel système ? Vous imaginez que c'est pour augmenter la sécurité. C'est pour se dire, bon, on a des pilotes qui peut-être lors du décollage mettent du temps à réagir, ne réagissent pas assez vite et tout ça, donc on peut les aider en rajoutant un système ou en rapportant un système pareil. Fondamentalement, juste comme ça. Pourquoi pas ? Mais attention. Tout d'abord, il y a deux problématiques, il y a deux effets secondaires à cela. Premier effet secondaire évident, c'est que chaque fois qu'on rajoute un système pareil, ou un système qui a un contrôle quelconque sur l'avion, on rajoute aussi des risques liés au dysfonctionnement même de ce système-là. Ça signifie qu'on va avoir des pannes, on va avoir des problèmes, on va avoir des incidents. qui n'aurait jamais existé sans ce système. Parce qu'on va rajouter une couche de complexité. Ça peut aussi être des erreurs de maintenance, par exemple, qui n'auraient pas existé si ce système n'avait pas existé. C'est pour ça que, par exemple, vous prenez des voitures compliquées, ultra modernes et tout ça, fondamentalement, elles ont plus de peintres que les anciennes. Pourquoi ? Parce qu'elles ont plus de systèmes. Donc statistiquement, voilà. Maintenant, il y a aussi un autre problème, c'est la déresponsabilisation. C'est-à-dire que, normalement, quand un pilote est sur un bimoteur, il doit quand même être assez capable, être entraîné de manière suffisante pour pouvoir quand même gérer une palme moteur sans avoir besoin d'un système pareil, fondamentalement. Maintenant, pourquoi on rajoute ces systèmes ? Si vous entendez les constructeurs, ils vous diront, c'est pour augmenter la sécurité. En réalité, ce n'est pas vrai. L'augmentation de sécurité, c'est une sorte de juste un paravent. En réalité, ils le font pour des raisons commerciales, c'est-à-dire que ce que quand on est dans une situation compétitive, quand on est en train de vendre des avions à une compagnie qui est en train de parler à d'autres fournisseurs, eh bien ce que Ce que le commercial veut placer, c'est dire, notre avion, vu qu'il a tel et tel système automatique, va exiger moins de formation des pilotes, ça sera moins d'heures pour maintenir les compétences, ça sera plus facile à tous les niveaux pour la gestion des pilotes. Vous voyez ? D'ailleurs, tout le drame du 737 MAX, c'était quoi ? C'était qu'on a tout fait pour le forcer à avoir un comportement ultra proche du 737-800. Pourquoi ? Pour que les compagnies aériennes qui ont, par exemple, des milliers de pilotes formés sur 737-800, n'aient pas à tous les envoyer à l'hôtel, au simulateur, et leur payer leur bouffe et tout ça, pendant qu'ils sont en train de faire une qualification 737 MAX. On voulait leur dire, écoutez, si le gars, il a dans ses documents du 737-800, il peut sans autre aller piloter du MAX. Il n'y a même pas besoin de formation ni rien. C'est ce qu'on veut. Donc vous voyez ça, ça pèse lourd dans la balance. Je disais que l'avion accélère, il décolle, la TPCS flash. Mais les pilotes le voient. Ils vont même le verbaliser, mais ils ne réagissent pas. Et pourquoi ils ne réagissent pas à votre avis ? Je vais vous dire pourquoi. Parce que le problème, c'est qu'aujourd'hui, l'aviation est devenue procédurière. Ça signifie que les gens travaillent avec des procédures. Comment ça marche ? On forme un pilote à piloter l'avion. Et on va le former aussi aux pannes. Donc on va le dire, bon, panne moteur, panne ceci, panne d'anémomètre, panne d'altimétrie, panne machin, alarme de smoke, train d'atterrissage qui ne sort pas. Donc il y a un catalogue d'alarmes qui sont associées à des procédures. Voilà. Et les gens apprennent par cœur les procédures. Et puis ils vont au simulateur, ils sont testés sur ces procédures. Si tout va bien, c'est bon. Super. Problème avec ça. C'est qu'un avion aujourd'hui est tellement complexe qu'il peut te sortir plein d'alarmes, plein de problématiques qui ne sont pas du tout dans les procédures. Là, tu fais quoi ? Là, on va revenir maintenant à la capacité de décision du pilote. Là, on va revenir à ce qu'on appelle l'airmanship. Là, vraiment, c'est là où vraiment le pilote arrive dans l'équation. Sinon, tout le reste, juste avant cela, c'est les procédures. Le problème, c'est qu'aujourd'hui, qu'on soit dans un avion d'aéroclub ou un avion de ligne, les avions sont devenus tellement complexes, les gens voient quelque chose. S'il n'y a pas une procédure derrière, écrite, en général, ils vont ignorer. Ils vont peut-être en parler plus tard à Meccano ou quelque chose comme ça, mais ils ne vont pas nécessairement mesurer les implications de ce qu'ils sont en train de voir. Et dans ce cas-là, ils ne les mesurent pas. L'avion décolle, le train d'atterrissage est rentré, montée initiale, 37 secondes plus tard, il y a un problème. Le problème c'est que le moteur droit soudainement cesse de fonctionner. Comment il cesse de fonctionner ? Je vous raconte. La TPCS, il a un capteur de couple sur l'hélice. Donc il capte le couple sur l'hélice pour savoir si l'hélice est vraiment en train de délivrer de la puissance ou pas. Ce capteur d'hélice, qu'est-ce qu'il fait ? Il cesse de transmettre au départ de manière intermittente et puis à un moment donné, il cesse complètement de transmettre vers le boîtier de la TPCS. Celui-ci, vu qu'il ne reçoit plus de voltage, en fait c'est simplement un voltage, il ne reçoit plus, donc l'entrée du voltage tombe à zéro, ça signifie qu'il y a une variable dans un programme qui va maintenant être changée et puis elle deviendra zéro. Donc zéro est inférieur à 18,5. Bam ! On est dans une situation de panne-moteur. Le moteur tourne très bien, il n'y a aucun problème. que fait la TPCS ? Soudainement, il va accélérer le moteur gauche, il va mettre les gaz sur le moteur gauche, fermer les arrivées d'air, et bam, envoyer l'hélice droite en drapeau. Donc, l'hélice est en drapeau, le moteur à l'intérieur, tout ce qui est turbine et tout, reçoit du carburant, ça tourne et tout sans problème, sauf que l'hélice maintenant, elle est en train de tournoyer dans le vide, elle est presque arrêtée, elle donne plus de puissance, elle n'est plus en train de tirer l'avion. Des alarmes se déclenchent dans le cockpit, mais il y a un ECAM, qui est une sorte de checklist électronique, qui va afficher que le moteur numéro 2 s'est éteint et tout ça. Donc, il voit cela, c'est écrit. Maintenant, on a le commandant de bord, celui qui est assis à gauche dans ce vol-là, qui va, dans les trois secondes, prendre le contrôle de l'avion, arrêter le pilote automatique, et puis... c'est quelqu'un qui, historiquement, je vous raconte un petit peu pour que vous compreniez son historique, c'est quelqu'un qui vient de l'armée. C'est quelqu'un qui a fait l'armée. Donc il a fait l'armée taïwanaise, il était dans l'aviation militaire. C'est quelqu'un qui se donnait de la peine et qui en avait. Et puis, une fois qu'il a fini son contrat chez les militaires, ils l'ont poussé vers le civil. Le problème, c'est que dans ce pays, énormément de pays asiatiques, Eh bien, les militaires ont un accès très favorisé vers le civil. Quand ils finissent, ils sont... C'est des gens qui sortent, ils sont gradés, tout ça, ils sont médaillés et tout. Et on va vouloir les forcer dans un cockpit civil pour qu'ils continuent leur carrière. Là, ils le mettent sur un Airbus A330. Enfin, ils tentent. Pendant six mois, ils vont s'acharner. Et il ne va jamais passer la qualification. Ils rajoutent des heures, ils rajoutent des simus, ils rajoutent tout. Ils n'arrivent pas. Il est toujours en retard par rapport à l'avion, il a tendance à paniquer, il a tendance à agir de manière chaotique. Il y a beaucoup de gens, quand ils paniquent, ils agissent n'importe comment. Et il y a des fois, ils paniquent même verbalement. Et il y a des gens, ils sont soumis à une situation un petit peu où il y a une tension comme ça. Et puis, au lieu de s'arrêter une seconde et franchement, la majorité des situations humaines ou techniques permettent quand même de s'arrêter quelques secondes et réfléchir. Je fais quoi maintenant? Il y a toujours moyen de faire cela. Lui, il a tendance à agir, juste pour ne pas rien faire. Il agit vite, il agit tout de suite, sans même réfléchir, peu importe le résultat de ses actions. Donc, qu'est-ce qu'il va faire ? Il va arrêter le pilote automatique, et puis, tout de suite, la seconde après, il prend la manette du monteur numéro 1, et il la réduit. Il commence doucement à la réduire. Alors sur les cams, c'est écrit que le moteur numéro 2 est en panne. Donc à ce stade, on a quoi? On a un avion qui est en train de monter avec le moteur numéro 2 qui a été coupé par l'ATPCS, qui est normalement censé, n'est ce pas, améliorer la sécurité de l'avion. Sauf que là, il a coupé un moteur. C'est bien. Donc, je ne sais pas si sur sa durée de vie, l'ATPCS peut, on peut considérer qu'il a sauvé des vies parce que ce jour là, bon, Il y aura des vues des orphelins, je suis obligé d'être clair avec vous. Et en fait, on a le moteur numéro 1, le moteur de gauche, qui maintenant a été réduit au ralenti par le commandant de bord. Dans une confusion absolument atroce. Mais c'est une confusion qui est issue d'une action non réfléchie. Il faut faire quelque chose, je prends la manette, je la ramène. L'avion continue à monter et puis forcément, maintenant, il n'a plus d'énergie. Donc, il ne peut pas monter indéfiniment. Donc, il continue à monter effectivement, mais la vitesse est en train de se perdre. La vitesse se perd, la vitesse se perd. Donc, l'indication de vitesse recule. Le copilote qui est assis à droite, qui est aussi commandant, on est d'accord, mais qui joue le rôle de copilote dans ce vol, lui dit vitesse, vitesse, vitesse. Mais lui, il va garder le manche, va garder le manche. Que va-t-il se passer ? On arrive cette fois-ci au stall, au décrochage. Donc il y a un début de décrochage, on est en train d'entrer dans la zone où l'avion a du mal à tenir en l'air. L'incidence très élevée, vitesse faible, les moteurs qui tournent les deux, il y en a un qui est arrêté, l'autre qui au ralenti. Et en fait, là, que va-t-il se passer ? L'alarme décrochage va sonner. Donc, qu'est-ce qu'il fait ? Il tire encore sur le manche, donc il va ralentir encore la vitesse. Et qu'est-ce qu'il fait en même temps ? En même temps qu'il fait cela, il est toujours en train de tréfouiller le moteur numéro 1 et lui coupe l'arrivée de carburant. Donc, à ce moment-là, l'avion va à plusieurs reprises décrocher. Lui, il tire et à un moment donné, il a ce réflexe de pousser un peu sur le manche et l'avion se raccroche, mais à peine, et puis il commence à descendre. Et à aucun moment, les cams n'ont été lues correctement, n'ont été évaluées, parce que c'est écrit. C'est écrit que c'est le moteur numéro 2 qui s'est arrêté. C'est écrit noir sur blanc. Et donc, l'avion va commencer à redescendre vers la ville, vers la ville de Taïwan, de Taipei plutôt. En fait, il est train en de descendre et les pilotes ne gèrent plus rien. Et à un moment donné, il passe donc près d'immeuble. Et là, il y a comme une épiphanie, comme on dit, il y a un réveil soudain du commandant de bord qui dit, oh, j'ai arrêté le mauvais moteur. C'est seulement là qu'il réalise qu'il a arrêté le mauvais moteur. Malheureusement, cette phrase est la dernière phrase de sa vie, parce que quelques secondes plus tard, il est mort. Il a réalisé sur ces derniers instants de vie qu'il a fait une erreur absolument inqualifiable. Donc, qu'est-ce qu'il fait ? Il voit la ville s'approcher, il tire sur le manche, encore une fois, parce que là c'est instinctif, on n'est plus dans le pilotage, on est plus dans l'instinct. Il tire sur le manche, l'avion décroche, et comme il décroche, il fait quoi ? Il va s'incliner, parce qu'une fois que l'avion a décroché, on n'a plus vraiment de garantie sur comment il va tomber. Il peut tomber à plat, mais il peut aussi aller dans un sens ou dans l'autre. Dans le cas précis, il part brutalement sur la gauche, il est littéralement sur la tranche, il descend, il traverse un pont, à une autoroute, en fait. Et là, il va taper avec son aile gauche sur un taxi. Il y a un taxi qui était là, qui va morfler. Le chauffeur est gravement blessé. Son client est légèrement blessé. L'avion continue sa course et il tombe dans le fleuve. Il tombe sur le dos dans le fleuve. L'impact est très violent et l'avion commence tout de suite à se remplir d'eau. Donc les secouristes sont retardés, pourquoi ? Parce que ce fleuve formait une sorte de frontière naturelle, mais c'est aussi la frontière administrative entre deux districts. Donc en termes de responsabilité, on ne sait pas qui est responsable de quoi. Donc ça, ça ralentit un petit peu les secours. Alors, on a dit décollage, 37 secondes. La panne a commencé à 37 secondes. Le crash a eu lieu 3 minutes après le décollage, dans le sens où on a eu à peu près toute cette histoire que je vous ai racontée avec les erreurs sur les manettes, le décrochage et tout, a duré 2 minutes et demi. D'accord. Et c'était pas nécessaire que l'avion se crash. S'il n'avait pas arrêté le mauvais moteur, franchement, il aurait pu continuer la destination s'il avait voulu. L'ATR vole très très bien sur un moteur, il vole même facilement sur un moteur. Donc il aurait pu continuer jusqu'à sa destination sans problème. Enfin, non, en pratique il l'aurait pas fait, il l'aurait fait demi-tour, il serait revenu atterrir. Mais, je veux dire, voilà, il a arrêté le mauvais moteur. L'avion est dans l'eau, les secourisses commencent à arriver, il y a le fleuve, il y a des risques de noyade, il se remplit d'eau malheureusement. D'accord ? Donc il est sur le dos, très difficile de sortir, et il commence à se remplir d'eau. Les secouristes finissent par arriver, ils vont commencer à extraire des gens, des blessés, des morts depuis l'eau qui est glacée. On est en février, rappelez-vous. Et puis ils sortent les gens qu'ils peuvent. Il y a 43 morts. Donc il y avait 58 personnes en tout. Il y a 43 morts ce jour-là. Tous les pilotes sont morts. Les 3 qui étaient dans le cockpit en fait. Les 2 commandants et le copilote qui était assis derrière eux en observateur. Tous ceux-là sont morts. Et puis on a réussi à extraire 15 personnes vivantes de ces décombres-là. Par la suite, l'enquête a analysé les moteurs qui étaient en très bon état, les deux. Il y en a un qui a été arrêté par un système et l'autre par le pilote. Ils ont constaté que certains circuits dans les dispositifs qui gèrent la TPCS avaient une mauvaise soudure. C'était un défaut de fabrication. Les moteurs étaient neufs. Le moteur gauche avait six mois d'âge et le moteur droit avait un an. d'accord pour vous dire c'est l'avion était neuf et les moteurs neuf aussi donc c'était un appareil auquel on pouvait théoriquement faire confiance quoique généralement le 9 Le 9, au départ, a toujours des problèmes dans son introduction, parce que tout ce qui est défaut de fabrication se manifeste plus volontiers sur une machine neuve, sur une machine qui a 6 mois, qui a 1 an, que sur une machine qui a 7-8 ans. Vous voyez ce que je veux dire. Les débuts sont toujours... Quel que soit le matériel, que ce soit du matériel de plongée ou du matériel de n'importe quoi, il faut toujours se méfier du matériel neuf. Le matériel neuf a toujours quelques petits bobos qu'on voit plus tard. Et voilà, et pour vous dire que... L'automatisme, finalement, il a causé le crash. Bien sûr, on a rajouté un pilote qui n'a pas su gérer. Mais ce que je cherche à vous dire, c'est que c'est sans issue de rajouter des systèmes qui aident les pilotes si les pilotes ne sont pas convenablement formés. Rajouter des systèmes par-dessus, aller jeter de l'électronique et tout ça par-dessus, ne va pas aider du tout. D'accord. Imaginons même que la TPS avait agi à bon escient. Imaginons même qu'il avait agi à bon escient. Imaginons que le moteur 2 était vraiment en panne et qu'il a été arrêté convenablement par la TPCS. Regardez que le pilote, comme il n'était pas entraîné, parce qu'on se dit oui, on a ce système, il gère et tout ça. Non, il a arrêté le mauvais moteur. Il n'a pas suivi la procédure de panne moteur et tout. Il a perdu le contrôle de son avion. Oui. Alors que dans le cas précis, c'est même pire que ce que je vous raconte. C'est que la TPCS a arrêté un moteur qui était fonctionnel, en fait. D'accord. Voilà, mes amis. Donc, merci d'avoir écouté cette vidéo jusque là. Et puis, merci de votre de votre soutien tout le long de ces vidéos et de cette aventure aéronautique que nous vivons ensemble. Et on se voit dans une dans une prochaine vidéo très bientôt.