USAir 1493 : les ramifications profondes d’un désastre

Mes amis, bien le bonjour. On va continuer à parler d'incursions sur les pistes. Avant de commencer, j'aimerais vous montrer une petite vidéo. Je vous invite à regarder ce qu'il se passe. Vous avez des petites coupes renversées, elles sont au nombre de neuf. Et il y a deux personnes qui vont placer sous l'une d'elles une petite boule de chocolat. Alors l'exercice, c'est de bien regarder et suivre la boule de chocolat pour savoir où est-ce qu'elle se trouve à la fin. Plus tard dans cette vidéo, je vous dirai en quoi ceci a une relation avec les incursions sur les pistes. Aujourd'hui, on va parler d'une histoire qui s'est passée le 1er février 1991 à l'aéroport de Los Angeles. C'est le soir, la nuit est tombée, mais c'est une nuit avec une météo absolument parfaite. La visibilité dépasse les 30 km ce soir-là et on voit les lumières de civilisation jusqu'à l'horizon. On a des mouvements sur les pistes qui sont au nombre de 4. Aujourd'hui, ce qui va nous intéresser, c'est les pistes 24R et 24L, la 24 droite et la 24 gauche, qui sont ce soir sous l'autorité d'une contrôleuse aérienne. Ce qui se passe, c'est que, vu la situation de l'aéroport, la piste 24 droite est à l'extérieur, on va dire. Elle est plus loin des installations, plus loin des terminaux. La piste 24 gauche est plus à l'intérieur. Laissez-moi peut-être vous faire un dessin pour que les choses soient plus claires. C'est que, on a ceci. Je ne respecte pas l'orientation des pistes. Je les dessine comme ça, à main levée. Respectons l'orientation des pistes quand même. On a cette piste là, ça c'est la 24R droite et celle-ci c'est la 24L, la 24 gauche. C'est de la perspective d'un avion qui viendrait par là. Les installations aéroportuaires sont grosso modo ici. Donc un avion qui atterrit sur la 24R, il doit traverser la L pour arriver ici. Un avion qui atterrit sur la 24L est plus facilement vers les terminaux. D'accord ? C'est juste plus court, tout simplement. Donc ceci fait que de temps en temps, les contrôleurs aériens demandent aux pilotes d'atterrir sur la 24L dans la mesure du possible. Mais les deux pistes sont utilisées. Ok. Ce soir, qu'est-ce qu'on a ? On a pas mal de trafic. On a une contrôleuse qui est dans la tour de contrôle. Elle interagit avec les différents avions. Et puis, à un moment donné, ça s'accélère sur la fréquence. On est dans un très grand aéroport. On est à l'aéroport de Los Angeles. C'est un des aéroports les plus fréquentés au monde. Donc, à un moment donné, elle a l'impression qu'elle est en train de jungler avec une douzaine de balles. Ça va très vite. D'autant plus qu'il y avait un peu moins de staff que d'habitude ce soir-là à la tour de contrôle. Donc, elle est en train d'interagir avec beaucoup d'avions et elle commence doucement à être dépassée. Alors que se passe-t-il? À un moment donné, il y a ceci qui se passe. Elle va demander. a un avion bimoteur à hélices, un avion relativement petit, qui appartient directement à la compagnie Delta, qui devait partir. Elle lui demande d'entrer sur la piste et d'attendre, grosso modo, le point 47. Elle lui demande de rentrer sur la 27L et d'attendre. Pourquoi ils rentrent ici ? Parce que comme la piste est longue et que c'est un avion qui n'est pas un avion qui a besoin de toute la piste, ce n'est pas un 747 ou autre, elle n'a pas besoin de le faire rentrer jusqu'au début. D'ailleurs les pilotes souvent, pour réduire la distance de roulage, au lieu d'aller jusqu'ici, ils demandaient eux-mêmes de venir là pour décoller, tout simplement parce que c'est plus rapide. Elle lui demande de rentrer sur la piste et d'attendre. C'est ce qu'il va faire. Il va rentrer sur la piste, stationner là gentiment et attendre. En l'air, on a un avion qui est en train de faire une approche. Il a été autorisé sur la 24R. C'était un Boeing 737-300 de US Air. Il est en train d'approcher sur la 24R, donc sur la droite. Et la contrôleuse, à bout d'un moment, je disais, elle est en train de perdre doucement les pédales. Ça signifie qu'il y a beaucoup de communication en très peu de temps. Et puis, il y a une confusion aussi qui va naître. Pourquoi ? Deux confusions en réalité vont naître. La première, c'est qu'il y a un avion à hélice qui apparaît dans son champ visuel, qui la contacte à la radio. Sauf que quand elle regarde les strips, elle a des petits bouts de papier. On travaillait avec des bouts de papier à l'époque. D'ailleurs, jusqu'à maintenant, il y a plein de tours qui travaillent avec ça. Ce n'est pas tout le monde qui est équipé du dernier cri de la technologie. Alors en fait, elle a des strips en papier. Donc normalement, quand un avion la contacte, Elle regarde les strips qu'il y a devant elle et normalement elle doit trouver un strip qui lui a été passé par son collègue. Son collègue travaille dans la fréquence qu'on appelle « delivery », la fréquence de livraison littéralement. C'est la fréquence que contactent les pilotes quand ils sont au stand, avant même de partir, avant même le push-back. Ils contactent cette fréquence et c'est cette fréquence qui leur donne leur autorisation initiale, ce qu'ils feront une fois qu'ils ont décollé, et puis ils leur donnent un code transpondeur et tout ça. Ce contrôleur de delivery, quand il parle au pilote, il leur donne un code transpondeur et tout, il va noter leurs intentions sur un bout de papier et il le transmet à cette femme qui fait la tour de contrôle. Donc, ce collègue oublie de faire ce travail, de sorte que quand elle est contactée par cet avion, elle ne sait pas vraiment qui il est ni ce qu'il fait. Alors elle va lui demander, c'est quoi votre code transpondeur ? Ou simplement, pourquoi elle lui demande en réalité lui il va lui donner en réalité si l'avion a un code transpondeur ça veut dire que c'est son collègue qui a oublié de lui envoyer le strip si le pilote dit ah non je n'ai pas de code transpondeur ça signifie que le pilote est parti du terminal sans autorisation d'accord c'est juste pour elle pour distinguer mais voyez ce que je veux dire elle va chercher à identifier cet avion en même temps il y a un autre avion qui a par inadvertance changé la fréquence Ils se sont trompés, les pilotes se sont trompés d'un chiffre et ils ont changé la fréquence. Donc ils ont disparu de la fréquence de la tour de contrôle. Donc, elles cherchent à les appeler à 3, 4 reprises, ils répondent pas. En même temps, ces pilotes, eux-mêmes sont à la radio, ils cherchent à parler à la tour de contrôle et la tour de contrôle ne répond pas. En fait, ils sont sur la mauvaise fréquence, mais ils vont mettre plusieurs minutes avant de le réaliser. Après, ils reviennent sur la fréquence, s'excusent, désolé madame, voilà, c'est notre faute, on est vraiment désolé, on a mis la mauvaise fréquence, tout ça, bon. Mais vous voyez, tout ça est en train de créer une charge et en train de créer de la distraction. Que se passe-t-il ? À un moment donné, elle ne va pas vraiment oublier l'avion qui attend sur la piste. Ce n'est pas vraiment qu'elle va l'oublier. Elle ne va pas oublier cet avion dans le sens où il va disparaître complètement de sa tête. Elle va le confondre avec un autre. Ça signifie qu'au lieu de penser qu'il est sur la piste, elle voit un turboprop qui est coincé derrière un autre avion, et elle va penser que c'est lui. Donc, moyennant ça, la piste est vide, parce qu'elle voit qu'il n'est pas entré, d'accord? Alors qu'en fait, cet avion-là, c'est cet avion pour lequel elle n'a pas reçu de strip en réalité. Vous voyez, c'est beaucoup de confusion naissée ce jour dans la tour de contrôle. Donc qu'est-ce qu'elle va faire ? À un moment donné, alors que notre 737 du SR est en approche ILS sur la piste 24R, pour lui simplifier la tâche et lui raccourcir le roulage après l'atterrissage, elle va lui demander, vu que la méthode est bonne, de faire une approche visuelle sur la 24 gauche. Ça signifie, elle dit à ses pilotes, qui sont encore loin, mais qui voient l'aéroport, qui voient les pistes, tout ça, elle leur dit, écoutez, juste laissez tomber l'approche aux instruments sur la piste 24 R et allez en visuel sur la gauche. Donc ce qu'ils vont faire, tout simplement, ils vont arrêter de suivre l'ILS, ils vont manuellement juste dériver un petit peu à gauche et s'aligner sur la piste 24h. Donc là ce qu'on a, on a vraiment une trajectoire de conflit très dangereuse. On a un avion qui est stationné sur la piste et on a un autre qui derrière est en train de s'en approcher. les deux avions sont sur la même fréquence. Mais comme beaucoup de monde parle, personne ne réalise ce qui est en train de se passer. Ça signifie que potentiellement, effectivement, les pilotes qui sont en train d'attendre sur la piste auraient pu entendre qu'elle demandait un 737 d'atterrir derrière eux. Mais ce n'est pas quelque chose qu'ils vont... Peut-être qu'ils étaient en train de faire une check-list, s'étaient occupés à autre chose. Ce n'est pas quelque chose qui va nécessairement les frapper. Maintenant, rajoutons peut-être un élément organisationnelle à cette histoire. Nous sommes en 1991. Il faut savoir une chose. Durant les années 70, le contrôle aérien aux Etats-Unis, qui est géré par l'AFA, a eu un moment de souci. Beaucoup, beaucoup de problèmes qui ont suscité des grèves, des mouvements sociaux, comme on dit, des fois des grèves de zèle et tout ça. Et à un moment donné, ça va culminer en 1981 par une grosse grève des contrôleurs. Ils vont faire grève, et à ce moment là, on a Ronald Reagan, qui va utiliser une méthode extrêmement brutale. Il va leur donner un ultimatum, il va leur dire, soit vous revenez au travail demain matin, si vous n'arrivez pas au travail, on va faire deux choses. On va vous virer, d'accord ? Et vous serez banni à vie de travailler dans le contrôle aérien. Les contrôleurs décident donc de prendre le défi et ne vont pas au travail le lendemain. Qu'est-ce qui se passe ? La Maison-Blanche donne l'ordre à l'AFA de virer tous les contrôleurs grévistes. Ils sont au nombre de 13 000. L'AFA a dû virer pratiquement la majorité ou la quasi-totalité de ces contrôleurs. Tous les contrôleurs ont été virés et puis ils ont été bannis à vie. De sorte que durant cette décennie-là, la décennie qui va de 1981 jusqu'au milieu des années 90, l'AFA avait beaucoup de mal avec les contrôleurs. Ça signifie que quand ils ont viré tout le monde, ils ont dû ramener l'armée. Ils ont dû ramener des retraités, ils ont dû ramener même des volontaires, même des gens qui n'étaient pas nécessairement formés au contrôle aérien et rapidement les former en quelques heures et les mettre sur des fréquences. C'était la catastrophe au niveau contrôle aérien. Il y a eu aussi autre chose. Il y a eu un abaissement, voire même un affaissement ou un collapse même. du niveau de recrutement. Parce que l'AFA se retrouve dans les années 80 avec une crise telle que n'importe qui, tout ce qui voulait devenir contrôleur, était recruté. C'était pratiquement comme une lettre à la poste. On envoie une lettre et dans une tour de contrôle. C'était aussi simple que cela. D'accord ? Dans ce cas, on va arriver avec cette contrôleur qui était ce soir-là, qui avait en réalité pas mal de difficultés, qui aurait eu besoin en réalité de plus d'entraînement, plus d'encadrement et tout ça, mais L'époque n'était pas ça. L'époque était juste à avoir des gens sur les fréquences. Son histoire est la suivante. Cette femme avait rejoint l'US Air Force. À la base, elle avait rejoint l'US Air Force comme personnel paramédical. Elle faisait dans le dentaire. Elle était assistante dentaire. Par la suite, elle développe un intérêt pour l'aviation. Il faut dire que ses parents possédaient un avion. Son père était féru d'aviation. Donc forcément, elle avait envie de faire quelque chose là-dedans. Dans ce cadre, à l'intérieur de l'US Air Force, elle va se faire former et se retrouver dans une tour de contrôle. Génial. En 1977, grosso modo, 1977, elle est dans une tour de contrôle depuis assez peu de temps, et soudainement, un drame va frapper dans la famille. Son père et sa mère sont en Californie, dans une petite ville, pour assister à une cérémonie de remise de diplôme de sa soeur. Sa sœur venait de finir ses études universitaires et il y avait une cérémonie. Donc ils prennent leur avion à monomoteur et ils vont assister à la cérémonie. Quand celle-ci se termine, ils montent dans l'avion, donc le couple, le père et la mère, montent dans l'avion et veulent repartir chez eux. Le problème, c'est que la météo de cette soirée-là s'était dégradée. Ça veut dire qu'il n'y avait pas de visibilité. On parle d'un plafond qui était vers 600 pieds, avec des nuages qui se formaient de plus en plus. Le papa, qui était le pilote, a décidé de partir quand même. Il a dit à des gens, écoutez, ce que je vais faire, je vais décoller. Et puis, comme il y a une autoroute, je vais survoler l'autoroute à basse altitude. En grosso modo, je vais utiliser l'avion comme une voiture glorifiée. Au lieu d'être dans une voiture sur l'autoroute, je serai 100 mètres au-dessus de l'autoroute en train de suivre celle-ci. Elle est éclairée, tout ça. Je risque pas de me perdre. L'appareil décolle dans la nuit, dans le brouillard. Et puis, on n'en entendra plus parler pendant un long moment. Ça veut dire que pendant... Allez, il a décollé en 1977. Il faudra attendre la fin des années 90 pour qu'on le retrouve. Vous voyez ce que je veux dire. Ça signifie pendant 20 ans, les parents de cette femme avaient disparu, étaient considérés comme... Bon, ils se sont écrasés. Tout le monde le savait. L'avion a décollé au moment où il n'y a plus de carburant dans les moteurs. C'est comme ça qu'on décide pour les avions. S'il décolle, il a trois heures de carburant. Bon, tu peux prendre un chrono au bout de trois heures. Tu sais que c'est écrasé. Tu sais que les parents volent, ça, c'est sûr. Maintenant, il fallait le trouver. La Californie, c'est grand. La région Boisé, tout ça. Ils ont tout fait des recherches. et ils n'ont jamais localisé l'avion. Pour cette femme, ça va devenir un traumatisme. De sorte que deux ans plus tard, 79, elle commençait à ne plus pouvoir travailler avec les avions. Elle ne vivait que par cette disparition, que par cette inquiétude qu'elle avait sur ses parents, qu'elle cherchait sans arrêt quand elle avait du temps libre. Et donc, elle décide de quitter l'US Air Force et de quitter l'aviation vraiment. Elle part, elle quitte l'US Air Force et pendant deux ans, ce n'est pas trop ce qu'elle devit. Arrive 1981, Reagan vire des milliers de contrôleurs aériens. Elle, cette fois-ci, elle a besoin de travail. Elle envoie une lettre, elle dit, voilà, j'étais contrôleuse pendant quelques temps à l'US Air Force. J'aimerais rempiler, voilà, cette fois-ci, dans le civil, chez l'AFA. Et donc, on lui répond, elle vient. Il décide quand même de la faire passer chez un psy, juste pour être sûr que tout va bien. signature de psy, elle est recrutée. Elle fait des petits aéroports, de plus en plus grands. Et c'est comme ça qu'elle se retrouve à un moment donné à Las Vegas, qui est un des aéroports, je disais, les plus fréquentés au monde. Donc, elle a eu une croissance exponentielle de responsabilité qui pèse sur son dos. Et elle a d'ailleurs été très contente d'aller en Californie parce qu'elle voulait continuer à rechercher ses parents. Ses parents, on a retrouvé l'avion, je disais, en fin 90. C'était une entreprise qui était là pour couper du bois, couper des arbres, qui était en train de faire des repérages pour l'année prochaine, pour la saison prochaine. Et là, ils trouvent effectivement dans les arbres, ils trouvent un avion. L'avion était là, relativement intact, retourné. Et puis, ils ont appelé le shérif, ils sont montés voir. Bon, il y avait un sac de femmes, il y avait de l'argent, il y avait tout, des papiers et tout, mais il n'y avait pas les corps. Ils n'ont pas retrouvé tout de suite. Les corps, il a fallu attendre. On se demande comment les États-Unis cherchent. On comprend que Ben Laden, ils ont mis autant de temps à le trouver parce que là, un avion monomoteur, il décolle de Californie avec une heure et demie de carburant. Ils ont mis 20 ans à le localiser quand même. Après, les corps, Alors qu'on peut supputer qu'ils sont autour de l'avion, eh bien oui, ils étaient autour de l'avion, ils étaient une centaine de mètres autour, ou même moins. ils ont mis encore 6 ans pour les retrouver. Il a fallu 6 ans plus tard pour qu'on retourne en 2005, pour qu'on retrouve des squelettes et que finalement, voilà, cette pauvre femme finisse par retrouver ses parents. Mais au départ, ils ont mis 20 ans pour lui dire écoutez, on a les événements personnels, mais on n'a pas le... On a l'avion aussi, mais on n'a pas ni la maman, ni le papa. Il a fallu attendre 2005. Vous voyez le traumatisme qu'elle vivait. OK, elle est dans sa tour de contrôle. Il y a eu Elle a eu une inspection surprise où quelqu'un était venu travailler derrière elle, un superviseur, et il a vu qu'elle faisait beaucoup d'erreurs. Elle était distraite, elle se trompait de callsign, elle oubliait des avions, tout ça. Elle avait de la peine, elle se donnait de la peine et elle en avait. Donc normalement, d'après les directives de l'AFA, il aurait dû, ce superviseur, la référer pour une formation supplémentaire, complémentaire, pour corriger un petit peu ses défauts qu'elle avait. Ça n'a pas été fait. Six semaines plus tard, nous sommes dans l'histoire que je suis en train de vous raconter ce soir. Donc, je disais, notre 737, il est piloté par le copilote qui, à droite, il est assisté par le commandant qui est assis à gauche. Le cockpit en manuel, tout se passe bien. Vous savez, quand les pilotes font leur approche, sont en train de regarder le plus souvent dans leur cockpit à l'intérieur, faire leur scan d'instruments. Après plus, ils s'approchent du sol et de la piste. Ils commencent à partager leur attention entre l'intérieur et l'extérieur. Et vers la fin, l'attention devient de plus en plus vers dehors. Donc ils sont en train de chercher un certain nombre de repères et surveiller des instruments. Il va poser, d'accord, il pose son avion. Et puis, il pose la roulette nez, donc il pose l'avant de l'avion aussi, sort les inverseurs de poussée, baisse son regard pour vérifier sur son panneau au milieu que les lumières correspondant aux inverseurs de poussée sont allumées, ça signifie que les inverseurs sont actifs, et il remonte les yeux. Au moment où il remonte les yeux, qu'est-ce qu'il voit ? Il voit ce Metroliner, cet avion à hélice qui remplit complètement son hublot. Il touche les freins, il a juste le temps de les toucher, c'est l'impact. Mais deux avions, cette fois-ci, ne font qu'un. C'est une grosse boule de feu qui va dériver de la piste 24 gauche, qui va dériver vers la gauche. Elle va partir, partir, traverser une sorte de terrain qui sépare les pistes des taxiways. C'est relativement court cette glissade, et elle va se terminer contre un ancien bâtiment des pompiers. C'est malheureux, mais voilà, c'est comme ça, il y a eu ce choc. Sans ce choc, peut-être qu'on aurait eu un bilan différent, mais bon voilà, la réalité c'est que ça a tapé brutalement contre ce bâtiment. Le copilote ouvre le hublot. Il voit le commandant de bord qui n'a pas l'air bien, parce que comme le choc a été sur la gauche, il semblerait que le commandant de bord ait morflé, qu'on l'avait entapé contre ce mur. Voilà, donc il ouvre son hublot. et ils sautent. Dans la minute, les pompiers sont là. Ils ont déjà le contrôleur aérien, quand il a vu la boule de feu, il a tapé sur le crash horn, il a pris le téléphone, il a appelé les pompiers, leur disant un avion 737 qui a atterri a fait une sortie de piste et donc ils sont partis, ils ont commencé à éteindre. Les gens du 737 ont commencé à évacuer, mais c'était très dur l'évacuation. Pourquoi ? Les portes de gauche étaient sous le feu, donc il n'était pas possible ou très difficile d'en sortir. Les portes de droite, il y a eu des problèmes. Vers l'avant, le brouillard, la fumée, fumée très dense, noire, était en train d'arriver, bouillant, en gros bouillant. Donc, elle ne permettait pas d'aller vers l'avant. au niveau des issues de secours qu'il y a sur l'aile droite. Il y a eu une personne, une femme qui était assise près de l'issue de secours qui a gelé. Ça, ça arrive souvent. Il y a des gens qui gèlent à plusieurs, à de nombreuses reprises. Vous pouvez regarder la vidéo sur le crash de Ténérife. Il y a eu ce cas aussi où de nombreuses personnes ont gelé. Ça signifie littéralement, c'est un réflexe très primitif. On est en train de parler au niveau du cerveau reptilien ou même du cerveau d'insectes. On est proche de l'araignée, même si l'araignée n'est pas un insecte, mais on se comprend. Ce qui se passe, c'est que les gens, des fois soumis à un choc émotionnel très fort, vont geler. Donc la personne a gelé littéralement. Elle ne voulait plus bouger, parler, interagir. Elle a regardé droit devant elle, elle était prostrée, elle ne bougeait plus. Elle est vivante, elle n'a aucun problème, mais mentalement, son cerveau est en train de rebooter. Ce qu'ils ont dû faire les gens, dans la grosse bagarre et la cohue, ils ont dû ouvrir la porte de secours, l'issue de secours, et puis jeter cette femme un coup de pied. Il a fallu littéralement la jeter, la rouler sur l'aile et qu'elle tombe dehors parce qu'elle est bloquée. Ils ont commencé à sortir par là. Mais malheureusement, le fait est que ça a ralenti quand même la sortie des gens. Et beaucoup de gens, malheureusement, du 737 n'arriveront pas à sortir, vu la vitesse à laquelle les choses se sont accélérées. Maintenant, pendant qu'ils sont en train d'éteindre, les pompiers vont constater quelque chose. On leur a parlé d'un 737, d'accord ? Ils sont en train d'éteindre, et là, sous l'aile gauche, ils voient soudainement une hélice. Il y a un réacteur, il y a une image qui permet de voir ça. Il y a une hélice. Et puis, on a un réacteur à côté. Il y a aussi un train d'atterrissage. On voit le grand train d'atterrissage du Boeing. Et à côté, il y a deux autres petits trous. D'accord ? Donc elles sortent d'où ? Là, ils contactent la tour de contrôle. Ils disent écoutez les gars, c'est pas un avion là. On a l'impression qu'on a deux avions enchevêtrés. Notre contrôleuse qui a causé, on a envie de dire, ce désastre. Enfin, qui était l'élément le plus proximal du désastre. Elle était en bout de chaîne, même si, même selon la FA et tous les professionnels du métier, ce genre d'accidents, c'est des accidents collectifs qui arrivent à tout le monde. Ils sont multifactoriels. Mais elle, elle était, on va dire, le maillon proximal. Elle était en train de quitter sa place parce que, une fois qu'il y a eu la tragédie si jointe, on lui a dit, écoute, il serait de bon temps que tu quittes la fréquence pour un petit moment, quoi. Juste lève-toi, quelqu'un va te remplacer. Et puis, on va t'emmener chez toi et puis tu pourras te calmer. Après, tu parleras au NTSB, à la FA et tout ça. Donc, elle est en train de partir quand soudainement, il y a cette histoire d'hélice qui arrive. Et puis, elle se rappelle, c'est là seulement qu'elle se rappelle que oui, mais il y a un métro liner. Il y a un métroliner, mais je l'ai autorisé à... Et c'est là que ça fait tilt dans sa tête. Les pompiers reçoivent l'instruction de revenir vers la piste. Ils reviennent et commencent à remonter le champ de débris jusqu'à la piste. Et là, ils trouvent justement le métroliner. Il y avait 12 personnes dedans, elles sont toutes mortes. Le Metroliner, tout le monde est mort sur le coup. L'impact, il n'y a pas eu vraiment de survivants à partir de là. Sur le Boeing, on a eu quand même deux douzaines de morts, des gens qui n'ont pas pu fuir. Tout le monde, sauf le commandant de bord qui est décédé sur le coup. Le commandant de bord est décédé de trauma. Les autres étaient tous en vie et tous capables de sortir. Mais l'incendie et les fumées, c'est souvent le cas. Et ce qui est extraordinaire dans cette histoire, c'est que l'essence qu'il y avait dans les réservoirs, le jet A1, le carburant qu'il y avait dans les réservoirs du Boeing a été retrouvé dedans. Il était dedans et n'a pas brûlé, lui. En fait, ce qui a brûlé, c'est la chose suivante. Comme le Metroliner avait le plein et quand le 737 a tapé dessus, il a pris feu et il a accompagné en grande partie le 737 jusqu'à l'impact final. Et quand il a brûlé dessous, en envoyant de la fumée. Plus ce qui s'est passé, c'est que le système d'oxygène, les grosses bouteilles, le système d'oxygène pur pour les pilotes, qu'ils pourraient utiliser en cas de dépressurisation ou fumée ou autre, s'était rompu et a continué à alimenter l'incendie, d'où la fumée très forte vers l'avant. Vous voyez le truc ? Donc, on a un gros drame. Maintenant, par la suite, Je ne comprends pas comment le pilote n'a pas pu voir le Metroliner. Et le 1TSB, ce qu'il a fait, ils ont attendu quelques jours pour avoir une journée à peu près avec la même météo que ce soir-là. Ils ont pris un avion de même facture, un Metroliner, ils l'ont placé exactement à cette entrée 47, ils l'ont laissé là sur la piste. Ils ont pris un hélico, ils ont commencé à se mettre sur l'axe d'approche et faire des allers-retours pour essayer de voir ce qu'il se passe. Et regardez ce qu'ils ont constaté. Ils ont constaté ceci, je vais vous montrer. Sur la piste, il y a ce qu'on appelle l'éclairage de Centerline, l'éclairage du milieu de la piste, d'accord ? Il y a beaucoup d'éclairages, c'est très codifié, c'est pas placé par hasard. Il y a un éclairage et en fait, le milieu de la piste, le Centerline, l'axe de piste si vous voulez, il est éclairé par des lumières blanches. Pas de lumière blanche. Vers la fin de la piste, elle commence à alterner avec des lumières rouges. Puis après, elles deviennent franchement rouges. Ça veut dire que la piste va se terminer. C'est-à-dire que ce que tu es en train de faire, il va falloir prendre une décision. Si tu es en train de freiner, freine sérieusement. Si tu veux décoller, décolle. Parce que sinon, tu vas finir dans le décant. Donc, dans la zone d'atterrissage, ces lumières sont blanches. Donc, voici ce qui se passe. Voici ce qu'ils ont constaté. Ils ont constaté ceci. Alors, j'ai dessiné avec un feutre bleu parce qu'avec un feutre blanc, vous ne verrez rien. Donc, regardez, j'ai ma piste. D'accord. Et on est en train de parler ici. Dans cette zone, on a des feux. On a des feux, on a des feux. D'accord. Grosso modo. D'accord, on se comprend. Donc, que se passe-t-il? On a un métro liner qui va venir là. Il va se garer ici. Désolé, bon, pas très jolie idée ça, mais bon, on se comprend. J'ai un avion qui se gare ici. D'accord ? Ça, c'est mon Metroliner. Le dessin est très moche, mais on se comprend. Donc, il va faire quoi ? Il va cacher une lumière. Il va cacher une lumière, vous êtes d'accord ? Mais en même temps, il va la remplacer par une autre. Parce que lui, il a une lumière à l'arrière. Parce que si vous prenez les avions, ils ont des feux de navigation. Alors, ils ont à gauche, ils ont le rouge. À droite, ils ont le vert. Là, c'est sur 110 degrés, d'accord ? 110°, ça fait 220°, il reste combien ? Il reste 240°. Donc il reste 140°. Les 140° à l'arrière sont couverts par une lumière blanche. Donc lumière blanche, lumière blanche, ça signifie que cette lumière va remplacer la lumière manquante de la piste. Vous voyez le truc ? C'est très vicieux ça. De sorte que, si on regarde bien, quand on a un TSB regardé depuis le rélico, Vous voyez qu'on ne le voit pas vraiment le Metroliner. Et si on regarde bien, il y a peut-être une des lumières de piste qui est légèrement décalée. En fait, ce n'est pas une lumière de piste, c'est la lumière de queue de l'avion. Mais bon voilà, il faut vraiment... Revenons à ce que je vous racontais au début, cette histoire de petits pots. C'est une expérience sur ce qu'on appelle l'attention sélective. Vous savez, on peut augmenter son quotient intellectuel de manière significative, 10, 15, 20%, rien qu'en sélectionnant les données par lesquelles on travaille. Il n'y a rien de pire qu'un cerveau qui reçoit trop de données, ce n'est pas possible. D'ailleurs, les professionnels, sur quel que soit le domaine, deviennent plus forts à sélectionner l'information la plus importante par rapport à l'information secondaire ou qui n'a pas d'importance. qui permet au cerveau de travailler avec une information filtrée. C'est rien de pire qu'un cerveau qui reçoit une masse d'informations et qui va se noyer. C'est comme boire depuis un tuyau d'arrosage. Donc, si vous regardez cette expérience, on vous demande de regarder et de trouver, de suivre le chocolat. Donc, vous avez, à partir de ce moment-là, vous rentrez dans une logique d'attention sélective. Vous cherchez le chocolat. À un moment donné, il y a un petit canard qui apparaît dans la vidéo. Certains l'ont vu, d'autres peut-être pas. En premier visionnage, ils n'ont peut-être pas vu le canard. Il y a aussi autre chose qui arrive. Il y a deux personnes, mais à un moment donné, il y a cinq mains sur la vidéo. Ça signifie qu'il y a une cinquième main sur la vidéo qui vient intervenir. Certains ou beaucoup n'ont pas vu cette main. Continuez plus loin. Beaucoup n'ont pas vu qu'à la fin, les peaux ont changé de couleur. qu'on commence par des pots d'une certaine couleur, mais que ces gens qui sont en train de les déplacer, ils sont en train aussi de les changer avec d'autres. Chaque fois qu'il les retire du champ de la caméra, il les remplace avec d'autres. Et à terme, les pots ont changé de couleur. D'accord ? Mais ça, on ne le voit pas nécessairement. Pourquoi ? Parce qu'on est dans une logique d'attention sélective. Les pilotes travaillent exactement pareil. Les pilotes, ils ont une attention sélective, ça signifie qu'ils sont là, ils sont en train de surveiller sa vitesse, ils sont en train de surveiller son directeur de vol, ils sont en train de surveiller son plan de descente, ils sont en train de surveiller son glide, le lock, ce qui est à gauche, ce qui est à droite, et en plus c'est des choses qui bougent sans arrêt, la vitesse va dans la mauvaise direction, elle ralentit, il faut peut-être rajouter un coup de gaz, elle augmente, peut-être réduire un peu, le glide est en train de passer légèrement dessous, légèrement dessus, Attention un petit coup à gauche, attention devant, vas-y corrige le, ah il devient plus fort. Donc il y a ce genre de choses qui se passent très très très rapidement dans la tête du pilote. Il ne va pas, il ne va pas voir autre chose, il ne va pas se dire, tu sais quoi, là-bas, tu regardes cette piste, tu as vu la lumière, regarde, elle s'aligne, tac, tac, tac, et là celle-ci, on regarde la lumière numéro 7 là-bas, j'ai l'impression qu'elle est un petit peu décalée, qu'elle ne suit pas. Ça ne va pas arriver ça. un non-pilote en observateur dans le cockpit aura plus de chances de voir ça qu'un pilote. D'ailleurs, je ne dis pas ça juste de ma tête, la NASA a fait une expérience en simulateur où ils ont mis des pilotes très expérimentés, ils les ont mis avec des néophytes et ils ont introduit des choses dans l'image. Par exemple, à un moment donné, ils ont mis en surimposition sur impression, ils ont mis un avion qui venait vers eux ou autre. Ils ont constaté que de nombreux cas, il y a des choses qui ont été vues par le néophyte, mais ratées par les pilotes. Pourquoi ? Parce que le pilote, dans son entraînement et son expérience, il développe dans son cerveau la capacité à garder son attention de manière très pointue, très sélective sur les choses les plus importantes, les plus essentielles. Alors que le néophyte est dépassé. Pourquoi? Je dis ça pour l'aviation. Ça marche pour tout. En réalité, ça marche pour tout. Le néophyte, c'est quoi son problème? Le néophyte, il est dépassé. Il y a trop de choses et plus il devient professionnel, plus il va savoir quelle est l'information essentielle et importante. Donc c'est ce que cette histoire nous raconte. Cette femme, cette contrôleuse, elle a été planquée pendant longtemps, c'est-à-dire qu'elle est partie chez elle. Après, bien sûr, le lendemain, tous les journaux ont parlé de ce désastre à Los Angeles. Et puis les journalistes la pourchassaient, elle se planquait d'un hôtel à hôtel à hôtel. Et puis dès que son endroit était repéré, ses collègues lui louaient une chambre ailleurs. Ils n'arrêtaient pas de les filtrer dans des coffres de voiture d'un endroit à l'autre pour la cacher à la vindicte un petit peu journalistique. Par la suite, elle a témoigné, elle a accepté toute la responsabilité. Elle n'a pas été poursuivie sur le plan juridique. Vous savez, dans l'aviation, l'esprit est à l'extrême de l'OACI. Du moment que quelqu'un ne cause pas un désastre exprès, volontairement, eh bien... On ne va pas le poursuivre en justice, d'accord ? C'est pour ça que cette histoire de thune interne, je vous en ai parlé, qui s'est écrasée en Méditerranée, c'était vraiment odieux et ignoble d'aller poursuivre les pilotes en justice, parce que ce n'est pas fait pour ça, l'aviation. Et l'aviation ne peut atteindre sa sécurité, la quintessence de sa sécurité, que parce que on décide de ne pas judiciariser les choses, ce qui permet aux personnes de répondre librement aux questions et d'aider à faire avancer les choses. Le gars peut dire ou la nana, j'ai fait l'erreur, je me suis gouré et voilà le cheminement par lequel je suis passé pour arriver là. Et ça, ça vaut beaucoup mieux que d'aller le condamner à de la prison ou à de l'amende ou autre ou lui mettre un bracelet électronique parce que le condamné ne va pas améliorer la sécurité ou pire. C'est le contraire qui va arriver. Quand on le condamne, que va-t-il se passer ? Plus tard, quand il y aura un accident, les gens vont tous se braquer, ils vont tous avoir peur, personne ne voudra témoigner, tout le monde dira « c'est pas moi, c'est l'autre ». Et la sécurité n'avancera pas, d'accord ? Juste pour vous dire un petit peu. Donc ça, c'était le désastre de Los Angeles en 1991. Oui, ils avaient un radar au sol, mais il ne marchait pas. Oui, depuis sa position, elle ne pouvait pas vraiment voir la position 47 sur la piste parce que, tout simplement, et ils avaient construit un terminal et puis ils avaient fait des modifications puis installé une sorte de poteau avec des lumières qui éclairaient le tarmac et puis ces lumières-là lui arrivaient directement sur le visage et ne permettaient pas de voir cet endroit-là. Donc vous voyez, il y a énormément énormément de choses qui se sont accumulées. C'est pour ça que je vous disais tout à l'heure, ça n'appartient pas à une personne ce genre de choses. C'est un accident collectif. Ça arrive à des organisations, pas à des individus. D'accord ? Même si les individus chacun ont un parcours là-dedans. Et c'est comme ça que On a eu l'accident du PDG de Total, en Russie. C'est comme ça qu'on a eu ce désastre de l'inatté, où un avion dans le brouillard était paumé. C'est comme ça qu'on a eu le Ténérif. C'est comme ça qu'on a eu en début de ce mois. On a eu cette histoire au Japon, à Haneda, avec un Airbus A350 qui atterrit sur un avion des gardes des côtes. Il suffit que l'un soit perdu, il suffit que l'un ne comprenne pas, il suffit que l'un soit distrait, et voilà, et puis ça arrive tout le temps. Malheureusement, c'est un des gros chantiers de la sécurité aérienne. Merci d'avoir suivi cette vidéo jusqu'ici, je réalise qu'elle a été un peu plus longue que d'habitude. J'en suis vraiment désolé, j'ai essayé d'être le plus concis possible. Merci à ceux qui soutiennent ce canal sur Patreon aussi, parce que, vous savez, ce genre de canal, je ne peux pas vous dire... Je ne peux pas obtenir un sponsor, vous savez, je ne peux pas arriver au début de la vidéo et vous dire, cette vidéo, ce crash a été sponsorisé par la compagnie, voilà, Air machin, si vous prenez telle compagnie, vous n'allez pas finir dans une vidéo du canal Aldo Aviation. C'est vrai que c'est un peu délicat, il y aura peu de compagnie partante pour ce genre d'esponsager. Merci encore une fois et puis on se voit dans une prochaine vidéo.