Western Pacific 314 : Design Fatal !

Mes amis, bien le bonjour. Tout le monde a oublié le vol Western Pacific 314 et pourtant c'est un vol qui a conditionné, qui continue jusqu'à maintenant à conditionner une procédure aérienne très spécifique. Je vous en parlerai en fin de vidéo. Nous sommes le 11 février 1978, je vous le disais, c'était il y a très longtemps. Et on a un vol de cette compagnie Western Pacific au nord du Canada. Il part de Calgary et il va vers Grambourg. Ce genre de vol faisait un petit peu omnibus en réalité, il faisait des sauts de puces d'un aéroport à l'autre et puis après t'as l'hôtesse qui circule dans l'allée qui a embarqué à Calgary et les gens payent leur vol. L'aviation était beaucoup plus simple qu'aujourd'hui en ces temps-là. En tout cas, Ce vol était censé atterrir à Cranbrook, un aéroport non contrôlé. Alors aéroport non contrôlé, ça veut dire qu'il n'y a pas de contrôleur aérien officiel, mais n'empêche qu'il y avait un radio, un opérateur radio, un nom à tout faire si tu veux. Il n'avait pas l'autorité ni la dignité d'un contrôleur aérien, mais il avait quand même une radio et il gérait un petit peu ce terrain-là. il reçoit un appel de... il reçoit un appel de son collègue si on a envie de dire de Calgary qui lui est le vrai contrôleur qui lui dit le 737 du voisin pacifique il va atterrir chez toi grosso modo vers 13h05 donc lui il va noter 13h05 il raccroche prend la radio il appelle Georges Georges c'est le gars qui pilote la déneigeuse il lui dit écoute va on est en février au Canada donc il lui dit va sur la piste, on a un 737 qui ne va pas tarder, donc il essaye de nettoyer le maximum Orquinary. En février, dans cette région du monde, il y a constamment une sorte de lutte contre la neige pour garder les pistes en service. Donc Georges part sur la piste. Le 737, ce jour-là, malheureusement, il va arriver un peu plus tôt que prévu. Ça signifie, au lieu des 13h05 annoncés, Il est plutôt, au niveau des pilotes, en train de réfléchir à 12h55. Voilà. Ils vont arriver 10 minutes plus tôt. Ils vont faire aussi une sorte de... j'ai pas envie de dire erreur, c'était pas une erreur techniquement parlant, une omission. ça signifie que normalement une fois qu'ils s'installent sur l'axe de piste et qu'ils interceptent l'ILS qui commence à descendre normalement ils parlent au radio au radio de Kranlbourg pour lui dire voilà on arrive il va pas les autoriser à atterrir ni rien du tout mais il va quand même leur donner la météo et tout ça sauf que ce jour là ils omettent de le contacter ils n'y pensent même pas ça leur sort complètement de la tête ils n'étaient pas obligés de le contacter, noté. Mais, on va dire, ils auraient dû. Alors, ils ne le contactent pas, ils se mettent sur le plan de descente. Donc lui, tranquille, dans sa truie, il regarde l'heure, bon, voilà, ça va, on a encore un peu de temps, et il ne voit pas que le 737 est déjà sur l'axe d'approche. l'autorisation d'atterrir a été obtenue auprès du contrôleur de Calgary. Le problème c'est que Calgary, il est à quelques centaines de kilomètres au nord, je veux dire, il ne voit pas la piste. Normalement, c'est lui qui autorise un avion à atterrir, il voit la piste, il est dans une tour, il a un baie vitrée, il la voit, il sait qu'elle est vide. Sauf que le gars à Calgary, il n'en sait rien du tout. Mais il donne quand même l'autorisation. Les pilotes s'approchent, sortent le train d'atterrissage, elle est volée, il y a 49 personnes à bord dans cet appareil. Ils posent sur la piste, ils ne voient pas la déneigeuse. Pourquoi ? Parce qu'elle est en train d'avancer et elle crache de la neige derrière, donc elle est camouflée derrière un rideau de neige, donc elle ne se détache pas du paysage. Ils posent la roulette de nez, le captain prend les manettes des gaz et va enclencher les inverseurs de poussée. Donc les inverseurs de poussée commencent à sortir. Sur le 737-200 qui est muni d'un moteur Pratt & Whitney, deux moteurs Pratt & Whitney, les JT8D, les inverseurs de poussée étaient assez impressionnants. En fait, c'est littéralement un parachute en métal. C'est deux grandes pelles qui s'ouvrent, ces grandes pelles qui s'ouvrent, le circuit hydraulique qui va les ouvrir, elles s'ouvrent, et qu'est-ce qu'elles font ? elles vont dévier le flux du réacteur vers l'avant et après quand ces petites manettes sont tirées complètement le réacteur va accélérer et son flux sera dévié vers l'avant et donc ça aide à freiner l'avion en particulier sur des pistes contaminées comme par la neige. Donc le capitaine engage le geste et soudainement c'est seulement là qu'il voit la déneigeuse. à 300 mètres de là mais sauf que ils vont très vite et 300 mètres c'est pas grand chose alors qu'est ce qu'ils vont faire il va prendre sur lui de remettre les gaz ça signifie qu'il va prendre les manettes et les pousser à fond il va pousser les manettes à fond pour redécoller dans un bulk landing c'est littéralement il pose et puis il remet à fond les gaz alors quand il remet les gaz voici ce qui va se passer Les spoilers, les grosses surfaces qui s'ouvrent au-dessus de l'aide, vont se refermer tout seul. Automatiquement, ils sont armés à l'atterrissage. Au moment où le train d'atterrissage principal touche, il s'ouvre. Si les manettes sont poussées, ils se referment. Donc ça, c'est la partie facile. Les volets, normalement, il faut les rentrer. Pas complètement, mais sur une remise des gaz sur 737, c'est volé à 15. Or là, ils étaient à 40 pour atterrir. Là il décide de redécoller, c'est juste dans le feu de l'action, il n'a pas le temps. Il pousse les manettes des gaz et décide de s'arracher, ou il va s'arracher avec les volets complètement sortis. Donc ça ne donne pas d'excellente performance. C'est pas qu'il ne monte pas l'avion avec les volets complètement sortis, il monte quand même. Mais la performance du premier et deuxième segments est catastrophique. Donc il va monter presque à plat, en tout cas. dans le feu de l'action, ils tirent sur le manche et ils vont passer trois mètres au-dessus de Georges. Donc, déjà là, on a évité ce volet du désastre. Malheureusement, il y en a d'autres qui guettaient ce vol-là. Alors, je vous raconte. L'histoire des pelles, ces pelles en métal qui ressemblent à, je vous disais, un parachute métallique, eh bien, au moment où ça a été conçu, Ça a fait couler de l'encre à la conception du 737, sa certification, tout du moins, date de 1967. Et donc, en ces temps-là, on a eu des scrupules, on a eu des inquiétudes au sujet de ces pelles-là. L'inquiétude, c'était, what if ? Elles s'ouvrent en vol. Eh oui ! Et si elles s'ouvraient en vol ? Effectivement ! Elles pourraient causer des veuves et des orpelins, n'est-ce pas ? Les inverseurs de poussée en vol, on n'aime pas ça. Il fallait que Boeing trouve le moyen de rassurer l'AFA, qui est l'organe de régulation aux Etats-Unis, que ceci ne va jamais arriver. Et voilà ce qu'ils ont fait. Ils ont fait ceci. Sur les avions de ligne, il y a des interrupteurs de contact, qui sont au niveau des trains d'atterrissage. Ces interrupteurs disent au système de l'avion si l'avion est posé sur le sol, c'est-à-dire s'il y a du poids qui est posé sur le train d'atterrissage, ou bien si l'avion est en vol. Ça définit, on est en vol, on est au sol. Donc, ils vont décider d'exploiter cet interrupteur-là, et comment cela ? Ils disent à la AFA, quand cet interrupteur n'est pas pressé, ça signifie quand l'avion est en vol, automatiquement, la pression hydraulique est désactivée sur les inverseurs de poussée. Bah voilà. Donc moyennant cela, il n'y a aucun moyen que ça sorte en vol. Ce n'est pas possible. Même si on veut le sortir exprès, ça ne sortira pas. Parce qu'il n'y a pas de pression hydraulique sur les vérins qui mobilisent ces pelles en métal. OK, parfait. Mais remarquez, mes amis, remarquez que cette sécurité, qui à l'époque a été pensée On a dit, elle est parfaite, ça ne s'ouvre pas en vol, ça ne s'ouvre pas en vol. Eh bien, il y avait quand même un manquement énorme. Et ça, ça vous montre la limite du langage humain aussi. Ça vous montre la limite. Je vous raconte et on va voir cette limite, comment elle va se manifester. Le capitaine remet les gaz à fond, il arrache, il entend les moteurs augmenter de puissance, il arrache l'avion parce qu'il ne veut pas aller à l'impact, passe au-dessus de la déneigeuse. Mais attention, Les pelles des Reverse étaient ouvertes au moment où il avait commencé le freinage. Quand il repousse les gaz, elles font quoi ? Elles commencent à se refermer. Il y a un système hydraulique qui commence à les refermer. Celle du moteur droit se referme, sauf qu'à l'instant où elle allait finir par se refermer, il fallait quelques centimètres, il fallait 5 cm. Au moment où elle allait finir sa course pour se refermer, les trains d'atterrissage ont quitté le sol. Il se passe quoi à ce moment-là ? Tel que le système est programmé, la pression hydraulique va cesser soudainement sur les inverseurs de poussée. Donc l'inverseur de poussée gauche, qui était légèrement plus lent que le droit, ne finira pas sa course. Et l'avion est déjà en vol. Donc il n'y a plus d'hydraulique pour qu'il se ferme. Donc il va rester partiellement ouvert. Et ce que je vous disais, le langage humain, ce qui a garanti Boeing en 1967, ce n'était pas que les reverses ne s'ouvrent pas en vol. Il a garanti qu'il n'y a pas de pression hydraulique sur les reverses en vol et que donc les reverses en vol vont rester dans n'importe quelle condition qui aurait été la leur au sol. Si au sol ils sont fermés, une fois qu'on passe en vol, ils resteront fermés. Et s'ils étaient ouverts au sol, une fois qu'on passe en vol, ils resteront ouverts également parce qu'il n'y a pas de pression hydraulique. Donc l'avion commence à peine à monter. et là il y a beaucoup de choses qui vont se passer très rapidement ça signifie les pilotes sentent que l'appareil est en train vraiment vraiment vraiment d'aller vers la gauche l'effet que ça leur fait ça fait l'équivalent d'une panne moteur en plus grave alors il y a une chose quand même que Boeing avait rajouté c'est que il y a un système qui détecte quand il y a une incohérence entre la position des pelles des reverse et le régime du moteur et la manette des gaz. Ce que le système a remarqué assez rapidement, c'est que la manette des gaz du réacteur numéro 1, le gauche, était avancée, mais que les pelles des reverse étaient ouvertes. Qu'est-ce qu'il a fait ? Il a mis le réacteur au ralenti, automatiquement. Il ne va pas l'éteindre, mais il va le mettre au ralenti. C'est une manière de ne pas aggraver la situation. C'est une manière de réduire l'étendue des dégâts parce que tu n'as pas envie, en plus d'avoir les pelles des rivières ouvertes, tu n'as pas envie d'avoir le réacteur qui y a à fond. Donc il ralentit ce réacteur là. Mais mettons sur le plan aérodynamique, si tu regardes la cinématique de ces pelles en métal, elles sont soumises à deux forces. Il y a une première force qui est celle du jet du réacteur, eh bien cette terre-là, il a tendance à les refermer, il a tendance à les écarter, il a tendance à les séparer. Comme ceci, donc si le flux d'air arrive comme ça, il a tendance à les séparer, donc il a tendance à les ramener à leur position neutre, à leur position de rangement. Oui, mais il n'y a pas que ça. Le fait qu'elles soient ouvertes comme ceci, il y a le vent relatif. Le vent relatif a tendance à les garder ouvertes. D'accord ? Le vent relatif tape sur les lèvres les plus éloignés du plan de fermeture et il a donc tendance à créer un moment qui va les garder ouvertes. Donc en fait on a une lutte de deux forces. Quand le réacteur ralentit, il se passe quoi ? sa force, la force du flux de l'air du réacteur est faible et à ce moment là c'est l'aérodynamique qui va gagner et les pelles vont rester complètement ouvertes et donc le ralenti vol du réacteur parce qu'un réacteur au ralenti vol qui est supérieur au ralenti sol il pousse quand même et bien celui-ci va être déviée vers l'avant. Donc on a un réacteur qui est pire que d'être en panne, au contraire il est en train de pousser dans la mauvaise direction, plus ses pelles ouvertes créent une résistance aérodynamique formidable, comme un petit parachute encore une fois. Donc les pilotes sentent que l'avion est en train de partir sur la gauche violemment. Le copilote fait quoi ? il va aller sur l'interrupteur, il y a un interrupteur sur la faunie littéralement qui est couvert par un cache et ce cache là il est scellé par une sorte de petit fil en métal on peut l'ouvrir, sur le 737 il y a certains boutons qui sont comme ça je pense qu'il y en a même un ou deux sur l'Airbus donc ce qu'il fait il va l'ouvrir donc il va casser le fil pour enclencher un switch de maintenance. Ce switch de maintenance fait quoi ? Ce switch-là active la pression hydraulique sur les inverseurs de poussée, peu importe que l'avion soit au sol ou soit en vol. Parce que remarquez, ils étaient très forts quand même en ces temps-là. Ils étaient capables en quelques secondes, malgré tout le stress, malgré les équilibres, de comprendre le problème et de comprendre la solution. Donc, ils se penchent, ils ouvrent le cachant métal qui va bloquer le switch. Mais le problème, c'est qu'au moment où il va appuyer dessus et bien il déséquilibrait parce que l'avion avait déjà commencé à prendre une sacrée gîte. Ce qui va se passer c'est que l'appareil va monter à peu près 400 pieds, 120-130 mètres, il va monter, partir sur la tranche, il va s'incliner complètement à 90 degrés et après revenir vers le sol. Il va taper brutalement sur le sol et exploser. l'appareil va prendre feu, quelques personnes sont éjectées. Il y a même une hôtesse de l'air, par exemple, qui est indemne. Elle est éjectée, elle se retrouve sur la neige, elle ne comprend pas ce qui s'est passé, et très rapidement, elle reprend ses esprits, elle commence à chercher à aider les personnes qui sont soit coincées dans l'épave principale, soit qui ont été éjectées, et assez rapidement, il y a à peu près 7-8 personnes qui sont là, tous les autres sont mortes. Le bilan total, fera qu'il y aura 43 morts. Il y a 6 personnes qui ont survécu à cet accident avec des degrés de blessures diverses, dont l'hôtesse de l'arc qui n'avait strictement rien. Les pilotes sont décédés. Et va commencer une enquête extrêmement compliquée pour comprendre ce qui s'est passé. Donc on a le côté organisationnel, on a deux volets si tu veux. Il y a le volet organisationnel, les pilotes qui ne parlent pas, la mauvaise information qui a été communiquée au radio, plein de petits détails comme ça, qui ont fait qu'au final, il y a cette situation. Mais après, on se demande pourquoi. Pourquoi il y a ce problème ? Et le problème justement, on a découvert cette faiblesse au niveau des reverse, qu'une fois qu'ils sortent, il n'y a pas de garantie qu'ils se referment. Et d'ailleurs, c'est pour ça qu'aujourd'hui, jusqu'à maintenant, dans les compagnies aériennes, jusqu'à maintenant, il est strictement interdit de faire une remise des gaz une fois que les inverseurs de poussée sont sortis. Ça signifie une fois que l'avion pose et que les pilotes entament la sortie des inverseurs de poussée, à partir de ce moment-là, il est interdit de redécoller. À ce moment-là, il faut freiner en tous les cas. Pourquoi ? Parce qu'on a réalisé qu'une fois que les inverseurs de poussée sortent, même si on n'utilise plus aujourd'hui ces pelles en métal, il y a d'autres systèmes un peu plus discrets, mais au fond, le problème reste le même ça signifie il n'y a pas de garantie absolue et totale et complète qu'une fois qu'un inverseur de poussée sorte il n'y a pas une garantie qu'il se refermera un jour c'est ça le problème et dans la réalisation de cette vidéo j'ai parlé à plusieurs pilotes et beaucoup de pilotes ont réalisé que dans leur carrière ils ont eu plusieurs cas où ils sont rentrés au terminal avec un inverseur de poussée ouvert parce que il freine et après quand il range les inverseurs il y en a un qui reste ouvert, il ne se referme pas Et donc ils vont au terminal, puis plus tard les mécaniciens interviennent dessus, etc. C'est pas la fin du monde. Mais dans ces cas-là, si par exemple ils avaient décidé de redécoller, ça aurait été pratiquement le crash garanti. Bon, crash garanti ou pas, il y a eu quelques... Durant le volet judiciaire de cette histoire, comme d'hab, qui a duré très longtemps, eh bien Boeing a dit que l'avion aurait quand même pu voler comme il était. parce qu'il faisait froid, il n'était pas très chargé, il y avait 49 personnes à bord, il aurait pu prendre le double facilement, donc il n'était pas très chargé, il n'y avait pas beaucoup de carburant dedans, il aurait pu voler avec le réacteur numéro 1 au ralenti et l'inverseur de poussée ouvert. Mais alors il s'est passé quoi ? Il s'est passé que les pilotes, il y a eu une panique, il y a eu une véritable panique parce qu'on imagine, ils posent, soudainement ils voient la déneigeuse, Ils mettent les gaz à fond, ils arrachent l'avion dans des conditions très sous-optimales, et beaucoup de choses ne vont pas se faire. Ils ne vont pas rentrer le train d'atterrissage, il n'y a jamais de tentative de le faire rentrer. prendre les volets, la manette des volets, la passer à 15 ou les laisser à 40. Donc déjà pour se donner rien que ces deux actions leur auraient donné beaucoup de puissance déjà additionnelle. Enfin pas plus de puissance en réalité mais ils auraient réduit la traînée de l'avion. Donc ils auraient amélioré la situation sur le plan aérodynamique. Ils auraient continué à contrôler l'avion avec les palonniers et les ailerons. Ils auraient pu s'en sortir. Sauf que ce qui a tué ces pilotes c'est que probablement la croyance qu'il ne pourrait pas s'en sortir. Parce qu'une fois qu'ils arrachent l'avion et qu'ils voient qu'il s'envole avec un inverseur de poussée, il y a aussi la croyance. S'ils savaient que ça a été fait en simulateur chez Boeing et testé et que l'avion était pilotable, ils l'auraient probablement piloté. Vous savez, c'est comme lorsque l'on donne des fois cet exemple. Pendant très longtemps, on pensait que l'humain ne pourrait jamais battre le record de faire une course de 100 mètres en moins de 10 secondes. Pendant très longtemps, c'était considéré comme impossible. Puis un jour, quelqu'un l'a battu. Et depuis, plein de monde ont battu ce record-là. C'est comme si, lorsque psychologiquement, on a compris qu'on pouvait le faire, il y a une barrière qui s'est enlevée. Mais l'inverse aussi. Si on part du principe que l'avion ne peut pas voler, on ne pourra pas le piloter, il ne volera pas, il s'écrasera. Et si on pense qu'il vole, il volera. Des fois, c'est ça. C'est juste la conviction. En tout cas, Encore une fois, on est dans des situations, comme vous pouvez le voir, où on a des règles de certification qui étaient basées sur des scénarios, qui étaient basées sur une imagination, mais la réalité a dépassé l'imagination. Ça veut dire que le fait de désactiver ces pompes hydrauliques, dans ce cas précis, c'est ça qui a causé l'accident. Et semble-t-il, depuis cet accident, il y a au Canada ce qu'ils appellent la manœuvre de Cranbrook. La manœuvre de Cranbrook, c'est qu'ils obligent les nouveaux avions certifiés, quand ils certifient un avion, ils exigent qu'ils puissent réaliser la manœuvre de Cranbrook. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire qu'ils puissent remettre les gaz et décoller avec les inverseurs ouverts et que ceux-ci vont se refermer, à moins qu'on prouve que l'ouverture d'un reverse ne va pas perturber le vol outre mesure, ce qui est très difficile à prouver. En tout cas, mes amis, merci d'avoir regardé cette vidéo jusqu'ici et on se voit dans une prochaine.