YETI 691 : On en sait plus

Mes amis, bien le bonjour. Il y a à peu près un mois, le 15 janvier 2023, un avion de la compagnie Eti Airlines, qui faisait le vol VNKT-VNPR au Népal, s'était écrasé lors de son approche. L'appareil, un ATR 72500, a été filmé par un membre du public. Une vidéo extrêmement courte, il y a trois secondes entre le moment où il rentre dans le champ de la caméra et le moment où il en sort. On le voyait à l'époque s'incliner, puis décrocher et partir l'aile gauche en premier. Il a fini dans un ravin, tuant 72 personnes qui étaient à son bas. Cette semaine, il y a un rapport qui est sorti. C'est un rapport d'état. C'est-à-dire que lors des enquêtes sur les crashes d'aviation, les enquêteurs sortent des rapports intermédiaires au fur et à mesure qu'ils ont assez d'informations à partager. Première chose, J'ai sauté tout à la fin du rapport pour essayer de voir s'il n'y a pas des recommandations, parce que très souvent, quand ils pensent à un stade de leur enquête que l'avion a été impliqué, que par exemple il y a une défectuosité récurrente ou qu'il y a une mauvaise conception de l'appareil et que ceci a participé à causer le crash, et bien généralement ils vont publier des recommandations en des termes non incertains. Dans le cas précis, il n'y a pas de recommandation dans ce sens, de sorte qu'il est permis de penser qu'à ce stade de l'enquête, les enquêteurs s'orientent vers quelque chose qui est lié au facteur humain. En termes de facteur humain, on a un cockpit avec deux personnes. À gauche, une femme qui est en train de devenir commandant de bord. Elle est en train de voler sous supervision. À sa droite, on a un homme qui est un pilote, qui est un commandant de bord lui aussi, qui est certifié comme commandant de bord et instructeur sur ATR. Et en fait, il est là en tant que pilote superviseur. Donc il va l'aider, il va lui servir de copilote, mais en même temps, c'est celui qui fait la supervision. Lors de l'approche sur Pokhara, ils ont reçu une autorisation pour aller sur la piste 12, pour atterrir sur la piste 12, et à partir de 700 pieds, ce qu'elle va faire, notre pilote, elle va prendre le manche en main, ou les commandes en main, et puis elle va désactiver le pilote automatique. Donc là, elle vole en manuel à partir de 700 pieds. L'instant d'après, L'instant d'après, elle va demander au pilote-superviseur de sortir les volets à 30°. À ce stade, la manette des volets était sur 15°. Les volets étaient à moitié sortis. Il fallait prendre la manette des volets et la tirer complètement en arrière pour la ramener sur le cran 30°. À ce moment-là, disent les enquêteurs, il y a une sorte de divergence entre ce qu'on entend dans le CVR et ce que le DFDR enregistre. Il y a deux boîtes noires. Le CVR, c'est les voix, les bruits dans le cockpit. Celui-ci enregistre la demande des volets 30 et la réponse du pilote-superviseur qui dit volet 30. Ça signifie qu'il a pris la manette et il a mis sur 30. D'après ce qu'il dit, le DFDR, l'autre boîte noire qui enregistre les paramètres du vol. Eh bien, celle-ci ne voit aucune sortie des volets. Les volets restent à 15. Ils ne vont pas bouger à ce stade. Donc, il dit l'avoir fait, mais en fait, il ne l'a pas fait. Il a fait autre chose. Au même moment, où il dit que les volets sont sortis à 30. Que se passe-t-il ? Il y a un enregistrement d'une baisse brutale du régime des hélices. Ça veut dire qu'il s'est gouré. Au lieu de sortir les volets, il a agi sur une autre manette. En fait, dans la console centrale, on a les manettes des gaz si on va plutôt de gauche à droite. On a une première grosse manette qui est le frein de parking. À la droite de celle-ci, on a les manettes des gaz. Celle-ci a une manette un peu plus large que l'autre, j'expliquerai un jour pourquoi. Et en fait, ces manettes-là, c'est ce qui permet de rajouter des gaz. Quand ces manettes sont poussées vers l'avant, il y a plus de carburant qui arrive dans le groupe turbopropulseur et la vitesse et la puissance et le couple de celui-ci vont augmenter. Il y a un autre jeu de manettes sur ce genre d'avion. Chaque moteur a deux manettes en réalité, une de régime et l'autre qui permet le calage de l'hélice, qui permet de gérer le pas de l'hélice. Typiquement, le plus souvent, elle passe sa vie sur la position auto, automatique. Et puis à droite encore, on a une manette unique qui est celle qui permet de sortir les volets. A cette phase du vol, on peut imaginer que les manettes permettant de gérer le pas des hélices sont sur auto. La manette unique qui gère les volets est sur la position 15. La construction de ce cockpit fait que, à ce stade, les deux manettes sont proches. Les deux manettes sont vraiment très proches. Le cran 15 et le cran auto sont super proches. Ça c'est le premier point à considérer qui va peut-être expliquer l'erreur. Deuxièmement, notre pilote-superviseur habituellement n'est pas assis à droite, habituellement il est assis à gauche. Or quand on voit les instructeurs qui aident les pilotes à passer justement d'un siège à l'autre, et bien ils reportent souvent que des fois ce n'est pas sans difficulté ce passage-là. C'est-à-dire qu'un exemple qui m'avait été donné par un instructeur sur Airbus A320, Il a constaté un jour qu'un de ses élèves pilotes, lors d'une remise des gaz depuis le siège de gauche, a réduit les gaz. Au lieu de remonter les gaz, il les a réduits. Pourquoi cette erreur ? Parce que tout simplement, Pendant des années, il était assis à droite, et une remise des gaz signifiait pour lui tirer, donc sa main droite, qu'est-ce qu'elle faisait, sa main droite, tirer sur le mini-branche. Donc le geste comme ceci en arrière. Une fois qu'il était passé sur le siège de gauche, eh bien il a gardé ce réflexe. Ça veut dire qu'au moment où il fallait faire une remise des gaz, dans la précipitation, il est parti sur un ancien réflexe, et il a ramené sa main en arrière, et ceci bien sûr, a réduit les gaz. On voit que des erreurs comme celle-ci peuvent arriver. On est à 700 pieds, je disais. Elle dit... Elle demande la sortie des volets. Il répond qu'il a sorti les volets. Et sur ce, en fait, il se gourre et il va prendre les manettes qui permettent de gérer le calage des hélices et il les ramène complètement en arrière. Les hélices, après, se retrouvent dans cette position. Je vais vous montrer un livre, le Turbopropulseur par Patrick Lepouri. C'est l'édition de l'Enec. Tous les pilotes qui, en France, en... passer leur diplôme de pilote de ligne, passer des nuits blanches sur ce livre probablement. Alors si vous regardez ici, regardez l'hélice, ça c'est un ATR, on a un petit bout d'ATR. Regardez l'hélice, comme elle est. Les pales en particulier. Les pales sont dans le lit du vent. On dit qu'elles sont en drapeau, que l'hélice est en drapeau, ça veut dire que les pales vont tourner complètement 90° et se mettre dans le lit du vent. A ce niveau-là, elles peuvent tourner, elles peuvent mouliner un tout petit peu, finir en par s'arrêter. Mais au moment où elles sont passées en drapeau, le couple va faire quoi ? Le couple va augmenter brutalement, c'est-à-dire qu'elles vont commencer à tourner, donc elles vont offrir une résistance. Donc le couple va augmenter et après il va diminuer. Après il va baisser complètement et tomber à zéro parce que l'hélice va s'arrêter. et donc l'hélice va mouliner quelques secondes et après elle s'arrête complètement et elle reste dans le lit du vent. Donc, que s'est-il passé ? On a notre pilote qui a... parce qu'il a l'habitude d'être assis à gauche, ben ce fois-ci il était assis à droite et en plus probablement il était plus concentré sur le pilotage de cette femme qu'autre chose. Et bien il a fait quoi ? Il a pris les manettes, il les a ramenées complètement en arrière, les deux moteurs se sont mis en hélice, ne fournissait plus aucune poussée. Ils ne se sont pas arrêtés, ils continuent à tourner parce que c'est des moteurs dits à turbines libres. Si vous prenez une hélice d'un ATR, et vous l'arrêtez à la main, je ne conseille pas, mais imaginons que vous soyez assez fort pour l'arrêter à la main. Imaginons que vous êtes en Hulk, et vous prenez l'hélice, vous vous dites, allez, démarrez, je vais vous montrer. Et bien, que va-t-il se passer ? Le moteur démarre et l'hélice ne tourne pas. Parce qu'en réalité, c'est un système dit à turbine libre, je vous montre à peu près ici, je dois la voir au début du livre, le schéma, je vous montre un petit peu comment ça marche. Si vous regardez ici, dans ce livre, vous voyez bien que l'anellis est là, d'accord ? Il y a parfois un réducteur ici, avec un système planétaire, qui permet de réduire la vitesse de rotation des turbines et la transmettre à une vitesse plus faible à l'hélice. Si vous regardez ici, vous voyez que cet arbre part du réducteur, va jusqu'à la fin ici, et après il y a une turbine, voire des fois plus de turbines comme ici. D'accord ? Mais en fait, ce générateur au milieu, c'est un générateur de gaz en fait, c'est des compresseurs et des turbines qui génèrent du gaz sous pression, qui vont le souffler, et ils vont le souffler sur la turbine ici en dehors. Donc cette turbine-là, cette turbine-là est entraînée par le souffle, et elle va entraîner l'hélice qui est dehors. Donc si vous bloquez l'hélice, vous allez bloquer cette turbine, vous allez bloquer cet axe noir, mais ceci n'empêchera pas cet attelage compresseur-turbine de tourner quand même. Donc, les moteurs ne s'arrêtent pas, ils ne sont pas éteints. Les moteurs continuent de tourner. D'ailleurs, juste pour vous dire, sur l'ATR, il y a même ce qu'on appelle un frein hélice sur le moteur droit, de sorte que ce qu'il est possible de faire au sol, il est possible de laisser un moteur tourner pour avoir de l'hydraulique, l'électricité, la climatisation, tout ça, ce que fait l'APU normalement. dans les avions qui en sont équipés, mais l'ATR n'a pas d'APU. Donc, qu'est-ce qu'il fait ? Il va utiliser une forme d'APU qui consiste à bloquer l'hélice avec un frein à hélice et puis démarrer le moteur. Donc, le moteur va tourner et fournir toutes les servitudes sans que l'hélice ne tourne. Pourquoi il y a un frein à hélice ? Pourquoi ne pas juste démarrer le moteur et l'utiliser ? Pourquoi freiner l'hélice ? Pourquoi se casser la tête à freiner l'hélice ? Tout simplement parce que si on ne le fait pas, l'hélice est un grand hachoir. Si on commence à embarquer les passagers, ramener les bagages avec une hélice énorme qui tourne, c'est un danger public. L'hélice peut être sur ces avions-là complètement arrêtée et le moteur tourne. C'était dans cette situation que se trouvait cet appareil. Alors là, cette femme va à deux reprises lui dire les moteurs ne donnent pas de puissance. Elles ne réalisent pas l'erreur qu'il a faite. Elles ne comprennent pas l'erreur. Tout simplement, elles savent que quelque chose ne va pas. Elles sentent que l'appareil s'enfonce. Pour bloquer cet enfoncement, elles tirent sur le manche. En tirant sur le manche, la vitesse va commencer à baisser. L'incidence de l'avion va commencer à augmenter. On a un appareil de plus en plus lent. de plus en plus cabré, et il manque d'énergie. Deux fois, elle lui dit, ça ne va pas, il y a un problème. Nous sommes à peu près 45 secondes après l'erreur, quand elle va lui dire, c'est en avion, elle va lui passer l'avion, elle va lui passer les commandes. Donc le commandant de bord, enfin, c'est le pilote superviseur, on va dire, celui qui est assis à droite. Le pilote superviseur va prendre le manche à son tour, va prendre les commandes, et il est soudainement propulsé dans cette boucle. Alors généralement, en général, passer les commandes d'une personne à l'autre dans une phase ultra critique du vol, comme celle-ci, où ils sont à la veille d'un décrochage, généralement, c'est quelque chose de très mauvais. Généralement, c'est quelque chose qui est de nature à précipiter le sort de l'appareil plus qu'autre chose. Parce que le pilote qui n'avait pas les commandes tout le long de ce vol-là, Il a besoin de temps pour comprendre ce que fait l'appareil. Il a besoin de temps pour revenir dans la boucle de pilotage. Et ce temps-là, souvent, il n'est pas disponible, comme dans ce cas. En tout cas, quelques secondes après qu'il ait eu les commandes en main, il y a le vibreur de manche qui va se déclencher. Ça fait vibrer le manche. Ça veut dire que l'appareil n'a pas décroché, mais il est sur le point de le faire. La réponse à ceci, en général, tout dépend des écoles si on veut, c'est que dans les entraînements en compagnie aérienne, ce n'est pas des décrochages qui sont simulés, mais des approches de décrochage. Ça veut dire qu'à ce stade, il est censé garder le manche et rajouter les gaz. Le problème, c'est que là, il n'y a plus de gaz. C'est-à-dire que les moteurs sont démarrés, ils font du bruit, mais ils ne donnent aucune poussée. A deux secondes de reprise, séparé de deux secondes, le vibreur de manche va s'activer. Ce qui va se passer sur ces derniers instants, c'est-à-dire toute l'histoire que je vous raconte, elle tient en une minute. Entre l'erreur et la mort, il y avait une minute. Ce qui va se passer, c'est qu'il y a les manettes de gaz qui sont poussées à fond, mais ceci ne servira à rien. Il y a la position des volets qui cette fois-ci, la main des volets est tirée vers l'arrière, ça signifie que les volets commencent à sortir, ça signifie que quelqu'un a réalisé que finalement les volets n'étaient pas sortis, commencent à sortir les volets. Comme l'avion est incliné, comme on l'a vu sur la vidéo finale, eh bien ceci va précipiter son sort, parce que l'inclinaison des avions en toutes choses égales décroche plus volontiers s'ils sont inclinés. Et donc, à ce moment-là, ils vont tomber comme une pierre, finir dans le ravin que j'ai décrit en début de vidéo. Donc voilà mes amis, on a une situation très particulière. On se demande où est le troisième pilote, parce que normalement dans les vols de supervision comme celui-ci, il y a normalement un troisième pilote qui est assis sur un siège observateur et qui regarde, parce que c'est un cockpit très particulier avec une dynamique différente de la dynamique classique commandant de bord copilote. Donc en général, ce qu'on fait, c'est qu'on adjoint un troisième pilote qui lui garde les yeux sur les deux et puis garde une vision globale. Et si une erreur est faite, eh bien, il est plus à même de la voir. C'est-à-dire que s'il y avait un troisième pilote, il aurait vu la manette sur les manettes revenir. Et là, regarde ce que tu fais, tu te trompes de manette. Donc dans ce cas là, ce pilote n'existait pas et puis une erreur a été commise et elle n'a pas été identifiée. C'est à dire que s'il y avait plus d'attention sur ce qui se passait, ils auraient pu voir qu'ils ont commis une erreur parce que ça se voit, parce qu'il y a des... Il y a plusieurs voyants qui vont s'allumer sur le cockpit, il y a les tours de l'hélice qui vont tomber, il y a le couple torque qui va tomber. Il y a énormément de signes visuels très nets qui montrent que quelque chose ne va pas avec les moteurs. Malheureusement, l'erreur pendant une bonne minute n'a pas été identifiée et ils sont morts sans jamais avoir identifié cette erreur. La femme pilote qui était en train de transitionner sur le siège de gauche a eu son mari qui est mort dans un accident d'avion. Il a été pilote aussi. Il est mort il y a à peu près une quinzaine d'années. Et ceci montre au-delà de... C'est pas qu'il y a une propension à l'accident aérien dans cette famille, mais tout simplement montre que l'aviation dans ce pays est extrêmement dangereuse. où on a quelle est la probabilité d'avoir deux personnes de la même famille, du même ménage, les deux qui meurent dans un incident d'avion. Ce n'est pas pour rien que l'aviation népalaise est interdite à peu près partout. Toutes les compagnies aériennes népalaises sont dans la liste noire de l'Union Européenne. Voilà mes amis, on attend donc le rapport final quand il sortira, le rapport définitif de cet accident. Mais visiblement, les enquêteurs vont s'employer à comprendre comment cette erreur a été faite et quelles étaient les options pour l'avoir, pour l'éviter. Merci en tout cas d'avoir suivi jusque là et on se voit dans une prochaine vidéo.